Neurobiologia da Dependência a cocaína e/ou crack – o papel da fissura (craving) e do stress na adicção

por Gustavo Amadera para projeto de pesquisa conduzido no Depto. de Psicobiologia da UNIFESP/EPM sob orientação do Prof. Dr. José Carlos Galduróz“Dependência da Cocaína/Crack: Estudo da Possível Redução da Compulsão com Uso de Ácidos Graxos Poli-insaturados (PUFAs)”

 

A cocaína (que difere do crack somente pela via de administração, que permite um início de ação mais rápido mesmo comparada a forma injetável) é uma droga ilícita de forte poder aditivo, com prevalência de uso na vida na população geral estimada em 2,3% no Brasil (Carlini, 2002) e 11,2% nos EUA (SAMHSA, 2001).

Trata-se de estimulante do SNC, cujo mecanismo de ação parece ser o bloqueio da recaptação principalmente da dopamina, e em menor grau da serotonina e noradrenalina nas sinapses neuronais (Weiss, 1994; Tierney, 1995). As evidências apontam para o trato mesolímbico-mesocortical ser a via dopaminérgica relacionada à recompensa, projetando-se da área tegmentar ventral para a maior parte do córtex e sistema límbico (Kaplan, 1997).

O aumento rápido dos níveis de dopamina nas sinapses neuronais, especialmente na área tegmentar ventral e núcleo accumbens, parece mediar os efeitos prazerosos da droga (Gawin, 1993; Gold, 1993; Panikkar, 1999), sendo descrito que uma única exposição à cocaína parece induzir alterações dopaminérgicas duradouras (Le Foll, 2005).

O fenômeno denominado craving ou fissura é caracterizado como um desejo súbito e intenso de utilizar a substância, uma memória dos efeitos prazerosos experimentados anteriormente em contraste com o sofrimento atual (OMS, 1993), e parece desempenhar papel importante na instalação e manutenção da dependência (Kleber 1992).

No caso da cocaína e do crack, o desenvolvimento de tolerância é evidente e rápido: A dopamina passa a ser metabolizada mais rapidamente na sinapse, ocorre aumento do limiar de estimulação dos autoreceptores e conseqüente diminuição dos impulsos pré-sinápticos, observando-se depleção dos níveis de dopamina extracelular (Benowitz, 1993; Ziedonis, 1991; Weiss, 1994; Little, 1996; Bock, 1992).

A interrupção do uso de cocaína/crack deixaria o locus coeruleus e todo o sistema noradrenérgico hiperexcitáveis, com descargas adrenérgicas ocasionando os sintomas de abstinência. Ao mesmo tempo haveria uma diminuição dos níveis de dopamina, um dos fatores associados ao surgimento do craving (Panikkar, 1999).

A síndrome de abstinência da cocaína foi primeiramente descrita como um modelo trifásico (Gawin 1986). A primeira fase (crash) duraria até quatro dias, apresentando-se com disforia, ansiedade, lentificação, craving intenso e hipersonia. A segunda fase seria a abstinência propriamente dita, podendo durar até dez semanas, e caracterizada por anedonia, ansiedade, hiper ou hipossonia, hiperfagia e memórias de euforia provocada pelo uso da droga. Grande parte das recaídas ocorreria nesta fase. Na última fase o sintoma residual é o craving eventual, cujo desaparecimento pode levar anos, e que aparece geralmente condicionado às memórias dos efeitos euforizantes do uso pregresso (Gawin 1986).

O uso crônico ainda leva ao desenvolvimento de fenômenos de sensibilização. A tolerância reversa para os sintomas motores, com piora dos movimentos estereotipados, da inquietação e da ansiedade é provavelmente devida ao aumento da concentração de receptores dopaminérgicos pós-sinápticos (Bock, 1992).

A maior parte dos autores considera o craving e o estresse, que parecem possuir íntima relação (Sinha 1999, Weinstein 1998, Sinha 2006), os mais importantes precipitadores das recaídas. Existem evidências que a cocaína/crack, assim como o estresse, estimula o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal através do fator liberador de corticotrofinas hipotalâmico, e que níveis aumentados de corticosterona participam no desenvolvimento da busca à droga (Goeders 2002).

O humor parece ser também um modulador importante do craving, sendo a depressão, ansiedade e/ou disforia facilitadores quando comparados com os estados eufóricos ou eutímicos (Weiss 1994)

Os comportamentalistas consideram as respostas condicionadas por estímulos relacionados ao uso compulsivo da droga a gênese do craving – foi postulado que uma exposição provocativa capaz de iniciar tal resposta condicionada cursaria com aumento da dopamina no núcleo accumbens (Gold 1993). Usuários pesados da forma injetável de cocaína não raro obtêm prazer com a mera injeção de água endovenosa (Weiss, 1994).

