Transtorno Dissociativo de Identidade – DSM-5 (inclui Personalidade Múltipla e Possessão)

Leia o texto completo do DSM-5 referente ao Transtorno Dissociativo de Identidade, categoria diagnóstica que descreve o controverso distúrbio de personalidade múltipla e também os fenômenos de transe e possessão.

Na CID10 não existe uma categoria diagnóstica correlata compatível.

Somente os fenômenos de transe e possessão são descritos e detalhados na CID10 (como Transtornos de Transe e Possessão – F44.3).

O transtorno de Personalidade Múltipla poderia ser enquadrado no código F44.8 da CID10, contudo o manual não detalha esse quadro – o código F44.8 indica somente “Outros Transtornos Neuróticos Especificados”.

Neste link o texto completo sobre Transtorno Dissociativo de Identidade da CID-11.

Critérios Diagnósticos 300.14 (F44.81)

A. Ruptura da identidade caracterizada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, descrita em algumas culturas como uma experiência de possessão. A ruptura na identidade envolve descontinuidade acentuada no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações, acompanhada por alterações relacionadas no afeto, no comportamento, na consciência, na memória, na percepção, na cognição e/ou no funcionamento sensório-motor. Esses sinais e sintomas podem ser observados por outros ou relatados pelo indivíduo.

B. Lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais importantes e/ ou eventos traumáticos que são incompatíveis com o esquecimento comum.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A perturbação não é parte normal de uma prática religiosa ou cultural amplamente aceita.

Nota: Em crianças, os sintomas não são mais bem explicados por amigos imaginários ou outros jogos de fantasia.

E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., apagões ou comportamento caótico durante intoxicação alcóolica) ou a outra condição médica (p. ex., convulsões parciais complexas).

Características Diagnósticas

A característica definidora do transtorno dissociativo de identidade é a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos ou uma experiência de possessão (Critério A). Entretanto, a manifestação ou dissimulação desses estados de personalidade múltipla variam em função da motivação psicológica, do nível de estresse, de conflitos e dinâmicas internas e da resiliência emocional. Períodos longos de perturbação da identidade podem ocorrer quando pressões psicossociais são graves e/ou prolongadas. Em muitos casos de transtorno dissociativo de identidade na forma de possessão, e em uma pequena proporção de formas que não envolvem possessão, as manifestações de identidades alternativas são bastante claras. A maioria dos indivíduos com transtorno dissociativo de identidade que não envolve possessão não exibe abertamente a descontinuidade da identidade por períodos prolongados; apenas uma minoria se apresenta ao atendimento clínico com alternância observável de identidades característica do distúrbio de personalidade múltipla. Quando estados de personalidade alternados não são observados diretamente, o transtorno pode ser identificado por dois conjuntos de sintomas: 1) alterações ou descontinuidades repentinas no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações (Critério A) e 2) amnésias dissociativas recorrentes (Critério B).

