Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI, DID, Transtorno de Múltiplas Personalidades) – 6B64 – CID11

Confira neste artigo uma tradução livre do texto completo da CID11 sobre o Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI ou DID) popularmente conhecido como “Transtorno de Múltiplas Personalidades”.

Tema de muitas obras de ficção, o diagnóstico de “Transtorno de Múltiplas Personalidades” é muito raramente estabelecido em situações que não levantem dúvida sobre ganhos secundários para o doente, o que leva ao questionamento da própria existência do quadro por muitos especialistas – em especial aqueles menos habituados ao tratamento das consequências de eventos traumáticos. A CID11 inovou ao criar uma categorial adicional que provavelmente ampliará o reconhecimento e estudo do quadro – o Transtorno Dissociativo de Identidade Parcial (confira neste link).

Amplie seu estudo conferindo a definição e critérios diagnósticos de acordo com o DSM5 neste link.

Descrição

O transtorno de identidade dissociativa é caracterizado pela perturbação da identidade, na qual existem duas ou mais personalidades distintas (identidades dissociativas) associadas a descontinuidades marcantes no senso de si mesmo e na agência. Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experiência, percepção, concepção e relação consigo mesmo, com o corpo e com o ambiente. Pelo menos dois estados de personalidade distintos assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo ao interagir com os outros ou com o ambiente, como na realização de aspectos específicos da vida diária, como a criação dos filhos, o trabalho ou em resposta a situações específicas (por exemplo, aquelas percebidas como ameaçadoras). As mudanças no estado de personalidade são acompanhadas por alterações relacionadas na sensação, percepção, afeto, cognição, memória, controle motor e comportamento. Geralmente ocorrem episódios de amnésia, que podem ser graves. Os sintomas não são explicados de maneira mais adequada por outro transtorno mental, comportamental ou neurodesenvolvimental, e não são devidos aos efeitos diretos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência, e não são devidos a uma doença do sistema nervoso ou a um transtorno do sono-vigília. Os sintomas resultam em prejuízo significativo em áreas importantes de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras.

Critérios Diagnósticos

Características Essenciais

Perturbação da identidade caracterizada pela presença de duas ou mais personalidades distintas (identidades dissociativas), envolvendo descontinuidades marcantes no senso de si mesmo e na agência. Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experiência, percepção, concepção e relação consigo mesmo, com o corpo e com o ambiente.

Pelo menos dois estados de personalidade distintos assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo ao interagir com os outros ou com o ambiente, como na realização de aspectos específicos da vida diária (por exemplo, criação dos filhos, trabalho), ou em resposta a situações específicas (por exemplo, aquelas percebidas como ameaçadoras).

Mudanças no estado de personalidade são acompanhadas por alterações relacionadas na sensação, percepção, afeto, cognição, memória, controle motor e comportamento. Geralmente ocorrem episódios de amnésia inconsistentes com esquecimento comum, que podem ser graves.

Os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental (por exemplo, Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário).

Os sintomas não são devidos aos efeitos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência (por exemplo, apagões ou comportamento caótico durante intoxicação por substância), e não são devidos a uma Doença do Sistema Nervoso (por exemplo, crises parciais complexas) ou a um transtorno do sono-vigília (por exemplo, os sintomas ocorrem durante estados hipnagógicos ou hipnopômpicos).

Os sintomas resultam em prejuízo significativo em áreas importantes de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras. Se o funcionamento for mantido, é apenas por meio de esforço adicional significativo.

Recursos Clínicos Adicionais

A alternância entre estados de personalidade distintos nem sempre está associada à amnésia. Ou seja, um estado de personalidade pode ter consciência e recordação das atividades de outro estado de personalidade durante um episódio específico. No entanto, episódios substanciais de amnésia estão geralmente presentes em algum momento durante o curso do transtorno.

Em indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa, é comum que um estado de personalidade seja “invadido” por aspectos de outros estados de personalidade alternativos e não dominantes, sem que eles assumam o controle executivo, como no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial. Essas invasões podem envolver uma variedade de características, incluindo cognitivas (pensamentos intrusivos), afetivas (afetos intrusivos, como medo, raiva ou vergonha), perceptivas (por exemplo, vozes intrusivas ou percepções visuais fugazes), sensoriais (por exemplo, sensações intrusivas, como ser tocado, dor ou percepção alterada do tamanho do corpo ou de parte do corpo), motoras (por exemplo, movimentos involuntários de um braço e mão) e comportamentais (por exemplo, uma ação que carece de senso de agência ou propriedade). O estado de personalidade que é invadido dessa maneira geralmente experimenta as invasões como aversivas e pode ou não perceber que as invasões se relacionam com características de outros estados de personalidade.

O Transtorno de Identidade Dissociativa está comumente associado a eventos traumáticos graves ou crônicos na vida, incluindo abuso físico, sexual ou emocional.

