Transtorno Dissociativo de Identidade Parcial (6B65) – CID11

Transtorno Dissociativo de Identidade Parcial (TDIp) surge como entidade diagnóstica na CID11 – enquanto o Transtorno de Identidade Dissociativa “clássico” (popularmente conhecido como “Transtorno de Múltiplas Personalidades”) prevê mais de uma identidade de personalidade alternando-se no controle executivo do indivíduo, no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial existe uma identidade que seria a principal ou dominante.

Confira aqui os critérios diagnósticos e definição do Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) de acordo com o DSM5.

Descrição

O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial é caracterizado por uma perturbação da identidade na qual existem duas ou mais identidades de personalidade distintas (identidades dissociativas) associadas a descontinuidades marcantes no senso de self e agência.

Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experiência, percepção, concepção e relação com o self, o corpo e o ambiente.

Um estado de personalidade é dominante e normalmente funciona na vida cotidiana, mas é invadido por um ou mais estados de personalidade não dominantes (intrusões dissociativas).

Essas intrusões podem ser cognitivas, afetivas, perceptuais, motoras ou comportamentais.

Elas são vivenciadas como interferências no funcionamento do estado de personalidade dominante e geralmente são aversivas.

Os estados de personalidade não dominantes não assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo, mas pode haver episódios ocasionais, limitados e transitórios em que um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se envolver em comportamentos circunscritos, como resposta a estados emocionais extremos ou durante episódios de automutilação ou reencenação de memórias traumáticas.

Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental, comportamental ou neurodesenvolvimental e não são devidos aos efeitos diretos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência, e não são devidos a uma doença do sistema nervoso ou a um transtorno do sono-vigília.

Os sintomas resultam em prejuízo significativo em áreas importantes de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes.

Critérios Diagnósticos

Características Essenciais

Perturbação da identidade caracterizada pela experiência de duas ou mais identidades de personalidade distintas (identidades dissociativas), envolvendo descontinuidades no senso de self e agência. Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experiência, percepção, concepção e relação com o self, o corpo e o ambiente.

Um estado de personalidade é dominante e funciona na vida cotidiana (por exemplo, cuidado parental, trabalho), mas é invadido por um ou mais estados de personalidade não dominantes (intrusões dissociativas). Essas intrusões podem ser cognitivas (pensamentos intrusivos), afetivas (afetos intrusivos como medo, raiva ou vergonha), perceptuais (por exemplo, vozes intrusivas, percepções visuais fugazes, sensações como ser tocado), motoras (por exemplo, movimentos involuntários de um braço) ou comportamentais (por exemplo, uma ação que falta senso de agência ou propriedade). Essas experiências são vivenciadas como interferências no funcionamento do estado de personalidade dominante e geralmente são aversivas.

Os estados de personalidade não dominantes não assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo até o ponto de executarem aspectos específicos da vida cotidiana (por exemplo, cuidado parental, trabalho). No entanto, pode haver episódios ocasionais, limitados e transitórios em que um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se envolver em comportamentos circunscritos (por exemplo, em resposta a estados emocionais extremos ou durante episódios de automutilação ou reencenação de memórias traumáticas).

Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário).

Os sintomas não são devidos aos efeitos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência (por exemplo, desmaios ou comportamento caótico durante intoxicação por substâncias) e não são devidos a uma Doença do Sistema Nervoso (por exemplo, crises parciais complexas) ou a um transtorno do sono-vigília (por exemplo, sintomas ocorrem durante estados hipnagógicos ou hipnopômpicos).

Os sintomas resultam em prejuízo significativo em áreas importantes de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes. Se o funcionamento for mantido, é apenas por esforço adicional significativo.

Características Clínicas Adicionais

As intrusões dissociativas atribuídas a estados de personalidade não dominantes por indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial são vivenciadas internamente e podem não ser óbvias para os observadores. Alterações de identidade observáveis são tipicamente indicativas de Transtorno de Identidade Dissociativa.

Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial frequentemente não experienciam amnésia durante episódios de intrusões dissociativas. Se a amnésia ocorrer, geralmente é breve e restrita a estados emocionais extremos ou episódios de automutilação.

