Transtornos Dissociativos – CID10
A CID10 descreve como tipos de Transtorno Dissociativo (F44) a Amnésia Dissociativa, Estupor Dissociativo, Fuga Dissociativa, Transe e Possessão, Pseudoconvulsões, Síndrome de Ganser e a Personalidade Múltipla.
Índice
Transtornos dissociativos (ou conversivos)
O tema comum compartilhado pelos transtornos dissociativos (ou conversivos) é uma perda parcial ou completa da integração normal entre as memórias do passado, consciência de identidade e sensações imediatas e controle dos movimentos corporais. Há normalmente um grau considerável de controle consciente sobre as memórias e sensações que podem ser selecionadas para a atenção imediata e sobre os movimentos que podem ser realizados. Nos transtornos dissociativos, presume-se que essa capacidade de exercer um controle consciente e seletivo está comprometida, em um grau que pode variar de dia para dia ou mesmo hora para hora.
É usualmente muito difícil avaliar a extensão de quanto de perda de funções pode estar sob controle voluntário.
Esses transtornos foram anteriormente classificados como tipos diversos de “histeria de conversão”, mas agora parece melhor evitar o termo “histeria” tanto quanto possível, em virtude de seus muitos e variados significados.
Transtornos dissociativos, como descritos aqui, são presumivelmente psicogênicos em origem, estando intimamente associados no tempo a eventos traumáticos, problemas insolúveis e intoleráveis ou relacionamentos perturbados.
E, portanto, frequentemente possível fazer interpretações e suposições sobre os meios do paciente para lidar com estresse intolerável, mas conceitos derivados de qualquer teoria em particular, tais como “motivação inconsciente” e “ganho secundário”, não estão incluídos entre as diretrizes ou critérios para o diagnóstico.
O termo “conversão” é amplamente aplicado a alguns desses transtornos e implica em que o afeto desprazeroso produzido pelos problemas e conflitos que o paciente não pode resolver é de alguma forma transformado nos sintomas.
O início e o término dos estados dissociativos são frequentemente relatados como súbitos, mas eles raramente são observados, exceto durante internações ou procedimentos planejados, tais como hipnose ou ab-reação. Mudança ou desaparecimento de um estado dissociativo pode estar limitado à duração de tais procedimentos. Todos os tipos de estado dissociativo tendem a remitir após poucas semanas ou meses, particularmente se seu início foi associado a um evento de vida traumático. Estados mais crônicos, particularmente paralisias e anestesias, podem desenvolver-se (algumas vezes mais lentamente) se eles estão associados a problemas insolúveis ou dificuldades interpessoais. Estados dissociativos que têm se prolongado por mais de 1-2 anos antes de vir à atenção psiquiátrica são com frequência resistentes à terapia.
Indivíduos com transtornos dissociativos apresentam muitas vezes uma notável negação de problemas e dificuldades que podem ser óbvios para outras pessoas. Quaisquer problemas que eles próprios reconheçam podem ser por eles atribuídos a sintomas dissociativos.
A despersonalização e a desrealização não se incluem aqui, visto que somente aspectos limitados da identidade pessoal são usualmente afetados e não há perda associada de desempenho em termos de sensações, memórias ou movimentos.
Diretrizes diagnosticas
Para um diagnóstico definitivo, os seguintes critérios devem estar presentes:
(a) os aspectos clínicos, como especificados para os transtornos individuais em F44. —;
(b) nenhuma evidência de um transtorno físico que pudesse explicar os sintomas;
(c) evidência de causaçâo psicológica, na forma de clara associação no tempo a acontecimentos e problemas estressantes ou relacionamentos perturbados (ainda que negados pelo indivíduo).
Evidências convincentes de causação psicológica podem ser difíceis de encontrar, ainda que fortemente suspeitadas. Na presença de transtornos conhecidos do sistema nervoso central ou periférico, o diagnóstico de transtorno dissociativo deve ser feito com grande cautela. Na ausência de evidência para causação psicológica, o diagnóstico deve permanecer provisório e a investigação em ambos os aspectos, físicos e psicológicos, deve continuar.