Fronteira com a Normalidade (Limiar)

A presença de dois ou mais estados de personalidade distintos nem sempre indica a presença de um transtorno mental. Em certas circunstâncias (por exemplo, como experimentado por “médiuns” ou outros praticantes espirituais culturalmente aceitos), a presença de múltiplos estados de personalidade não é sentida como aversiva e não está associada a prejuízo no funcionamento. Um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa não deve ser atribuído nesses casos.

Características do Curso

O início do Transtorno de Identidade Dissociativa está mais comumente associado a experiências traumáticas, especialmente abuso físico, sexual e emocional, ou negligência na infância. O início das mudanças de identidade também pode ser desencadeado pela saída de circunstâncias traumatizantes em andamento, morte ou doença grave do perpetrador do abuso, ou por outras experiências traumáticas não relacionadas mais tarde na vida.

O Transtorno de Identidade Dissociativa geralmente possui um curso clínico recorrente e variável.

Alguns indivíduos permanecem altamente prejudicados na maioria dos aspectos de funcionamento, apesar do tratamento. Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa têm um alto risco de comportamento autolesivo e tentativas de suicídio.

Embora os sintomas possam remitir espontaneamente com a idade, a recorrência pode ocorrer durante períodos de estresse aumentado.

Experiências traumáticas recorrentes ou crônicas estão associadas a um prognóstico mais desfavorável.

O Transtorno de Identidade Dissociativa frequentemente ocorre junto com outros transtornos mentais. Em tais casos, as alternâncias de identidade podem influenciar a apresentação dos sintomas dos transtornos coexistentes.

Apresentações de Desenvolvimento

O início do Transtorno de Identidade Dissociativa pode ocorrer ao longo da vida. Mudanças iniciais de identidade geralmente aparecem em uma idade precoce, mas as identidades dissociativas geralmente não estão completamente desenvolvidas. Em vez disso, as crianças apresentam descontinuidades de experiência e interferência marcante entre estados mentais.

A identificação do Transtorno de Identidade Dissociativa em crianças pode ser difícil, pois os sintomas se manifestam de várias maneiras que se sobrepõem a outros transtornos mentais, incluindo aqueles envolvendo problemas de conduta, sintomas de humor e ansiedade, dificuldades de aprendizagem e alucinações auditivas. Crianças pequenas muitas vezes projetam suas identidades dissociadas em brinquedos ou outros objetos, de modo que anormalidades em sua identidade podem se tornar detectáveis à medida que as crianças envelhecem e seus comportamentos se tornam menos apropriados para o desenvolvimento. Com tratamento adequado, as crianças com Transtorno de Identidade Dissociativa tendem a ter um prognóstico melhor do que os adultos.

Mudanças iniciais de identidade na adolescência, características do Transtorno de Identidade Dissociativa, podem ser confundidas com dificuldades tipicamente desenvolvimentais em regulação emocional e comportamental.

Pacientes mais idosos com Transtorno de Identidade Dissociativa podem apresentar o que parece ser paranoia de início tardio ou comprometimento cognitivo, ou sintomas de humor, psicóticos ou obsessivo-compulsivos atípicos.

Características Relacionadas à Cultura

As características do Transtorno de Identidade Dissociativa podem ser influenciadas pelo contexto cultural do indivíduo. Por exemplo, os indivíduos podem apresentar sintomas dissociativos de movimento, comportamento ou cognição – como convulsões e paralisias não epilépticas, paralisias ou perda sensorial – em cenários sócio-culturais onde tais sintomas são comuns. Esses sintomas geralmente persistem e prejudicam até que o Transtorno de Identidade Dissociativa subjacente seja identificado e tratado.

A aculturação ou o contato intercultural prolongado podem moldar as características das identidades dissociativas; por exemplo, as identidades na Índia podem falar exclusivamente inglês e usar roupas ocidentais como um sinal de sua diferença em relação ao estado de personalidade usual.

Em algumas sociedades, apresentações do Transtorno de Identidade Dissociativa podem ocorrer após exposições estressantes (por exemplo, disfunção afetiva parental recorrente), que podem ou não envolver abuso físico ou sexual. A tendência a respostas dissociativas a estressores pode ser aumentada em culturas com concepções de self menos individualistas (“limitadas”) ou em circunstâncias de privação socioeconômica.

Características Relacionadas a Sexo e/ou Gênero

Antes da puberdade, a prevalência do Transtorno de Identidade Dissociativa não parece variar por gênero. Após a puberdade, a prevalência parece ser maior em mulheres.

Diferenças significativas de gênero foram observadas nos sintomas do Transtorno de Identidade Dissociativa ao longo da vida. Mulheres com Transtorno de Identidade Dissociativa frequentemente apresentam mais identidades dissociativas e tendem a experimentar estados dissociativos mais agudos (por exemplo, amnésia, sintomas de conversão, automutilação) do que os homens. Homens com Transtorno de Identidade Dissociativa têm mais probabilidade de negar seus sintomas ou exibir comportamentos violentos ou criminais.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial)

Fronteira com Transtorno de Transe e Transtorno de Transe de Possessão: O Transtorno de Transe não é caracterizado pela presença de duas ou mais identidades de personalidade distintas. No Transtorno de Transe de Possessão, o senso habitual de identidade pessoal do indivíduo é substituído por uma identidade “possuidora” externa, atribuída à influência de um espírito, poder, divindade ou outra entidade espiritual. Comportamentos ou movimentos são experimentados como sendo controlados pelo agente possuidor. Indivíduos que descrevem tanto identidades internas distintas que assumem o controle executivo quanto episódios de serem controlados por uma identidade possuidora externa devem receber um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa em vez de Transtorno de Transe de Possessão.