O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial está frequentemente associado a eventos traumáticos graves ou crônicos na vida, incluindo abuso físico, sexual ou emocional.

Fronteira com a Normalidade (Limiar)

A presença de estados de personalidade distintos ou intrusões dissociativas nem sempre indica a presença de um transtorno mental. Em certas circunstâncias (por exemplo, como vivenciado por “médiuns” ou outros praticantes espirituais culturalmente aceitos), a presença de múltiplos estados de personalidade não é vivenciada como aversiva e não está associada a prejuízo no funcionamento. Um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial não deve ser atribuído nesses casos.

Características do Curso

O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial está fortemente relacionado a experiências traumáticas, especialmente abuso físico, sexual e emocional, ou negligência na infância. O início das mudanças de identidade também pode ser desencadeado pela remoção de circunstâncias traumáticas em curso, morte ou doença grave do perpetrador do abuso, ou por outras experiências traumáticas não relacionadas mais tarde na vida.

O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial geralmente tem um curso clínico recorrente e flutuante. Embora os sintomas possam reduzir espontaneamente com a idade em adultos mais velhos, períodos de estresse aumentado podem causar recorrência dos sintomas. Fatores como retraumatização ou abuso cronicamente contínuo tendem a prever um prognóstico mais desfavorável.

O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial frequentemente coocorre com outros transtornos mentais. Nesses casos, as alternâncias de identidade podem influenciar a apresentação dos sintomas dos transtornos coocorrentes.

Apresentações do Desenvolvimento

Apegos desorganizados na infância podem colocar os indivíduos em risco de desenvolver Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial mais tarde na vida.

O início do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial pode ocorrer em qualquer estágio da vida, desde a infância até a idade adulta avançada.

O diagnóstico em crianças pré-adolescentes pode ser particularmente desafiador, já que o Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial em crianças pode se manifestar de várias maneiras, incluindo problemas de conduta, sintomas de humor e ansiedade, dificuldades de aprendizado ou o que parecem ser alucinações auditivas. Além disso, crianças pequenas frequentemente projetam suas identidades dissociadas em brinquedos ou outros objetos, de modo que as anormalidades em sua identidade podem se tornar detectáveis apenas à medida que as crianças crescem e seus comportamentos se tornam menos apropriados para o desenvolvimento. Com um tratamento adequado, casos infantis de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial tendem a ter um prognóstico melhor do que os casos adultos.

Mudanças precoces na identidade na adolescência, características do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, podem ser confundidas com dificuldades típicas do desenvolvimento em regulação emocional e comportamental.

Pacientes mais velhos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem apresentar o que parece ser paranoia na vida tardia, disfunção cognitiva, humor atípico, sintomas psicóticos ou sintomas obsessivo-compulsivos.

Características Relacionadas à Cultura

As características do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem ser influenciadas pela origem cultural do indivíduo. Por exemplo, os indivíduos podem apresentar sintomas dissociativos de movimento, comportamento ou cognição – como convulsões e paralisias não epiléticas, ou perda sensorial – em configurações socioculturais onde tais sintomas são comuns.

Em algumas sociedades, apresentações do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem ocorrer após exposições estressantes (por exemplo, desregulação afetiva parental recorrente), que podem ou não envolver abuso físico ou sexual. A tendência a respostas dissociativas ao estresse pode ser aumentada em culturas com concepções menos individualistas (‘limitadas’) do self ou em circunstâncias de privação socioeconômica.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero

As mulheres parecem ser mais propensas do que os homens a experimentar intrusões na identidade.

Limites com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial)

Fronteira com Transtorno de Transe e Transtorno de Transe de Possessão: Algumas intrusões dissociativas no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem se assemelhar a estados de transe, mas o Transtorno de Transe não é caracterizado pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. No Transtorno de Transe de Possessão, a identidade pessoal normal do indivíduo é substituída por uma identidade externa de “possessão”, atribuída à influência de um espírito, poder, divindade ou outra entidade espiritual. Comportamentos ou movimentos são vivenciados como sendo controlados pelo agente possessivo. Indivíduos que experimentam intrusões dissociativas atribuídas tanto a entidades internas quanto externas devem receber um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, em vez de Transtorno de Transe de Possessão.