Inclui: histeria de conversão
reação de conversão
histeria
psicose histérica
Exclui: simulação (consciente) (Z76.5)
F44.0 Amnésia dissociativa
O aspecto principal é perda de memória, usualmente de eventos recentes importantes, a qual não é decorrente de transtorno mental orgânico e é extensa demais para ser explicada por esquecimento normal ou fadiga. A amnésia é usualmente centrada em eventos traumáticos, tais como acidentes ou perdas inesperadas, e é usualmente parcial e seletiva. A extensão e a totalidade da amnésia frequentemente variam de dia para dia e entre investigadores, mas há um núcleo comum persistente que não pode ser recordado no estado de vigília. A amnésia completa e generalizada é rara; é usualmente parte de uma fuga (F44.1) e, nesse caso, deve ser classificada como tal.
Os estados afetivos que acompanham a amnésia são muito variados, mas depressão grave é rara. Perplexidade, angústia e graus variáveis de comportamento de chamar atenção podem ser evidentes, mas aceitação calma é, algumas vezes, também notável. Adultos jovens são mais comumente afetados, os exemplos mais extremos usualmente ocorrendo em homens sujeitos a estresse de batalha. Estados dissociativos não orgânicos são raros no idoso.
Um vaguear local sem propósito pode ocorrer; é usualmente acompanhado por descuido consigo mesmo e raramente dura mais que um dia ou dois.
Diretrizes diagnosticas
Um diagnóstico definitivo requer:
(a)’ amnésia parcial ou completa para eventos recentes que são de natureza traumática ou estressante (esses aspectos podem emergir apenas quando outros informantes estão disponíveis);
(b) ausência de transtornos mentais orgânicos, intoxicação ou fadiga excessiva.
Diagnostico diferencial
Em transtornos mentais orgânicos há usualmente outros sinais de perturbação do sistema nervoso, mais sinais óbvios e consistentes de obnubilação de consciência, desorientação e flutuações do nível de consciência. A perda de memória imediata é mais típica de estados orgânicos, independente de quaisquer eventos ou problemas possivelmente traumáticos. “Apagamentos” (blackouts) decorrentes de abuso de álcool ou drogas estão intimamente associados ao momento de abuso e as memórias perdidas podem nunca ser recuperadas. A perda de memória de fixação do estado amnéstico (síndrome de Korsakov), no qual o recordar imediato é normal, mas o recordar após apenas 2-3 minutos está perdido, não é encontrada na amnésia dissociativa.
Amnésia seguindo-se a concussão ou traumatismo craniano sério é usualmente retrógrada, ainda que em casos graves possa ser também anterógrada; a amnésia dissociativa é, em geral, predominantemente retrógrada. Somente a amnésia dissociativa pode ser modificada por hipnose ou ab-reação. A amnésia pós-ictal em epilépticos e outros estados de estupor ou mutismo ocasionalmente encontrados em doenças esquizofrênicas ou depressivas podem usualmente ser diferenciados por outras características da doença subjacente.
A diferenciação mais difícil é com fingimento de amnésia (simulação) e pode ser necessária a avaliação repetida e detalhada da personalidade pré-mórbida e da motivação. A simulação de amnésia está relacionada a problemas óbvios relativos a dinheiro, perigo de vida em tempo de guerra ou possíveis sentenças de prisão ou morte.
Exclui: transtorno amnéstico induzido por álcool ou outra substância psicoativa (FIO — F19 com quarto caractere comum .6)
amnésia SOE (R41.3)
amnésia anterógrada (R41.1)
síndrome amnéstica orgânica não alcoólica (F04)
amnésia pós-ictal em epilepsia (G40. —)
amnésia retrógrada (R41.2)
F44.1 Fuga dissociativa
A fuga dissociativa tem todos os aspectos da amnésia dissociativa, mais uma jornada aparentemente propositada para longe de casa ou do local de trabalho, durante a qual o cuidado consigo mesmo é mantido. Em alguns casos, uma nova identidade pode ser assumida, usualmente apenas por poucos dias, mas às vezes por longos períodos de tempo e em um grau surpreendente de perfeição. Viagens organizadas podem ser para lugares previamente conhecidos e de significação emocional. Embora haja amnésia para o período da fuga, o comportamento do indivíduo durante esse tempo pode parecer completamente normal para observadores independentes.