No caso da cocaína/crack a impulsividade foi considerada o fator mais importante de recaídas, com somente uma pequena parcela dos dependentes creditando suas recaídas ao craving – de fato já foi observado que o comportamento de busca da droga ocorre muitas vezes na ausência do craving. Contudo deve ser lembrado que grande parte dos dependentes não vivencia o fenômeno conscientemente, como se este ocorresse fora do campo consciente na forma de uma busca impulsiva e não vivenciada (Gold, 1993).

O mecanismo fisiopatológico do craving ainda não foi devidamente elucidado. Se por um lado, como exposto, parece relacionado com o sistema dopaminérgico (Childress, 1999; Heinz, 2004; Berger, 1996; Gold, 1993; Panikkar, 1999; Bock, 1992; Leyton, 2005), também já foi relacionado com o sistema serotoninérgico (Buydens-Branchey, 1997) especialmente quando desencadeado pelo estresse (Anton, 2001).

Em uma extensa revisão da literatura disponível sobre o craving no alcoolismo por Verheul (1999) foi proposto um modelo tridimensional para o craving. O que o autor chama de craving de recompensa, que seria modulado pelos sistemas dopaminérgico e opióide, explicaria os benefícios observados com o uso de naltrexona e do dissulfiram no alcoolismo e dependência de opióides (O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005; Vocci, 2005).

O craving de alívio ou de redução da tensão, relacionado ao desequilíbrio entre os sistemas GABAérgico e glutamatérgico, explicaria a ação do acamprosato, gabapentina, valproato, carbamazepina e topiramato no alcoolismo e na dependência de cocaína/crack (Johnson, 2005; O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005).

Por fim, o craving obsessivo, associado ao sistema serotoninérgico, explicaria os benefícios com o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina em casos selecionados nas várias formas de dependência.

 

Publicado integralmente no site Sobre Dependência Química Feminina: http://www.clinicavitoriosos.com.br/2012/01/neurobiologia-da-dependencia-cocaina.html

 

Publicado integralmente no site internacaoinvoluntaria.wordpress.com

http://internacaoinvoluntaria.wordpress.com/2012/01/09/neurobiologia-da-dependencia-a-cocaina-eou-crack-o-papel-da-fissura-craving-e-do-stress-na-adiccao/

 

Publicado de forma adaptada no site do CAPS São Francisco do Conde – BA

http://www.grupos.com.br/blog/capsenockinho/permalink/43590.html

Sobre a Internação Involuntária

Entrevista do Dr. Gustavo Amadera (Clínica Vitoriosos) para a Revista Anônimos

A internação involuntária é um recurso de intervenção agressivo em alguns aspectos, porém a única forma de salvar a vida do paciente dependente químico em muitas situações.

Prevista na Lei 10.216/2001 como recurso de exclusão, somente deveria ser empregada em situações-limite e após o esgotamento de todas as formas de tratamento ambulatorial e voluntário.

De acordo com a legislação vigente somente um médico pode indicar uma internação (seja voluntária ou involuntária), e no caso da involuntária somente a pedido de um familiar responsável – além disso, visando coibir eventuais abusos, o responsável-técnico pela insituição tem o prazo de 72h para comunicar o Ministério Público Estadual.

Outra modalidade de internação muitas vezes confundida com a Involuntária é a Compulsória, determinada judicialmente em geral a partir de uma solicitação médica.

Infelizmente são poucas as clínicas no país a cumprirem todos os requisitos técnicos e legais para trabalharem com internações involuntárias: a devida inscrição no CRM (Conselho Regional de Medicina) Estadual, possuindo ao menos dois médicos (ao menos um psiquiatra especialista em dependência química), sendo um deles o Responsável Técnico da instituição, quadro de enfermagem completo 24h, equipe de psicólogos presentes diariamente além de equipe de terapeutas/conselheiros com formação técnica específica (p.ex. cursos da FEBRACT, UNIAD, PROAD, Instituto de Neurociência e Comportamento de SP).

As indicações técnicas para o procedimento involuntário são claras do ponto de vista bioético e médico-legal: a adicção gerando um quadro que impõe risco de vida para si ou para terceiros, prejuízo grave dos autocuidados (condições de sono, higiene e alimentação incompatíveis com o bem estar), exposição social e por fim a falência ou recusa do tratamento ambulatorial.

Os familiares devem ser sempre orientados a esgotarem as tentativas de motivar o adicto para alguma forma de tratamento, e somente após avaliação do quadro por um médico especialista poderia ser indicada a intervenção involuntária.

É preciso ter em mente que a internação involuntária é somente um meio, e não o fim em si.

Com isso queremos dizer que, a partir da intervenção podemos abordar adequadamente o paciente e iniciar o processo de conscientização e motivação necessários para o início do tratamento.

Sem a presença física do dependente químico no ambiente terapêutico não existe possibilidade de iniciar tal trabalho.

Em se tratando de uma doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal, não existe possibilidade de controle a não ser trabalhando a conscientização do adicto.

A motivação para a mudança e as estratégias de prevenção de recaída só podem ser estudadas e ensinadas ao indivíduo que aceite de fato sua condição.