Fronteira com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial: No Transtorno de Identidade Dissociativa, as descontinuidades na agência e no senso de self são marcadas (manifestadas em episódios de controle executivo, frequentemente incluindo amnésia, e maior elaboração dos estados de personalidade), enquanto no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial essas descontinuidades são menos pronunciadas. No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, um estado de personalidade é dominante e funciona na vida cotidiana (por exemplo, criação dos filhos, trabalho), mas é invadido por estados de personalidade não dominantes (intrusões dissociativas). Ao contrário do Transtorno de Identidade Dissociativa, os estados de personalidade não dominantes não assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo a ponto de executarem aspectos específicos da vida cotidiana (por exemplo, criação dos filhos, trabalho). No entanto, no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, pode haver episódios ocasionais, limitados e transitórios em que um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se envolver em comportamentos circunscritos (por exemplo, em resposta a estados emocionais extremos, episódios de automutilação ou reencenação de memórias traumáticas). No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade não dominantes não são elaborados até o grau observado no Transtorno de Identidade Dissociativa. Por exemplo, eles podem não estar orientados para o presente, podem ter a identidade de uma criança ou podem estar principalmente ou exclusivamente envolvidos na reencenação de memórias traumáticas. Além disso, geralmente (embora nem sempre) há episódios significativos de amnésia no Transtorno de Identidade Dissociativa, que podem ser graves. Em contraste, os episódios de amnésia no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, se presentes, costumam ser breves e restritos a estados emocionais extremos ou episódios de automutilação.

Fronteira com outros Transtornos Dissociativos: O Transtorno de Identidade Dissociativa é distinguido de outros Transtornos Dissociativos pela presença de duas identidades distintas de personalidade que assumem repetidamente o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo. Isso não ocorre em nenhum outro transtorno dissociativo (exceto possivelmente para circunstâncias limitadas no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, como descrito acima). Um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo não deve ser atribuído com base em fenômenos que ocorrem em relação específica a mudanças nos estados de personalidade (por exemplo, perda de memória, mudanças no funcionamento motor ou sensorial, experiências de despersonalização e desrealização).

Fronteira com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa podem relatar sintomas como ouvir vozes ou pensamentos intrusivos que também podem ocorrer em Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários. No entanto, indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa geralmente não exibem delírios, desordem formal do pensamento ou sintomas negativos (como na Esquizofrenia ou no Transtorno Esquizoafetivo), nem sintomas de início rápido e flutuações rápidas (como no Transtorno Psicótico Agudo e Transitório). Na ausência de outros sintomas que suportem um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário, fenômenos intrusivos como ouvir vozes podem sugerir a presença de estados dissociativos de personalidade.

Fronteira com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo: Indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo podem experimentar alterações na identidade e no senso de agência durante episódios de reexperiência de eventos traumáticos (por exemplo, durante flashbacks). Por exemplo, eles podem sentir que são incapazes de controlar suas experiências ou reações durante o episódio de reexperiência ou que estão em um momento diferente de suas próprias vidas. No entanto, esses episódios não são caracterizados por um estado de personalidade distinto assumindo o controle executivo da consciência e do funcionamento do indivíduo. Como o Transtorno de Identidade Dissociativa está frequentemente associado a eventos traumáticos graves ou crônicos na vida, ele pode coexistir com o Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou o Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos forem atendidos.

Fronteira com Transtorno Obsessivo-Compulsivo: O Transtorno Obsessivo-Compulsivo envolve pensamentos repetitivos e persistentes (por exemplo, de contaminação), imagens (por exemplo, de cenas violentas) ou impulsos/urgências (por exemplo, de esfaquear alguém) que são experimentados como intrusivos e indesejados (obsessões), bem como comportamentos repetitivos, incluindo atos mentais repetitivos, que o indivíduo sente-se impelido a executar (compulsões). No entanto, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é caracterizado por descontinuidades no sentido de si mesmo e na agência, nem pela presença de duas ou mais identidades de personalidade distintas. Fronteira com Transtorno de Personalidade: O Transtorno de Personalidade, especialmente com um padrão de personalidade Borderline, é caracterizado por distúrbios persistentes no sentido de identidade e autodireção, frequentemente associados a problemas de regulação afetiva. O Transtorno de Personalidade não envolve a presença de duas ou mais identidades de personalidade distintas, mas alguns indivíduos com Transtorno de Personalidade Severo podem apresentar experiências dissociativas transitórias em momentos de estresse ou emoção intensa.