Diretrizes diagnosticas
Para um diagnóstico definitivo deve haver:
(a) os aspectos da amnésia dissociativa (F44.0);
(b) percurso propositado para além dos limites cotidianos usuais (a diferenciação entre percurso e vaguear deve ser feita por aqueles com conhecimento local);
(c) manutenção dos cuidados básicos consigo mesmo (alimentação, higiene, etc.) e da interação social simples com estranhos (tais como compra de passagens ou gasolina, indagação sobre direções, solicitação de refeições).
Diagnostico diferencial
A diferenciação entre fuga pós-ictal, vista particularmente na epilepsia do lobo temporal, é usualmente clara por causa da história de epilepsia, da falta de eventos ou problemas estressantes e das atividades e percursos menos propositados e mais fragmentados dos epiléticos.
Como em relação à amnésia dissociativa, a diferenciação entre a simulação consciente e uma fuga pode ser muito difícil.
F44.2 Estupor dissociativo
O comportamento do indivíduo preenche os critérios para estupor, mas o exame e a investigação não revelam evidência de uma causa física. Em adição, assim como em outros transtornos dissociativos, há evidência positiva de causação psicogênica na forma de eventos estressantes recentes ou de problemas interpessoais ou sociais proeminentes.
O estupor é diagnosticado com base em uma diminuição extrema ou ausência de movimentos voluntários e de responsividade normal a estímulos externos tais como luz, ruído e toque. O indivíduo deita-se ou senta-se amplamente imóvel por longos períodos de tempo. Fala e movimentos espontâneos e propositais estão completa ou quase completamente ausentes.
Ainda que algum grau de perturbação de consciência possa estar presente, o tônus muscular, a postura, a respiração e, algumas vezes, a abertura e os movimentos coordenados dos olhos são tais que fica claro que o paciente não está adormecido nem inconsciente.
Diretrizes diagnosticas
Para um diagnóstico definitivo deve haver:
(a) estupor, como descrito acima;
(b) ausência de um transtorno físico ou de outro transtorno psiquiátrico que possa explicar o estupor;
(c) evidência de eventos estressantes recentes ou de problemas atuais.
Diagnostico diferencial
O estupor dissociativo deve ser diferenciado do estupor catatônico e do estupor depressivo ou maníaco. O estupor da esquizofrenia catatônica é frequentemente precedido por sintomas ou comportamento sugestivos de esquizofrenia. O estupor depressivo e o maníaco em geral desenvolvem-se de modo comparativamente mais lento e, assim, uma história fornecida por um outro informante deve ser decisiva. Ambos os estupores, depressivo e maníaco, são progressivamente mais raros em muitos países, à medida que o tratamento precoce das doenças afetivas se torna mais difundido.
F44.3 Transtornos de transe e possessão
Transtornos nos quais há uma perda temporária tanto do senso de identidade pessoal quanto da consciência plena do ambiente; em alguns casos, o indivíduo age como se tomado por uma outra personalidade, espírito, divindade ou “força”. A atenção e a consciência podem limitar-se ou concentrar-se em apenas um ou dois aspectos do ambiente imediato e há muitas vezes um conjunto limitado mas repetido de movimentos, posições e expressões vocais. Apenas transtornos de transe que são involuntários ou indesejados e que se intrometem nas atividades costumeiras, ocorrendo fora (ou sendo um prolongamento) de situações religiosas ou outras aceitas culturalmente, devem ser incluídos aqui.
Transtornos de transe ocorrendo no curso de psicoses esquizofrênicas ou agudas com alucinações, delírios ou personalidade múltipla não devem ser incluídos aqui, nem essa categoria ser usada se o transtorno de transe é considerado intimamente associado a qualquer transtorno físico (tal como epilepsia do lobo temporal ou traumatismo craniano) ou a intoxicação por substância psicoativa.