Sintomas do Critério A estão relacionados a descontinuidades que podem afetar qualquer aspecto do funcionamento de um indivíduo. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem relatar o sentimento de terem-se tornado subitamente observadores despersonalizados de suas “próprias” falas e ações, e podem sentir-se incapazes de reverter essa situação. Essas pessoas também podem relatar a escuta de vozes (p. ex., a voz de uma criança; a voz de uma entidade espiritual). Em alguns casos, as vozes são vivenciadas como fluxos de pensamentos múltiplos, desconcertantes e independentes, os quais o indivíduo não consegue controlar. Emoções fortes, impulsos e até mesmo a fala ou outras ações podem emergir repentinamente, sem um sentido de domínio ou controle pessoal. Essas emoções e impulsos costumam ser descritos como egodistônicos e enigmáticos. Atitudes, opiniões e preferências pessoais (p. ex., acerca de alimentos, atividades, roupas) podem mudar subitamente repetidas vezes. Os indivíduos podem relatar que sentem seus corpos diferentes (p. ex., como uma criança pequena, como o gênero oposto, grandes e musculosos). Alterações no senso de si mesmo e de perda de domínio das próprias ações podem ser acompanhadas por um sentimento de que tais atitudes, emoções e comportamentos – até mesmo o próprio corpo – “não são meus” e/ou “não estão sob meu controle”. Embora a maioria dos sintomas do Critério A seja subjetiva, muitas dessas descontinuidades repentinas na fala, no afeto e no comportamento podem ser observadas pela família, por amigos ou pelo clínico. Convulsões não epiléticas e outros sintomas conversivos são proeminentes em algumas apresentações do transtorno dissociativo de identidade, especialmente em contextos não ocidentais. A amnésia dissociativa de indivíduos com transtorno dissociativo de identidade manifesta- -se de três formas principais: como 1) lacunas na memória remota de eventos da vida pessoal (p. ex., períodos da infância ou adolescência; alguns eventos de vida importantes, como a morte de avô/avó, o próprio casamento, dar à luz um filho); 2) lapsos na memória normalmente confiável (p. ex., do que aconteceu hoje, de habilidades bem aprendidas, como as ocupacionais, usar um computador, ler, dirigir); e 3) descoberta de evidências de ações e tarefas cotidianas que eles não lembram terem feito (p. ex., encontrar objetos inexplicáveis em suas sacolas de compras ou entre seus pertences; encontrar escritos ou desenhos incompreensíveis que eles devem ter criado; descobrir ferimentos; “voltar a si” no meio de algo que estava fazendo). Fugas dissociativas, nas quais a pessoa descobre a viagem dissociada, são comuns. Dessa forma, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem relatar que se encontraram de repente na praia, no trabalho, em uma boate ou em algum lugar em casa (p. ex., no armário, na cama ou no sofá, em um canto) sem lembrar como aí chegaram. A amnésia em indivíduos com transtorno dissociativo de identidade não se limita a eventos estressantes ou traumáticos; essas pessoas com frequência também não conseguem recordar os eventos cotidianos.

Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade variam em termos da consciência e da atitude que têm em relação às suas amnésias. É comum que minimizem seus sintomas amnésicos.

Alguns de seus comportamentos amnésicos podem se tornar perceptíveis aos outros – não recordar algo que testemunharam que foi feito ou dito, não lembrar o próprio nome ou não reconhecer o cônjuge, os filhos ou os amigos próximos.

A forma de possessão do transtorno dissociativo de identidade manifesta-se, em geral, como comportamentos que surgem como se um “espírito”, um ser sobrenatural ou uma entidade externa tivesse assumido o controle, de tal forma que o indivíduo começa a falar e agir de maneira claramente diferente. Por exemplo, o comportamento de uma pessoa pode fazer parecer que sua identidade foi substituída pelo “fantasma” de uma menina que cometeu suicídio na mesma comunidade anos atrás, falando e agindo como se ela ainda estivesse viva. Ou a pessoa pode ser “possuída” por um demônio ou divindade, resultando em uma alteração profunda, e exigindo que a própria pessoa ou um familiar seu seja punido por uma ação do passado, o que é seguido por períodos mais sutis de alteração da identidade. Entretanto, a maioria dos estados de possessão no mundo inteiro é normal, geralmente parte de práticas espirituais e não satisfaz os critérios de transtorno dissociativo de identidade. As identidades que surgem durante o transtorno na forma de possessão apresentam-se de maneira recorrente, são indesejadas e involuntárias, causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos (Critério C) e não são parte normal de uma prática cultural ou religiosa amplamente aceita (Critério D).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade apresentam-se geralmente com depressão, ansiedade, abuso de substância, automutilação, convulsões não epiléticas ou outros sintomas como comorbidade. Com frequência ocultam, ou não têm consciência completa de, perturbações na consciência, amnésia e outros sintomas dissociativos. Muitos com o transtorno relatam flashbacks dissociativos durante os quais revivem sensorialmente um evento pregresso como se ele estivesse ocorrendo no presente, em geral com mudança de identidade, perda parcial ou completa de contato com a realidade presente durante o flashback e amnésia subsequente em relação ao conteúdo do flashback. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade comumente relatam múltiplos tipos de maus-tratos sofridos durante a infância ou a idade adulta. Também podem ser descritas formas que não envolvem maus-tratos, mas que reúnem eventos precoces opressivos na vida, como múltiplos procedimentos médicos prolongados e dolorosos. Automutilação e comportamento suicida são frequentes. Em testes padronizados, esses indivíduos apresentam níveis maiores de suscetibilidade à hipnose e de capacidade dissociativa comparados a outros grupos clínicos e controles sadios. Algumas pessoas sofrem fenômenos ou episódios psicóticos transitórios. Várias regiões do cérebro foram implicadas na fisiopatologia do transtorno dissociativo de identidade, incluindo o córtex orbitofrontal, o hipocampo, o giro parahipocampal e a amígdala.

