Transtorno Esquizoafetivo – Critérios Diagnósticos – DSM-5

Definição clínica e critérios diagnósticos do Transtorno Esquizoafetivo de acordo com o DSM-5, que define o quadro como a associação de um episódio de humor com sintomas de esquizofrenia.

Transtorno Esquizoafetivo

Critérios Diagnósticos

A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia.

Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.

B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida.

C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença.

D. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.

Subtipos

Determinar o subtipo:

295.70 (F25.0) Tipo bipolar: Esse subtipo aplica-se se um episódio maníaco fizer parte da apresentação. Podem também ocorrer episódios depressivos maiores.

295.70 (F25.1) Tipo depressivo: Esse subtipo aplica-se se somente episódios depressivos maiores fizerem parte da apresentação.

Especificadores

Especificar se:

Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno metal)

Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associada com transtorno esquizoafetivo para indicar a presença de catatonia comórbida.

Especificar se:

Os especificadores de curso a seguir devem ser usados apenas após duração de um ano do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios diagnósticos do curso.

Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e aos critérios de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são atendidos os critérios dos sintomas.

Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.

Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.

Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).

Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial

Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa

Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios diagnósticos do transtorno permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos sintomáticos em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.

Não especificado

Especificar a gravidade atual:

A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)

Nota: O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.

Nota: Para mais informações sobre Desenvolvimento e Curso (fatores relativos à idade), Fatores de Risco e Prognóstico (fatores de risco ambientais), Questões Diagnósticas Relativas à Cultura e Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero, ver as seções correspondentes em esquizofrenia, transtornos bipolar tipo I e tipo II e transtorno depressivo maior nos capítulos correspondentes.

Características Diagnósticas

O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo baseia-se em uma avaliação de um período ininterrupto da doença durante o qual o indivíduo continua a exibir sintomas ativos ou residuais da doença psicótica. Embora não necessariamente, o diagnóstico costuma ser feito durante o período da doença psicótica. Em algum momento durante o período, deve ser satisfeito o Critério A para esquizofrenia. O Critério B (disfunção social) e o F (exclusão de transtorno do espectro do autismo e de outro transtorno da comunicação com início na infância) para esquizofrenia não precisam ser satisfeitos. Além de satisfazer o Critério A para esquizofrenia, há um episódio depressivo maior ou maníaco (Critério A para transtorno esquizoafetivo). Uma vez que é comum a perda de interesse ou prazer na esquizofrenia, para que seja satisfeito o Critério A para transtorno esquizoafetivo, o episódio depressivo maior deve incluir humor deprimido generalizado (i.e., a presença de interesse ou prazer acentuadamente diminuídos não é suficiente). Episódios de depressão ou mania estão presentes na maior parte da duração total da doença (i.e., após atendido o Critério A) (Critério C para transtorno esquizoafetivo). Para separar o transtorno esquizoafetivo de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, devem estar presentes delírios ou alucinações durante pelo menos duas semanas na ausência de um episódio de humor (depressivo ou maníaco) em algum momento ao longo da duração da doença na vida (Critério B para transtorno esquizoafetivo). Os sintomas não devem ser atribuídos aos efeitos de uma substância ou a outra condição médica (Critério D para transtorno esquizoafetivo).

O Critério C para transtorno esquizoafetivo especifica que os sintomas de humor que satisfazem os critérios para episódio depressivo maior ou maníaco devem estar presentes durante a maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença. O Critério C exige a avaliação dos sintomas de humor durante todo o curso de uma doença psicótica, o que difere do critério no DSM-IV, que exigia apenas uma avaliação do período atual da doença. Se os sintomas de humor estão presentes durante apenas um período relativamente curto, o diagnóstico é esquizofrenia, e não transtorno esquizoafetivo. Ao decidir se a apresentação do indivíduo satisfaz o Critério C, o clínico deve revisar a duração total da doença psicótica (i.e., sintomas ativos e residuais) e determinar quando sintomas de humor significativos (não tratados ou precisando de tratamento com antidepressivo e/ou medicamento estabilizador do humor) acompanharam os sintomas psicóticos. Essa determinação demanda informações suficientes da história e juízo clínico. Por exemplo, um indivíduo com história de quatro anos de sintomas ativos e residuais de esquizofrenia desenvolve episódios depressivos e maníacos que, no conjunto, não ocupam mais de um ano na história de quatro anos da doença psicótica. Essa apresentação não satisfaz o Critério C.

Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, é fundamental a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

O funcionamento profissional costuma estar prejudicado, mas não se trata de um critério definidor (diferentemente do que ocorre na esquizofrenia). Contato social restrito e dificuldades com o autocuidado estão associados ao transtorno esquizoafetivo, mas os sintomas negativos podem ser menos graves e menos persistentes do que os encontrados na esquizofrenia. Anosognosia (i.e., insight prejudicado) também é comum no transtorno esquizoafetivo, mas os déficits no insight podem ser menos graves e generalizados do que os da esquizofrenia. Indivíduos com transtorno esquizoafetivo podem ter risco aumentado de desenvolvimento posterior de episódios de transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar se os sintomas de humor continuarem após a remissão dos sintomas que satisfazem o Critério A para esquizofrenia. Pode haver transtornos associados ao álcool ou relacionados a outras substâncias.

Não há testes ou medidas biológicas capazes de auxiliar no diagnóstico de transtorno esquizoafetivo.

Não está claro se esse transtorno difere da esquizofrenia no que se refere a características associadas como anormalidades cerebrais estruturais ou funcionais, déficits cognitivos ou fatores de risco genéticos.

Prevalência

O transtorno esquizoafetivo parece ser cerca de um terço tão comum quanto a esquizofrenia. A prevalência por toda a vida do transtorno esquizoafetivo é estimada em 0,3%. Sua incidência é mais alta no sexo feminino, principalmente devido a um aumento na incidência do tipo depressivo.

Desenvolvimento e Curso

A idade habitual de início do transtorno esquizoafetivo é o começo da fase adulta, embora possa ocorrer a qualquer momento da adolescência até mais adiante na vida. Uma quantidade significativa de indivíduos diagnosticados com outra doença psicótica inicialmente receberá diagnóstico de transtorno esquizoafetivo mais tarde, quando o padrão dos episódios de humor tornar-se mais aparente. Com a presença atual do Critério diagnóstico C, espera-se que o diagnóstico para alguns indivíduos converta-se de transtorno esquizoafetivo em outro transtorno, conforme os sintomas de humor tornarem-se menos proeminentes. O prognóstico para transtorno esquizoafetivo é um pouco melhor do que para esquizofrenia, porém pior que aquele para transtornos do humor.

Pode ocorrer transtorno esquizoafetivo em uma variedade de padrões temporais. Apresenta- se, como exemplo, um padrão típico: um indivíduo pode ter alucinações auditivas pronunciadas e delírios persecutórios durante dois meses antes do início de um episódio depressivo maior proeminente. Os sintomas psicóticos e o episódio depressivo maior completo estão, assim, presentes durante três meses. Em seguida, o indivíduo recupera-se completamente do episódio depressivo maior, mas os sintomas psicóticos persistem por mais um mês antes de também desaparecerem.

Durante esse período da doença, os sintomas do indivíduo atendem, ao mesmo tempo, aos critérios para episódio depressivo maior e ao Critério A para esquizofrenia, e, durante esse mesmo período da doença, estiveram presentes alucinações auditivas e delírios antes e depois da fase depressiva. O período total da doença durou cerca de seis meses, com sintomas psicóticos isolados presentes durante os dois primeiros meses, sintomas depressivos e psicóticos nos três meses seguintes e apenas sintomas psicóticos presentes durante o último mês. Nesse caso, a duração do episódio depressivo não foi curta em relação à duração total da perturbação psicótica; a apresentação se qualifica, portanto, para um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo.

A expressão dos sintomas psicóticos ao longo da vida é variável. Sintomas depressivos ou maníacos podem ocorrer antes do início de uma psicose, durante episódios psicóticos agudos, durante os períodos residuais e após o término de uma psicose. Por exemplo, um indivíduo pode se apresentar com sintomas pronunciados de humor durante o estágio prodrômico da esquizofrenia.

Esse padrão não necessariamente indica transtorno esquizoafetivo, uma vez que é a concomitância de sintomas psicóticos e de humor que é crucial para o diagnóstico. Para uma pessoa com sintomas que claramente satisfazem os critérios de transtorno esquizoafetivo, mas que no seguimento apresenta somente sintomas psicóticos residuais (como sintomas psicóticos subclínicos e/ou sintomas negativos proeminentes), o diagnóstico pode ser mudado para esquizofrenia, uma vez que a proporção total da doença psicótica comparada com sintomas de humor torna-se mais proeminente.

Transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar, pode ser mais comum em adultos jovens, ao passo que transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo, pode ser mais comum em adultos mais velhos.

Fatores de Risco e Prognóstico

Genéticos e fisiológicos. Entre os indivíduos com esquizofrenia, pode haver risco aumentado de transtorno esquizoafetivo em parentes de primeiro grau. O risco desse transtorno pode ser maior entre indivíduos que têm parentes de primeiro grau com esquizofrenia, transtorno bipolar ou transtorno esquizoafetivo.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Fatores culturais e socioeconômicos devem ser levados em consideração, especialmente quando o indivíduo e o clínico não têm os mesmos antecedentes culturais e econômicos. Ideias que parecem delirantes em uma cultura (p. ex., bruxaria) podem ser normais em outra. Há, ainda, algumas evidências na literatura de excesso de diagnóstico de esquizofrenia na comparação com transtorno esquizoafetivoem populações afro-americanas e hispânicas; deve-se, portanto, ter cuidado de modoa assegurar uma avaliação culturalmente apropriada que inclua sintomas psicóticos e afetivos.

