Transtorno de Personalidade Borderline – Critérios Diagnósticos (DSM-V)

Leia abaixo os critérios diagnósticos de acordo com o DSM-5 (texto completo) para Transtorno da Personalidade Borderline. Também descrito como Transtorno Borderline ou Síndrome Borderline, é definido como um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.

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Aprofunde seu estudo: leia neste artigo o resumo de duas importantes pesquisas sobre a evolução natural e prognóstico ao longo do tempo da síndrome borderline. Ao contrário da crença de muitos especialistas, o quadro em geral evolui de forma favorável – a maior parte dos pacientes acompanhados pelo estudo não seria mais diagnosticada com síndrome borderline após alguns anos do estudo.

Aprofunde seu estudo(2): leia o texto com os critérios diagnósticos da síndrome borderline de acordo com a versão anterior do manual (DSM-IV).

Critérios Diagnósticos

Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos e de impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.

Indivíduos com o transtorno da personalidade borderline tentam de tudo para evitar abandono real ou imaginado (Critério 1). A percepção de uma separação ou rejeição iminente ou a perda de estrutura externa podem levar a mudanças profundas na autoimagem, no afeto, na cognição e no comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais.

Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam raiva inadequada mesmo diante de uma separação de curto prazo realística ou quando ocorrem mudanças inevitáveis de planos (p. ex., desespero repentino em reação ao aviso do clínico de que a consulta acabou; pânico ou fúria quando alguém importante para eles se atrasa alguns minutos ou precisa cancelar um compromisso). Esses indivíduos podem achar que esse “abandono” implica que eles são “maus”. Tais medos de abandono têm relação com intolerância a ficar só e necessidade de ter outras pessoas ao redor. Os esforços desesperados para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas como automutilação ou comportamentos suicidas, os quais são descritos separadamente no Critério 5.

As pessoas com transtorno da personalidade borderline apresentam um padrão de relacionamentos instável e intenso (Critério 2). Podem idealizar cuidadores ou companheiros potenciais em um primeiro ou segundo encontro, exigir ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais íntimos logo no início de um relacionamento. Entretanto, podem mudar rapidamente da idealização à desvalorização, sentindo que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o suficiente e não está “presente” o suficiente. Esses indivíduos podem empatizar e cuidar de outros, mas somente com a expectativa de que o outro estará presente quando chamado, em uma espécie de troca para atender às suas próprias necessidades. Estão propensos a mudanças dramáticas e repentinas na sua forma de enxergar os outros, que podem ser vistos alternadamente como apoiadores benevolentes ou como punidores cruéis. Tais mudanças, em geral, refletem desilusão com um cuidador cujas qualidades de dedicação haviam sido idealizadas ou cuja rejeição ou abandono era esperado.

Pode ocorrer uma perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da imagem ou da percepção de si mesmo (Critério 3). Há mudanças súbitas e dramáticas na autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspirações vocacionais inconstantes. Podem ocorrer mudanças súbitas em opiniões e planos sobre carreira profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem repentinamente mudar de um papel de suplicantes necessitados de ajuda para o papel de vingadores justos de maus-tratos passados. Embora costumem ter uma autoimagem baseada em serem maus, indivíduos com esse transtorno podem por vezes apresentar sentimentos de que eles mesmos não existem. Tais experiências ocorrem geralmente em situações nas quais o indivíduo sente falta de relações significativas, de cuidado e de apoio.

Podem demonstrar um desempenho pior em situações não estruturadas de trabalho ou estudo.

Indivíduos com transtorno da personalidade borderline mostram impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (Critério 4). Podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsável, comer compulsivamente, abusar de substâncias, envolver-se em sexo desprotegido ou dirigir de forma imprudente. Apresentam recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento de automutilação (Critério 5). Suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação (p. ex., cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. A ideação suicida recorrente é com frequência a razão pela qual essas pessoas buscam ajuda. Esses atos autodestrutivos são geralmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e com frequência traz alívio por reafirmar a capacidade do indivíduo de sentir ou por expiar a sensação de ser uma má pessoa.

Indivíduos com o transtorno podem demonstrar instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente com duração de mais do que alguns dias) (Critério 6). O humor disfórico basal dos que têm esse transtorno é amiúde interrompido por períodos de raiva, pânico ou desespero e é raramente aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação.

Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. Indivíduos com o transtorno podem ser perturbados por sentimentos crônicos de vazio (Critério 7).

Facilmente entediados, podem estar constantemente buscando algo para fazer. Com frequência expressam raiva inadequada e intensa ou têm dificuldades em controlá-la (Critério 8). Podem demonstrar sarcasmo extremo, amargura persistente ou ter explosões verbais. A raiva é geralmente provocada quando um cuidador ou companheiro é visto como negligente, contido, despreocupado ou como alguém que abandona. Tais expressões de raiva costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau. Durante períodos de estresse extremo, podem ocorrer ideação paranoide ou sintomas dissociativos transitórios (p. ex., despersonalização) (Critério 9), embora sejam, em geral, de gravidade ou duração insuficiente para levar a um diagnóstico adicional. Esses episódios ocorrem mais frequentemente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser passageiros, durando de minutos a horas.

O retorno real ou percebido da dedicação do cuidador pode resultar em remissão dos sintomas.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico da Síndrome Borderline

Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem ter um padrão de sabotagem pessoal no momento em que uma meta está para ser atingida (p. ex., abandono da escola logo antes da formatura; regressão grave após conversa sobre os bons rumos da terapia; destruição de um relacionamento bom exatamente quando está claro que ele pode durar). Alguns indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à psicose (p. ex., alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos) em momentos de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir mais protegidos junto a objetos transicionais (i.e., animal de estimação ou objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. Pode ocorrer morte prematura por suicídio em indivíduos com o transtorno, especialmente naqueles em que há ocorrência simultânea de transtornos depressivos ou transtornos por uso de substância. Deficiências físicas podem resultar de comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de suicídio. Perdas de emprego recorrentes, interrupção da educação e separação ou divórcio são comuns.

Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são mais comuns em histórias de infância daqueles com o transtorno da personalidade borderline.

Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtornos por uso de substância, transtornos alimentares (sobretudo bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A síndrome borderline também ocorre frequentemente com outros transtornos da personalidade.

Prevalência

A prevalência média do transtorno de personalidade borderline na população é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Essa prevalência é de aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas.

Desenvolvimento e Curso

Há considerável variação no curso do transtorno de personalidade borderline. O padrão mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, com episódios graves de descontrole afetivo e impulsivo e níveis altos de uso dos recursos de saúde e saúde mental. O prejuízo decorrente do transtorno e o risco de suicídio são maiores entre os adultos jovens e desaparecem gradualmente com o avançar da idade. Embora a tendência para emoções intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos costume perdurar a vida toda, indivíduos que se engajam em intervenções terapêuticas frequentemente demonstram melhoras que iniciam em algum momento durante o primeiro ano. Dos 30 aos 50 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno alcança estabilidade maior nos seus relacionamentos e no seu funcionamento profissional. Estudos de seguimento de indivíduos identificados por meio de ambulatórios de saúde mental indicam que, após cerca de 10 anos, até metade deles não mais apresenta um padrão de comportamento que atenda aos critérios para o transtorno da personalidade borderline.

Fatores de Risco e Prognóstico

Genéticos e fisiológicos. O transtorno da personalidade borderline é cerca de cinco vezes mais comum em parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população em geral. Também há aumento do risco familiar para transtornos por uso de substância, transtorno da personalidade antissocial e transtorno depressivo ou bipolar.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O padrão de comportamento encontrado no transtorno da personalidade borderline tem sido identificado em muitos contextos mundo afora.

Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados de uso de substância) podem apresentar de forma transitória comportamentos que enganosamente dão a impressão de transtorno da personalidade borderline. Tais situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas causadoras de ansiedade, conflitos sobre orientação sexual e pressões sociais para decisão sobre a carreira profissional.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

A síndrome borderline é diagnosticada predominantemente (cerca de 75%) em indivíduos do sexo feminino.

Diagnóstico diferencial

Transtornos depressivo e bipolar. O transtorno da personalidade borderline frequentemente ocorre de forma concomitante com transtornos depressivos ou bipolares, e, quando atendidos critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados. Visto que a apresentação momentânea do transtorno da personalidade borderline pode ser mimetizada por um episódio de transtorno depressivo ou bipolar, o clínico deve evitar firmar um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade borderline com base apenas na apresentação momentânea, sem ter documentado que o padrão teve começo precoce e curso prolongado.

Outros transtornos da personalidade. Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com o transtorno da personalidade borderline pelo fato de apresentarem alguns aspectos em comum. Assim, é importante fazer a distinção entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem aos critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além do transtorno da personalidade borderline, todos podem ser diagnosticados. Ainda que o transtorno da personalidade histriônica possa ser também caracterizado por busca de atenção, comportamento manipulativo e por mudanças rápidas nas emoções, o transtorno da personalidade borderline distingue-se por autodestrutividade, ataques de raiva nos relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de vazio profundo e solidão. Ideias ou ilusões paranoides podem estar presentes nos transtornos da personalidade borderline e esquizotípica, mas esses sintomas, no transtorno da personalidade borderline, são mais transitórios, reativos a problemas interpessoais e responsivos à estruturação externa. Embora os transtornos da personalidade paranoide e narcisista possam ser também caracterizados por reação de raiva a estímulos mínimos, a relativa estabilidade da autoimagem, assim como a relativa falta de autodestrutividade, impulsividade e preocupações acerca de abandono, distinguem esses transtornos do transtorno da personalidade borderline. Mesmo que os transtornos da personalidade antissocial e borderline sejam caracterizados por comportamento manipulativo, indivíduos com o primeiro manipulam para obter lucro, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que o alvo, no transtorno da personalidade borderline, é a obtenção de atenção dos cuidadores. Tanto o transtorno da personalidade dependente quanto o transtorno da personalidade borderline são caracterizados por medo de abandono; entretanto, o indivíduo com este último reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, fúria e exigências, ao passo que aquele com transtorno da personalidade dependente reage com calma e submissão e busca urgentemente uma relação substituta que dê atenção e apoio. O transtorno da personalidade borderline pode ser também distinguido do transtorno da personalidade dependente por seu padrão típico de relações instáveis e intensas.

Mudança de personalidade devido a outra condição médica. O transtorno da personalidade borderline deve ser distinguido de mudança de personalidade devido a outra condição médica, na qual os traços que emergem são atribuíveis aos efeitos de outra condição médica no sistema nervoso central.

Transtornos por uso de substância. O transtorno da personalidade borderline deve ainda ser distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de substância.

Problemas de identidade. O transtorno da personalidade borderline deve ser distinguido de um problema de identidade, o qual é reservado para preocupações quanto à identidade relativas a uma fase de desenvolvimento (p. ex., adolescência) e não se qualifica como um transtorno mental.

Veja neste post os critérios e a definição diagnóstica de acordo com a CID10.

Leia neste artigo o resumo de duas importantes pesquisas sobre a evolução natural e prognóstico ao longo do tempo.

(fonte: DSM-5)