Amnésia Dissociativa – DSM-5

Leia o texto completo do DSM-5 sobre Amnésia Dissociativa. Inclui definição clínica, critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial, evolução, consequências funcionais e comorbidades do quadro.

Aprofunde seu estudo – acesse aqui o texto com a definição clínica e diretrizes clínicas da Amnésia Dissociativa de acordo com a CID10.

Critérios Diagnósticos da Amnésia Dissociativa 300.12 (F44.0)

A. Incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes, geralmente de natureza traumática ou estressante, incompatível com o esquecimento normal.

Nota: A amnésia dissociativa consiste mais frequentemente em amnésia localizada ou seletiva de um evento ou eventos específicos ou amnésia generalizada da identidade e da história de vida.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., álcool ou outra droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição neurológica ou médica (p. ex., convulsões complexas parciais, amnésia global transitória, sequelas de traumatismo craniano/lesão cerebral traumática, outra condição neurológica).

D. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno dissociativo de identidade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de estresse agudo, transtorno de sintomas somáticos ou transtorno neurocognitivo maior ou menor.

Nota para codificação: O código para amnésia dissociativa sem fuga dissociativa é 300.12 (F44.0).

O código para amnésia com fuga dissociativa é 300.13 (F44.1).

Especificar se:

300.13 (F44.1) Com fuga dissociativa: Viagem aparentemente proposital ou perambulação sem rumo associada a amnésia de identidade ou de outras informações autobiográficas importantes.

Características Diagnósticas

A característica definidora da amnésia dissociativa é uma incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes que 1) deveriam estar bem guardadas na memória e 2) comumente seriam prontamente lembradas (Critério A). A amnésia dissociativa difere das amnésias permanentes devidas a dano neurológico ou toxicidade que impedem a retenção ou a recordação de memórias no sentido de que é sempre potencialmente reversível, pois a lembrança foi armazenada com sucesso.

Amnésia localizada, a impossibilidade de recordar eventos durante um período limitado, é a forma mais comum de amnésia dissociativa. A amnésia localizada pode ser mais ampla do que a amnésia de um único evento traumático (p. ex., meses ou anos associados a abuso infantil ou participação em combate intenso). Na amnésia seletiva, o indivíduo consegue recordar alguns, mas não todos os, eventos de um período limitado. Assim, pode lembrar-se de uma determinada parte de um evento traumático, mas não de outras partes. Alguns indivíduos relatam tanto amnésias localizadas quanto seletivas.

Amnésia generalizada, uma perda completa da memória da história de vida da pessoa, é rara. Indivíduos com amnésia generalizada podem esquecer a própria identidade. Alguns perdem o conhecimento prévio a respeito do mundo (i.e., conhecimento semântico) e não conseguem mais acessar habilidades bem aprendidas (i.e., conhecimento procedural). A amnésia generalizada tem um início agudo; a perplexidade, a desorientação e a perambulação sem rumo de indivíduos com amnésia generalizada geralmente os levam à atenção policial ou a serviços de emergência psiquiátrica. Esse tipo de amnésia pode ser mais comum entre veteranos de guerra, vítimas de ataque sexual e indivíduos que sofrem estresse ou conflito emocional extremo. Indivíduos com amnésia dissociativa com frequência não percebem (ou percebem apenas parcialmente) seus problemas de memória. Muitos, especialmente os que têm amnésia localizada, minimizam a importância de sua perda de memória e podem sentir-se desconfortáveis quando levados a enfrentá-la. Na amnésia sistematizada, o indivíduo perde a memória de uma categoria de informação específica (p. ex., todas as recordações relacionadas à família, a uma determinada pessoa ou ao abuso sexual na infância). Na amnésia contínua, o indivíduo esquece todos os eventos novos à medida que acontecem.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Muitos indivíduos com amnésia dissociativa apresentam prejuízo crônico em sua capacidade de formar e manter relacionamentos satisfatórios. Histórias de trauma, abuso infantil e vitimização são comuns. Alguns indivíduos com amnésia dissociativa relatam flashbacks dissociativos (i.e., revivência comportamental de eventos traumáticos). Muitos têm história de automutilação, tentativas de suicídio e outros comportamentos de alto risco. Sintomas depressivos e de sintomatologia neurológica funcional são comuns, assim como despersonalização, sintomas auto-hipnóticos e suscetibilidade à hipnose. Disfunções sexuais são comuns. Uma lesão cerebral traumática leve pode preceder a amnésia dissociativa.