Prevalência

A prevalência em 12 meses do transtorno dissociativo de identidade entre adultos em um estudo de uma pequena comunidade nos Estados Unidos foi de 1,5%. A prevalência por gêneros nesse estudo foi de 1,6% para homens e 1,4% para mulheres.

Desenvolvimento e Curso

O transtorno dissociativo de identidade está associado a experiências devastadoras, eventos traumáticos e/ou abuso ocorrido na infância. O transtorno pleno de personalidade múltipla ou possessão pode se manifestar pela primeira vez em praticamente qualquer idade (desde a primeira infância até a idade adulta avançada).

A dissociação em crianças pode gerar problemas de memória, concentração, apego e jogos traumáticos.

Contudo, as crianças geralmente não se apresentam com mudanças de personalidade, e sim inicialmente com sobreposição e interferência entre estados mentais (fenômenos do Critério A), com sintomas relacionados a descontinuidades de experiências. Mudanças repentinas na identidade durante a adolescência podem parecer apenas agitação adolescente ou os estágios iniciais de um outro transtorno mental ao invés de um distúrbio de personalidade múltipla. Indivíduos mais velhos podem apresentar-se para tratamento com o que parece ser transtornos do humor da velhice, transtorno obsessivo-compulsivo, paranoia, transtornos do humor psicóticos ou até mesmo transtornos cognitivos em virtude de amnésia dissociativa. Em alguns casos, afetos e memórias desorganizados podem interferir de maneira crescente na consciência com o envelhecimento.

Descompensação psicológica e mudanças evidentes na identidade podem ser desencadeadas por 1) saída da situação traumatizante (p. ex., saindo de casa); 2) chegada dos filhos do indivíduo à mesma idade na qual ele foi abusado ou traumatizado pela primeira vez; 3) experiências traumáticas posteriores, até mesmo as aparentemente sem consequências, como um pequeno acidente de automóvel; ou 4) morte ou início de uma doença fatal no(s) abusador(es).

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. O abuso físico e sexual está associado a um risco maior de transtorno dissociativo de identidade – múltipla personalidade. A prevalência de abuso e negligência infantil nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa entre os que sofrem do transtorno de personalidade múltipla fica em torno de 90%. Outras formas de experiências traumatizantes, incluindo procedimentos médicos e cirúrgicos na infância, guerra, prostituição infantil e terrorismo, foram relatadas.