F44.4 — F44.7 Transtornos dissociativos de movimento e sensação
Nesses transtornos há uma perda ou interferência com movimentos ou perda de sensações (usualmente cutâneas). O paciente, então, se apresenta como tendo um transtorno físico, embora nada que explicasse os sintomas possa ser encontrado. Os sintomas podem frequentemente ser vistos como representando o conceito que o paciente tem de transtorno físico, o qual pode ser discrepante dos princípios fisiológicos ou anatômicos. Em adição, a avaliação do estado mental e da situação social do paciente usualmente sugere que a incapacidade resultante da perda de funções o está ajudando a escapar de um conflito desagradável ou a expressar dependência ou ressentimento indiretamente. Embora problemas ou conflitos possam ser evidentes para os outros, o paciente frequentemente nega sua presença e atribui qualquer angústia ao sintoma ou à incapacidade resultante.
O grau de incapacidade resultante de todos esses tipos de sintoma pode variar de ocasião a ocasião, dependendo do número e tipo de outras pessoas presentes, bem como do estado emocional do paciente. Em outras palavras, uma quantidade variável de comportamento de chamar atenção pode estar presente em adição a um núcleo central e invariável de perda de movimento ou de sensação, o qual não está sob controle voluntário.
Em alguns pacientes, os sintomas usualmente se desenvolvem em estreita relação com estresse psicológico, mas em outros essa conexão não se revela.
Aceitação calma (belle indijference) de séria incapacidade pode ser notável, mas não é universal; ela é também encontrada em indivíduos bem ajustados em face de doença física óbvia e séria.
Anormalidades pré-mórbidas de relações pessoais e personalidade são usualmente encontradas e parentes e amigos mais próximos podem ter sofrido de doença física com sintomas semelhantes àqueles do paciente. Variedades leves e transitórias desses transtornos são muitas vezes vistas na adolescência, particularmente em moças, porém as variedades crônicas são em geral encontradas em adultos jovens. Alguns indivíduos estabelecem um padrão repetitivo de reação a estresse pela produção desses transtornos e podem ainda manifestá-los na meia-idade e na velhice.
Transtornos envolvendo apenas perda de sensações são incluídos aqui; transtornos envolvendo sensações adicionais, tais como dor e outras sensações complexas mediadas pelo sistema nervoso autônomo, estão incluídos em transtornos somatoformes (F45. —).
Diretrizes diagnosticas
O diagnóstico deve ser feito com grande cautela na presença de transtornos físicos do sistema nervoso ou num indivíduo previamente bem ajustado, com relações familiares e sociais normais.
Para um diagnóstico definitivo:
(a) não deve haver nenhuma evidência de transtorno físico;
(b) deve-se conhecer o suficiente sobre a estrutura psicológica e social e relações pessoais do paciente para permitir uma formulação convincente das raízes para o aparecimento do transtorno.
O diagnóstico deve permanecer provável ou provisório se há qualquer dúvida sobre a contribuição de transtornos físicos reais ou possíveis ou se é impossível alcançar-se uma compreensão de por que o transtorno se desenvolveu.
Em casos nos quais são confusos ou obscuros, a possibilidade do aparecimento tardio de transtornos físicos ou psiquiátricos sérios deve sempre ser mantida em mente.
Diagnostico diferencial
Os estágios precoces de transtornos neurológicos progressivos, particularmente esclerose múltipla e lúpus eritematoso sistêmico, podem ser confundidos com transtornos dissociativos de movimento e sensação.
Pacientes reagindo à esclerose múltipla precoce com angústia e comportamento de chamar atenção colocam-se como problemas especialmente difíceis; períodos de avaliação e observação comparativamente longos podem ser necessários antes que as probabilidades diagnosticas se tomem claras.
Queixas somáticas múltiplas e mal-definidas devem ser classificadas em outros lugares, sob transtornos somatoformes (F45. —) ou neurastenia (F48.0).
Sintomas dissociativos isolados podem ocorrer durante transtornos mentais maiores, tais como esquizofrenia ou depressão grave, mas esses transtornos são usualmente óbvios e devem ter precedência sobre os sintomas dissociativos para propósitos de diagnóstico e de codificação.