Risco de Suicídio

O risco de suicídio ao longo da vida para esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo é de 5%, e a presença de sintomas depressivos tem correlação com risco mais alto de suicídio. Em indivíduos com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, há evidências de que as taxas de suicídio são mais altas em populações norte-americanas do que europeias, do Leste Europeu, da América do Sul e da Índia.

Consequências Funcionais do Transtorno Esquizoafetivo

O transtorno esquizoafetivo está associado a disfunção profissional e social, porém disfunção não é um critério diagnóstico (como é para esquizofrenia), e há variabilidade substancial entre indivíduos diagnosticados com o transtorno.

Diagnóstico Diferencial

Outros transtornos mentais e condições médicas. Uma ampla variedade de condições psiquiátricas e médicas pode manifestar-se com sintomas psicóticos e de humor e devem ser levadas em consideração no diagnóstico diferencial de transtorno esquizoafetivo. Elas incluem transtorno psicótico devido a outra condição médica; delirium; transtorno neurocognitivo maior; transtorno psicótico ou transtorno neurocognitivo induzido por substância/medicamento; transtornos bipolares com características psicóticas; transtorno depressivo maior com características psicóticas; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características catatônicas; transtornos da personalidade esquizotípica, esquizoide ou paranoide; transtorno psicótico breve; transtorno esquizofreniforme; esquizofrenia; transtorno delirante; outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou trantorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. Condições médicas e uso de substância podem se apresentar com uma combinação de sintomas psicóticos e de humor, e, assim, transtorno psicótico devido a outra condição médica necessita ser excluído. Costuma ser difícil diferenciar transtorno esquizoafetivo de esquizofrenia e de transtornos depressivo e bipolar com características psicóticas. O Critério C foi criado para separar transtorno esquizoafetivo de esquizofrenia, e o Critério B, para diferenciar transtorno esquizoafetivo de transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas. Mais especificamente, o transtorno esquizoafetivo pode ser distinguido de transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas pela presença de delírios e/ou alucinações proeminentes por pelo menos duas semanas na ausência de um episódio maior de humor. Diferentemente, no transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, estas ocorrem basicamente durante o(s) episódio(s) de humor. Uma vez que a proporção relativa de sintomas de humor e sintomas psicóticos pode mudar com o tempo, o diagnóstico adequado pode mudar de e para transtorno esquizoafetivo (p. ex., um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo para um episódio depressivo maior grave e proeminente com duração de três meses durante os primeiros seis meses de uma doença psicótica persistente seria modificado para esquizofrenia se sintomas psicóticos ativos ou residuais proeminentes persistissem por vários anos sem uma recorrência de outro episódio de humor).

Transtorno psicótico devido a outra condição médica. Outras condições médicas e uso de substância podem se manifestar com uma combinação de sintomas psicóticos e de humor, necessitando-se, assim, excluir transtorno psicótico devido a outra condição médica.

Esquizofrenia, transtornos depressivo e bipolar. Costuma ser difícil distinguir transtorno esquizoafetivo de esquizofrenia e de transtornos depressivo e bipolar com características psicóticas. O Critério C foi criado para separar transtorno esquizoafetivo de esquizofrenia, e o Critério B, para uma distinção entre transtorno esquizoafetivo e transtornos depressivo ou bipolar com características psicóticas. Mais especificamente, o transtorno esquizoafetivo pode ser diferenciado de transtornos depressivo ou bipolar com características psicóticas pela presença de delírios e/ou alucinações marcantes durante pelo menos duas semanas na ausência de um episódio maior de humor. Diferentemente, nos transtornos depressivo ou bipolar com características psicóticas, estas basicamente ocorrem durante o(s) episódio(s) de humor. Considerando-se que a proporção relativa de sintomas de humor e psicóticos pode mudar com o tempo, o diagnóstico apropriado pode mudar de e para transtorno esquizoafetivo (p. ex., um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo para um episódio depressivo maior grave e proeminente com duração de três meses durante os seis primeiros meses de uma doença psicótica crônica seria trocado para esquizofrenia se os sintomas psicóticos ativos ou residuais proeminentes persistissem por vários anos sem uma recorrência de outro episódio de humor).

Comorbidade

Muitas pessoas diagnosticadas com transtorno esquizoafetivo são também diagnosticadas com outros transtornos mentais, em especial transtornos por uso de substância e transtornos de ansiedade.

Da mesma maneira, a incidência de condições médicas aumenta além da taxa básica para a população em geral, levando a uma menor expectativa de vida.