Prevalência

A prevalência em 12 meses da amnésia dissociativa entre adultos de um estudo de uma pequena comunidade nos Estados Unidos foi de 1,8% (1,0% para homens; 2,6% para mulheres).

Desenvolvimento e Curso

O início da amnésia dissociativa costuma ser súbito. Pouco se sabe a respeito do início das amnésias localizada e seletiva porque elas raramente são evidentes, mesmo para a pessoa afetada.

Embora eventos opressivos ou intoleráveis comumente precedam a amnésia localizada, seu início pode demorar horas, dias ou ainda mais tempo.

Os indivíduos podem relatar múltiplos episódios de amnésia dissociativa. Um único episódio pode predispor a episódios futuros. Entre os episódios de amnésia, o indivíduo pode ou não parecer estar agudamente sintomático. A duração dos eventos esquecidos pode ir desde minutos até décadas. Alguns episódios de amnésia dissociativa cedem rapidamente (p. ex., quando a pessoa é retirada de combate ou de outra situação estressante), enquanto outros persistem por períodos mais prolongados. Alguns indivíduos podem gradativamente recordar as lembranças dissociadas anos depois. As capacidades dissociativas podem decair com a idade, mas nem sempre.

À medida que a amnésia vai cedendo, pode haver sofrimento intenso, comportamento suicida e sintomas de TEPT.

A amnésia dissociativa foi observada em crianças pequenas, adolescentes e adultos. Talvez seja mais difícil avaliar crianças nesse aspecto, porque elas com frequência têm dificuldade para entender perguntas a respeito da amnésia, e os entrevistadores podem ter dificuldade em formular perguntas apropriadas às crianças a respeito de memória e amnésia. Muitas vezes, é difícil diferenciar observações de amnésia dissociativa aparente de transtornos de desatenção, absorção, ansiedade, comportamento opositivo e aprendizagem. Pode ser necessário obter relatos de diversas fontes diferentes (p. ex., professor, terapeuta, assistente social) para diagnosticar amnésia em crianças.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. Experiências traumáticas únicas ou repetidas (p. ex., guerra, maus-tratos infantis, desastre natural, confinamento em campos de concentração, genocídio) são antecedentes comuns. A amnésia dissociativa tende a ocorrer mais conforme 1) um número maior de experiências adversas na infância, particularmente abuso físico e/ou sexual; 2) violência interpessoal; e 3) maior gravidade, frequência e violência do trauma.

Genéticos e fisiológicos. Não existem estudos genéticos de amnésia dissociativa. Estudos de dissociação demonstram fatores genéticos e ambientais significativos em amostras tanto clínicas quanto não clínicas.

Modificadores do curso. A remoção das circunstâncias traumáticas subjacentes à amnésia dissociativa (p. ex., participação em combate) pode provocar um retorno rápido da memória. A perda de memória em indivíduos com fuga dissociativa pode ser particularmente refratária. O início de sintomas de TEPT pode diminuir a amnésia localizada, seletiva ou sistematizada. Entretanto, esse retorno da memória pode ser vivenciado como flashbacks que se alternam com amnésia do conteúdo dos flashbacks.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Na Ásia, no Oriente Médio e na América Latina, convulsões não epiléticas e outros sintomas neurológicos funcionais podem acompanhar a amnésia dissociativa. Em culturas com tradições sociais altamente restritivas, os desencadeantes de amnésia dissociativa muitas vezes não envolvem um trauma franco. Em tais casos, a amnésia é precedida por estresses ou conflitos psicológicos graves (p. ex., conflitos conjugais, outras perturbações familiares, problemas de apego, conflitos em virtude de restrição ou opressão).