Modificadores do curso. O abuso permanente, a retraumatização mais tarde na vida e a comorbidade com transtornos mentais, a presença de doença médica grave e a demora em obter o tratamento adequado estão associados a um pior prognóstico.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Muitos aspectos do transtorno dissociativo de identidade podem ser influenciados pela formação cultural do indivíduo. Pessoas com esse transtorno podem se apresentar com sintomas neurológicos proeminentes clinicamente inexplicáveis, como convulsões não epiléticas, paralisias ou perda sensorial, em contextos culturais nos quais tais sintomas são comuns. Da mesma maneira, em contextos nos quais a possessão é comum (p. ex., áreas rurais em países em desenvolvimento, entre determinados grupos religiosos nos Estados Unidos e na Europa), as identidades fragmentadas podem adotar a forma de espíritos, divindades, demônios, animais ou figuras míticas de possessão. A aculturação ou o contato intercultural prolongado podem modelar as características das outras identidades (p. ex., identidades na Índia podem falar exclusivamente inglês e usar roupas ocidentais). O transtorno dissociativo de identidade na forma de possessão pode ser diferenciado de estados de possessão culturalmente aceitos no sentido de que o primeiro é involuntário, angustiante, incontrolável e muitas vezes recorrente ou persistente; envolve conflito entre o indivíduo e seus ambientes familiar, social ou ocupacional; e manifesta-se em momentos e lugares que violam as normas da cultura ou da religião.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo feminino com transtorno dissociativo de identidade predominam em ambientes clínicos adultos, mas não em ambientes clínicos infantis. Homens adultos com o transtorno podem negar seus sintomas e suas histórias de trauma, o que pode levar a taxas elevadas de diagnóstico falso-negativo. Mulheres com o transtorno apresentam-se com mais frequência com estados dissociativos agudos (p. ex., flashbacks, amnésia, fuga, sintomas neurológicos funcionais [conversão], alucinações e automutilação). Os homens exibem comumente mais comportamento criminoso ou violento do que as mulheres; entre eles, os desencadeantes comuns de estados dissociativos agudos incluem participação em combate, condições de encarceramento e agressões físicas ou sexuais.

Risco de Suicídio

Mais de 70% dos pacientes ambulatoriais com transtorno dissociativo de identidade tentaram suicídio; múltiplas tentativas são comuns, e outros comportamentos de autoagressão são frequentes.

A avaliação do risco de suicídio pode ser complicada quando existe amnésia em relação ao comportamento suicida pregresso ou quando a identidade que se apresenta não se sente suicida ou não tem consciência de que outras identidades dissociadas se sentem suicidas.

Consequências Funcionais do Transtorno Dissociativo de Identidade

O prejuízo varia bastante, desde aparentemente mínimo (p. ex., em profissionais de alto nível funcional) a profundo. Independentemente do nível de incapacidade, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade costumam minimizar o impacto de seus sintomas dissociativos e pós-traumáticos. Os sintomas de indivíduos de alto nível funcional podem comprometer suas funções relacionais, conjugais, familiares e parentais mais do que a vida ocupacional ou profissional (embora esta última também possa ser afetada). Com tratamento apropriado, muitas pessoas com prejuízos causados pelo transtorno mostram melhora acentuada no funcionamento profissional e pessoal. Entretanto, algumas permanecem bastante comprometidas na maioria das atividades da vida. Essas pessoas podem responder ao tratamento apenas muito lentamente, com redução gradual dos sintomas ou melhor tolerância aos próprios sintomas dissociativos e pós-traumáticos. O tratamento de apoio prolongado pode aumentar lentamente a capacidade desses indivíduos de controlar os sintomas e diminuir o uso de cuidados de saúde de níveis mais restritivos, como internações.

Diagnóstico Diferencial

Outro transtorno dissociativo especificado. A essência do transtorno dissociativo de identidade é a divisão da identidade, com fragmentação recorrente do funcionamento consciente e no senso de si mesmo . Esse aspecto central é compartilhado com uma forma de outro transtorno dissociativo especificado, o qual pode ser diferenciado do transtorno dissociativo de identidade pela presença de sintomas dissociativos mistos crônicos ou recorrentes que não satisfazem o Critério A para transtorno dissociativo de identidade ou não são acompanhados por amnésia recorrente.