Fronteira com Transtorno de Identidade Dissociativa: No Transtorno de Identidade Dissociativa (“Múltiplas Personalidades”), as descontinuidades na agência e no sentido do self são marcadas (manifestadas em episódios de controle executivo, frequentemente incluindo amnésia, e maior elaboração dos estados de personalidade), enquanto no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, essas descontinuidades são menos pronunciadas. No Transtorno de Identidade Dissociativa, dois ou mais estados de personalidade distintos assumem recorrentemente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo, a ponto de eles funcionarem na vida diária ou se envolverem em padrões de comportamento relativamente elaborados em situações específicas. Em contraste, no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade não dominantes e alternativos não assumem recorrentemente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo ao ponto de executarem em aspectos específicos da vida diária, embora possa haver episódios ocasionais, limitados e transitórios em que um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se envolver em comportamentos circunscritos (por exemplo, em resposta a estados emocionais extremos, episódios de automutilação ou reencenação de memórias traumáticas). No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade não dominantes e alternativos não são elaborados na extensão observada no Transtorno de Identidade Dissociativa. Por exemplo, eles podem não estar orientados para o presente, podem ter a identidade de uma criança ou podem estar principalmente ou exclusivamente envolvidos na reencenação de memórias traumáticas. Além disso, no Transtorno de Identidade Dissociativa, geralmente (embora nem sempre) ocorrem episódios significativos de amnésia, que podem ser graves. No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, a amnésia, se presente, é geralmente breve e restrita a estados emocionais extremos ou episódios de automutilação.

Fronteira com outros Transtornos Dissociativos: O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial é distinto de outros Transtornos Dissociativos pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. Isso não ocorre em nenhum outro Transtorno Dissociativo (exceto o Transtorno de Identidade Dissociativa, conforme descrito acima). Não se deve atribuir um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo com base em fenômenos que ocorrem em relação específica às intrusões dos estados de personalidade não dominantes (por exemplo, perda de memória, mudanças no funcionamento motor ou sensorial, experiências de despersonalização e desrealização).

Fronteira com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem relatar sintomas como ouvir vozes ou pensamentos intrusivos que também podem ocorrer em Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários. No entanto, indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial normalmente não apresentam delírios, transtorno formal do pensamento, sintomas negativos ou sintomas de início rápido e flutuante (como no Transtorno Psicótico Agudo e Transitório). Na ausência de outros sintomas que sustentem um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário, fenômenos intrusivos como ouvir vozes podem sugerir a presença de estados de personalidade dissociativos.

Fronteira com Transtorno Obsessivo-Compulsivo: O Transtorno Obsessivo-Compulsivo envolve pensamentos repetitivos e persistentes (por exemplo, de contaminação), imagens (por exemplo, de cenas violentas) ou impulsos/urgências (por exemplo, de esfaquear alguém) que são vivenciados como intrusivos e indesejados (obsessões), bem como comportamentos repetitivos, incluindo atos mentais repetitivos, que o indivíduo sente-se compelido a executar (compulsões). No entanto, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é caracterizado por descontinuidades no sentido do self e da agência ou pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos.

Fronteira com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo: O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial envolve alterações generalizadas na identidade e no sentido de agência. No Transtorno de Estresse Pós-Traumático e no Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, tais alterações podem ocorrer, mas estão limitadas a episódios de reexperiência de eventos traumáticos (por exemplo, durante flashback). Se sintomas consistentes com intrusões dissociativas ocorrem exclusivamente durante esses episódios no contexto do Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou do Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, um diagnóstico adicional de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial não é justificado.

Fronteira com Transtorno de Personalidade: O Transtorno de Personalidade, particularmente no padrão Borderline, é caracterizado por perturbações persistentes no sentido de identidade e autodireção, e frequentemente por problemas com a regulação afetiva. O Transtorno de Personalidade não envolve a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, mas alguns indivíduos com Transtorno de Personalidade Severa podem apresentar experiências dissociativas transitórias durante momentos de estresse ou emoção intensa.