Risco de Suicídio

Comportamentos suicidas e outros comportamentos autodestrutivos são comuns em indivíduos com amnésia dissociativa. O comportamento suicida pode representar risco particular quando a amnésia cede repentinamente e sobrecarrega o indivíduo com recordações intoleráveis.

Consequências Funcionais da Amnésia Dissociativa

O prejuízo a indivíduos com amnésia dissociativa localizada, seletiva ou sistematizada vai desde limitado até grave. Indivíduos com amnésia dissociativa generalizada crônica geralmente têm prejuízo em todos os aspectos do funcionamento. Mesmo quando “reaprendem” aspectos da sua história de vida, a memória autobiográfica permanece bastante prejudicada. Muitos se tornam incapacitados em termos vocacionais e interpessoais.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno dissociativo de identidade. Indivíduos com amnésia dissociativa podem relatar sintomas de despersonalização e auto-hipnóticos. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade relatam lacunas significativas no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações, acompanhadas por vários outros sintomas dissociativos. As amnésias de pessoas com amnésias dissociativas localizada, seletiva e/ou sistematizada são relativamente estáveis. As amnésias no transtorno dissociativo de identidade incluem amnésia de eventos cotidianos, descoberta de posses inexplicadas, flutuações repentinas nas habilidades e na capacidade de julgamento, lacunas importantes na recordação da história de vida e lacunas amnésticas breves em interações interpessoais.

Transtorno de estresse pós-traumático. Alguns indivíduos com TEPT não conseguem recordar uma parte ou o todo de um evento traumático específico (p. ex., vítima de estupro com sintomas de despersonalização e/ou desrealização que não consegue recordar a maioria dos eventos do dia inteiro do estupro). Quando tal amnésia se estende além do momento imediato do trauma, um diagnóstico comórbido de amnésia dissociativa é justificável.

Transtornos neurocognitivos. Nos transtornos neurocognitivos, a perda de memória para informações pessoais geralmente está incorporada a perturbações cognitivas, afetivas, da atenção e comportamentais. Na amnésia dissociativa, os déficits de memória estão essencialmente voltados para informações autobiográficas, enquanto as competências intelectuais e cognitivas estão preservadas.

Transtornos relacionados a substâncias. No contexto de intoxicações repetidas com álcool ou outras substâncias/medicamentos, pode haver episódios de “apagões” ou períodos dos quais o indivíduo não tem nenhuma memória. Para ajudar a distinguir esses episódios da amnésia dissociativa, uma história longitudinal observando que os episódios amnésticos ocorrem apenas no contexto de intoxicação e não ocorrem em outras situações ajudaria a identificar a origem como induzida por substância; entretanto, tal distinção talvez seja difícil quando o indivíduo com amnésia dissociativa também faz uso excessivo de álcool ou outras substâncias no contexto de situações estressantes que também podem exacerbar sintomas dissociativos. Algumas pessoas com amnésia dissociativa e transtornos por uso de substância comórbidos atribuirão seus problemas de memória exclusivamente ao uso da substância. O uso prolongado de álcool ou outras substâncias pode resultar em um transtorno neurocognitivo induzido por substância que pode estar associado a função cognitiva prejudicada; entretanto, nesse contexto, a história prolongada de uso de substância e os déficits persistentes associados com o transtorno neurocognitivo serviriam para distingui-lo de amnésia dissociativa, na qual geralmente não há evidência de prejuízo persistente no funcionamento intelectual.