Transtorno depressivo maior. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade são, com frequência, deprimidos, e seus sintomas podem parecer satisfazer os critérios de um episódio depressivo maior. A avaliação rigorosa indica que essa depressão, em alguns casos, não satisfaz os critérios plenos do transtorno depressivo maior. O outro transtorno depressivo especificado em indivíduos com transtorno dissociativo de identidade frequentemente tem uma característica importante: o humor deprimido e as cognições flutuam porque são vivenciados em alguns estados de identidade, mas não em outros.

Transtornos bipolares. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade são, muitas vezes, diagnosticados erroneamente como tendo um transtorno bipolar, com mais frequência transtorno bipolar tipo II. As mudanças relativamente rápidas no humor em indivíduos com esse transtorno – em geral em questão de minutos ou horas, em contraste com as mudanças de humor mais lentas geralmente vistas em transtornos bipolares – devem-se a desvios subjetivos rápidos no humor comumente relatados em estados dissociativos, às vezes acompanhados por flutuações nos níveis de ativação. Ademais, no transtorno dissociativo de identidade, o humor elevado ou deprimido pode ser exibido em conjunto com identidades específicas, de maneira que um ou outro humor pode predominar por um período relativamente longo (em geral durante dias) ou mudar em questão de minutos.

Transtorno de estresse pós-traumático. Alguns indivíduos traumatizados têm tanto transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) quanto transtorno dissociativo de identidade ou personalidade múltipla. Consequentemente, é crucial distinguir entre indivíduos apenas com TEPT e aqueles que têm TEPT e transtorno dissociativo de identidade. Esse diagnóstico diferencial requer que o clínico estabeleça a presença ou a ausência de sintomas dissociativos que não sejam característicos de transtorno de estresse agudo ou TEPT. Alguns indivíduos com TEPT manifestam sintomas dissociativos que também ocorrem no transtorno dissociativo de identidade: 1) amnésia em relação a alguns aspectos do trauma, 2) flashbacks dissociativos (i.e., revivência do trauma, com percepção reduzida acerca da orientação atual) e 3) sintomas de intrusão e evitação, alterações negativas na cognição e no humor e hiperexcitabilidade, todos concentrados no evento traumático. Por sua vez, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade manifestam sintomas dissociativos que não são uma manifestação de TEPT: 1) amnésias para muitos eventos cotidianos (i.e., não traumáticos), 2) flashbacks dissociativos que podem ser seguidos por amnésia do conteúdo dos flashbacks, 3) intrusões perturbadoras (não relacionadas a material traumático) por estados de identidade dissociados no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações e 4) mudanças completas infrequentes entre estados de identidade diferentes.

Transtornos psicóticos. O transtorno dissociativo de identidade pode ser confundido com esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos. As vozes que se comunicam internamente e personificadas do transtorno dissociativo de identidade, especialmente de uma criança (p. ex., “Ouço uma menininha chorando em um armário e um homem zangado gritando com ela”), podem ser tomadas equivocadamente por alucinações psicóticas. Experiências dissociativas de fragmentação de identidade e possessão, e a perda percebida do controle sobre pensamentos, sentimentos e atos, podem ser confundidas com sinais de distúrbio do pensamento formal, como inserção e remoção de pensamentos. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade também podem relatar alucinações visuais, táteis, olfatórias, gustatórias e somáticas, geralmente relacionadas a fatores pós-traumáticos e dissociativos, como flashbacks parciais.Vivenciam esses sintomas como causados por identidades alternativas, não têm explicações delirantes para os fenômenos e com frequência descrevem os sintomas de uma maneira personificada (p. ex., “Sinto como se alguém quisesse chorar com os meus olhos”). Vozes internas persecutórias e depreciativas no transtorno dissociativo de identidade associado a sintomas depressivos podem ser diagnosticadas equivocadamente como depressão maior com características psicóticas. Mudanças de identidade caóticas e intrusões agudas que perturbam processos do pensamento podem ser diferenciadas do transtorno psicótico breve pela predominância de sintomas dissociativos e amnésia no episódio, e a avaliação diagnóstica depois de cedida a crise pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

Transtornos induzidos por substância/medicamento. Sintomas associados aos efeitos fisiológicos de uma substância podem ser distinguidos do transtorno dissociativo de identidade se a substância em questão for julgada como etiologicamente relacionada à perturbação.