A simulação consciente de perda de movimento e sensação é frequentemente muito difícil de distinguir da dissociação; a decisão será baseada na observação detalhada e na obtenção e compreensão da personalidade do paciente, das circunstâncias que cercaram o início do transtorno e das consequências da recuperação versus incapacidade continuada.
F44.4 Transtornos motores dissociativos
As variedades mais comuns de transtorno motor dissociativo são perda de capacidade de mover o todo ou uma parte de um membro ou membros. A paralisia pode ser parcial, com movimentos fracos ou lentos, ou completa.
Várias formas e graus variáveis de incoordenação (ataxia) podem ser evidentes, particularmente nas pernas, resultando em marcha bizarra ou incapacidade de ficar de pé sem apoio (astasia — abasia). Pode haver também estremecimento ou tremor exagerado de uma ou mais extremidades ou de todo o corpo. Pode haver semelhança estreita com quase todas as variedades de ataxia, apraxia, acinesia, afonia, disartria, discinesia ou paralisia.
Inclui: afonia psicogênica
disfonia psicogênica
F44.5 Convulsões dissociativas
Convulsões dissociativas (pseudoconvulsões) podem imitar ataques epiléticos muito intimamente em termos de movimentos, mas as mordeduras de língua, equimoses sérias decorrentes de quedas e incontinência urinária são raras na convulsão dissociativa e a perda de consciência está ausente ou é substituída por um estado de estupor ou transe.
F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas
Áreas anestésicas da pele muitas vezes têm limites os quais tornam claro que elas estão associadas mais às ideias do paciente sobre funções corporais do que ao conhecimento médico. Pode haver também perda diferenciada entre as modalidades sensoriais, a qual não pode ser decorrente de uma lesão neurológica.
A perda sensorial pode ser acompanhada por queixas de parestesia.
A perda de visão raramente é total em transtornos dissociativos e as perturbações visuais são mais frequentemente uma perda de acuidade, borramento geral da visão ou “visão em túnel”. A despeito de queixas de perda visual, a mobilidade geral e o desempenho motor do paciente estão, com frequência, surpreendentemente bem preservados.
A surdez e a anosmia dissociativa são, de longe, menos comuns que as perdas de sensação ou de visão.
Inclui: disfonia psicogênica
F44.7 Transtornos dissociativos (ou conversivos) mistos
Misturas dos transtornos especificados acima (F44.0 — F44.6) devem ser codificadas aqui.
F44.8 Outros transtornos dissociativos (ou conversivos)
F44.80 Síndrome de Ganser
O transtorno complexo descrito por Ganser, o qual é caracterizado por “respostas aproximativas”, em geral acompanhadas por vários outros sintomas dissociativos e frequentemente em circunstâncias que sugerem uma etiologia psicogênica, deve ser codificado aqui.
F44.81 Transtorno de personalidade múltipla
Esse transtorno é raro e há controvérsia sobre a extensão na qual ele é iatrogênico ou especificamente cultural. O aspecto essencial é a existência aparente de duas ou mais personalidades distintas dentro de um indivíduo, com apenas uma delas evidenciando-se a cada momento. Cada personalidade é completa, com suas próprias memórias, comportamento e preferências; estas podem estar em contraste marcante com a personalidade pré-mórbida única.
Na forma comum com duas personalidades, uma personalidade é usualmente dominante, mas nenhuma tem acesso às memórias da outra e ambas estão quase sempre alheias à existência uma da outra. A mudança de uma personalidade para outra é, no início, em regra súbita e intimamente associada a eventos traumáticos ou estressantes. As mudanças posteriores são com frequência limitadas a eventos dramáticos ou estressantes ou ocorrem durante sessões com um terapeuta, envolvendo relaxamento, hipnose ou ab-reação.
F44.82 Transtornos dissociativos (ou conversivos) transitórios ocorrendo na infância e adolescência
F44.88 Outros transtornos dissociativos (ou conversivos) especificados
Inclui: confusão psicogênica
estado crepuscular