Amnésia pós-traumática devido a lesão cerebral. Pode ocorrer amnésia no contexto de uma lesão cerebral traumática (LCT) na qual tenha havido impacto ao crânio ou outros mecanismos de movimento ou deslocamento rápido do cérebro no interior da caixa craniana. Outras características da LCT incluem perda de consciência, desorientação e confusão ou, nos casos mais graves, sinais neurológicos (p. ex., alterações em exames de neuroimagem, surgimento de convulsões na ausência de história convulsiva prévia ou piora acentuada de um transtorno convulsivo preexistente, defeitos do campo visual, anosmia). Um transtorno neurocognitivo atribuível a LCT deve estar presente seja imediatamente depois da ocorrência de uma lesão cerebral, seja imediatamente depois que o indivíduo recupera a consciência após a lesão e também persistir além do período agudo pós-lesão. O quadro cognitivo de um transtorno neurocognitivo depois de LCT é variável e inclui dificuldades nos domínios de atenção, função executiva, aprendizagem e memória, bem como diminuição da velocidade do processamento de informações e perturbações na cognição social. Esses aspectos adicionais ajudam a distingui-lo da amnésia dissociativa.

Transtornos convulsivos. Indivíduos com transtornos convulsivos podem exibir comportamento alterado durante as convulsões ou no período pós-ictal, com amnésia subsequente. Alguns indivíduos com um transtorno convulsivo adotam um comportamento de perambulação sem rumo limitado ao período da atividade convulsiva. Já o comportamento durante uma fuga dissociativa geralmente tem um propósito, é complexo e orientado a um objetivo e pode durar dias, semanas ou mais. Eventualmente, indivíduos com um transtorno convulsivo relatarão que memórias autobiográficas mais remotas foram “apagadas” à medida que o transtorno convulsivo progride. Essa perda de memória não está associada a circunstâncias traumáticas e parece ocorrer aleatoriamente. Eletrencefalogramas seriados costumam mostrar anormalidades. O monitoramento eletrencefalográfico telemétrico frequentemente mostra associação entre os episódios de amnésia e a atividade convulsiva. Amnésias dissociativas e epiléticas podem coexistir.

Estupor catatônico. O mutismo no estupor catatônico pode sugerir amnésia dissociativa, mas a impossibilidade de recordar está ausente. Outros sintomas catatônicos (p. ex., rigidez, postura fixa, negativismo) geralmente estão presentes.

Transtorno factício e simulação. Não há exame, bateria de testes ou conjunto de procedimentos que diferencie invariavelmente amnésia dissociativa e amnésia simulada. Observou-se que indivíduos com transtorno factício ou simulação continuam a farsa mesmo durante entrevistas hipnóticas ou facilitadas com barbitúricos. A amnésia simulada é mais comum em indivíduos com 1) amnésia dissociativa florida e aguda; 2) problemas financeiros, sexuais ou legais; ou 3) desejo de fugir de circunstâncias estressantes. A amnésia verdadeira pode estar associada a essas mesmas circunstâncias. Muitos indivíduos que simulam confessam espontaneamente ou quando confrontados.

Alterações normais na memória e relacionadas ao envelhecimento. Declínios na memória em transtornos neurocognitivos maiores e leves são diferentes dos atribuídos à amnésia dissociativa, os quais estão geralmente associados a eventos estressantes e são mais específicos, extensos e/ou complexos.

Comorbidade

À medida que a amnésia dissociativa começa a ceder, uma ampla variedade de fenômenos afetivos pode surgir: disforia, pesar, raiva, vergonha, culpa, conflitos psicológicos, ideação, impulsos e atos suicidas e homicidas. Esses indivíduos podem apresentar sintomas que então satisfazem os critérios diagnósticos de transtorno depressivo persistente (distimia); transtorno depressivo maior; outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo não especificado; transtorno de adaptação com humor deprimido; ou transtorno de adaptação com perturbação mista de emoções e conduta. Muitos indivíduos com amnésia dissociativa desenvolvem TEPT em algum momento durante a vida, especialmente quando os antecedentes traumáticos da amnésia são trazidos à percepção consciente.

Muitas pessoas com amnésia dissociativa apresentam sintomas que satisfazem os critérios diagnósticos de um transtorno de sintomas somáticos ou transtorno relacionado comórbido (e vice-versa), incluindo transtorno de sintomas somáticos e transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais), bem como sintomas que satisfazem os critérios diagnósticos de um transtorno da personalidade, especialmente dependente, evitativa e borderline.