Transtornos da personalidade. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade geralmente apresentam identidades que parecem encapsular uma variedade de aspectos dos transtornos graves da personalidade, sugerindo um diagnóstico diferencial de transtorno da personalidade, especialmente do tipo borderline. Entretanto, a variação longitudinal no estilo da personalidade do indivíduo (devido à inconsistência entre identidades) difere da disfunção disseminada e persistente no controle do afeto e nas relações interpessoais típicas dos transtornos da personalidade.

Transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais). Esse transtorno pode ser distinguido do transtorno dissociativo de identidade pela ausência de fragmentação da identidade caracterizada por dois ou mais estados de personalidade distintos ou uma experiência de possessão. A amnésia dissociativa no transtorno conversivo é mais limitada e circunscrita (p. ex., amnésia de uma convulsão não epilética).

Transtornos convulsivos. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem apresentar- se com sintomas e comportamentos similares a convulsões que se assemelham a convulsões parciais complexas com focos no lobo temporal. Esses sintomas e comportamentos incluem déjà vu, jamais vu, despersonalização, desrealização, experiências extracorporais, amnésia, fragmentações da consciência, alucinações e outros fenômenos intrusivos de sensação, afeto e pensamento. Achados eletrencefalográficos normais, incluindo telemetria, diferenciam convulsões não epiléticas dos sintomas similares a convulsões do transtorno dissociativo de identidade. Além disso, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade obtêm pontuações de dissociação muito altas, enquanto aqueles com convulsões parciais complexas, não.

Transtorno factício e simulação. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade simulado não informam sintomas intrusivos sutis característicos do transtorno, tendendo a relatar de forma exagerada sintomas muito conhecidos do transtorno, como amnésia dissociativa, ao mesmo tempo que relatam bem menos sintomas comórbidos menos divulgados, como depressão. Indivíduos com distúrbio de personalidade múltipla simulado tendem a não estar perturbados pelo transtorno e até mesmo gostar de “tê-lo”. Por sua vez, aqueles com transtorno dissociativo de identidade genuíno tendem a sentir vergonha e a ficar arrasados com seus sintomas, não os relatando com frequência ou negando sua condição. A observação repetida, uma história corroborativa e a avaliação psicométrica e psicológica intensiva podem ser úteis na avaliação. Indivíduos que simulam transtorno dissociativo de identidade do tipo personalidade múltipla geralmente criam identidades alternativas limitadas e estereotipadas, com anmésia simulada relacionada aos eventos para os quais buscam obter ganhos ou vantagens. Por exemplo, podem apresentar uma identidade “toda positiva” e uma identidade “toda negativa” na esperança de obter perdão e justificar um crime.

Comorbidade

Muitos indivíduos com transtorno dissociativo de identidade apresentam uma condição comórbida. Caso não avaliados e tratados especificamente para o transtorno dissociativo, esses indivíduos muitas vezes acabam recebendo tratamento prolongado apenas para o diagnóstico comórbido, com resposta geral ao tratamento limitada e resultando em desmoralização e incapacidade.

Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade geralmente exibem muitos transtornos comórbidos. A maioria desenvolve particularmente TEPT. Outros transtornos com frequência comórbidos incluem transtornos depressivos, transtornos relacionados a trauma e a estressores, transtornos da personalidade (especialmente transtornos da personalidade evitativa e borderline), transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais), transtorno de sintomas somáticos, transtornos alimentares, transtornos relacionados a substâncias, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos do sono. Alterações dissociativas na identidade, na memória e na consciência podem afetar a apresentação sintomática de transtornos comórbidos.