Em clínicas especializadas de qualidade verificamos que os pacientes, muitas vezes trazidos por equipes de remoção especializadas contra suas vontades, aceitam em poucas horas a necessidade do tratamento assim que são acolhidos pela equipe e por outros internos mais maduros no processo terapêutico.

Os casos mais complicados em geral levam poucos dias para tal, e em geral agradecem os familiares que tomaram a difícil decisão de intervir.

O receio de muitas famílias é criar uma revolta que possa piorar o quadro – existe somente uma receita garantida contra isso: a escolha de uma clínica de qualidade, que ofereça um ambiente acolhedor e familiar, permitindo aos pacientes sentirem-se em casa pouco tempo após sua chegada.

Na verdade o que se observa é que, após concluída a fase de desintoxicação e resolvidos os sintomas de abstinência, os pacientes sentem-se na realidade livres, apesar de internados, pois começam a perceber novamente a emoção de uma vida libertos da adicção que os escravizava anteriormente.

Publicado adaptado nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.com e www.clinicavitoriosos.com.br

Motorista sob efeito de droga terá a CNH suspensa, diz governo de SP – Aparelho em blitz vai flagrar condutor com maconha e cocaína na capital

Caso o teste indique o uso do entorpecente, motorista poderá ser preso.

Do G1 São Paulo, com informações do Bom Dia Brasil

 

 

O governador de São Paulo, Geraldo Alckmin (PSDB), anunciou nesta sexta-feira (8) um reforço na Operação Lei Seca, com o uso de um aparelho que indicará se o motorista está sob efeito de entorpecentes. O governador afirmou que o condutor flagrado com drogas no organismo terá a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) suspensa automaticamente pelo período de até um ano. Além disso, o condutor poderá ser preso, caso seja comprovado que ele está alterado por conta dos efeitos de maconha, cocaína, heroína e anfetaminas.

“A carteira será retida e a condição do motorista [flagrado com drogas] será avaliada pelos agentes policiais”, disse Alckmin, durante lançamento do Programa Direção Segura, no Palácio dos Bandeirantes, sede do governo paulista, na Zona Sul de São Paulo.

O aparelho apresentado nesta manhã detecta, a partir da coleta de gotas de saliva do condutor, se ele está dirigindo sob efeito de drogas. Caso o teste indique o uso do entorpecente, o motorista poderá ser preso e receber uma pena de 6 meses a 3 anos de detenção, segundo Antonio Carlos da Ponte, secretário-adjunto da Secretária da Segurança Pública. “É o que prevê o artigo 306 do Código de Transito Brasileiro (CTB).”

As blitze antidrogas no volante começam no início da madrugada deste sábado (9) na capital paulista. O programa piloto será realizado durante todo o carnaval, até o dia 12 de fevereiro. Posteriormente, a operação vai contar com um efetivo de 363 mil policiais, entre militares, civis e técnico-científicos, que serão espalhos por todo o estado.

Ao fazer o teste, o motorista saberá o resultado em até dez minutos. Assim que for colhido o material, ele será encaminhado para um veículo da Polícia Técnico-Científica para análise. Se o motorista não tiver condições de dirigir, pelo fato de ter feito uso de droga, ele será levado para uma delegacia, onde será preso e autuado pelo crime de dirigir sob efeito de entorpecente.

Aparelho que será usado para atestar consumo


de drogas (Foto: Victória Brotto/G1)

“Ampliando a blitz com esse trabalho, nós pretendemos conscientizar e evitar que quem bebeu dirija. No carnaval de 2011, tivemos 133 autuações por embriaguez. No carnaval de 2012, foram 605. Um aumento que nos preocupa”, disse Alckmin.

 

Operação Lei Seca

Segundo informações do Bom Dia Brasil, os equipamentos serão usados em um novo modelo de blitz para fiscalizar a Lei Seca, que já combate o consumo de álcool ao volante.

Policiais irão parar condutores de veículos suspeitos de estar sob o efeito de drogas e coletar gotas de saliva para a realização do teste para a constatação do uso de maconha e cocaína. Quem for pego poderá ser multado e preso.

A operação Lei Seca teve início em todo o país nesta sexta. Segundo a Polícia Rodoviária Federal, cerca de 10 mil agentes vão intensificar a fiscalização nas rodovias – são 1.500 novos agentes contratados entre 2012 e 2013. Além disso, folgas foram suspensas, plantões extras criados e funcionários de áreas administrativas deslocados para as rodovias. Os agentes vão contar com cerca de 1.200 bafômetros.

Direção Segura
Segundo o governo paulista, no estado a “nova operação Direção Segura integra sensibilização e fiscalização dos condutores, com ação pioneira para a detecção de drogas no organismo”. O programa será lançado na manhã desta sexta, em cerimônia no Palácio dos Bandeirantes, com o governador Geraldo Alckmin (PSDB). Ele assinará o decreto que oficializa a Direção Segura.

A ação será realizada durante todo o carnaval, entre os dias 8 e 12 de fevereiro, na cidade de São Paulo. Depois, a operação será ajustada para implantação gradativa em todo o estado.

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A operação
O governo informa que em poucos minutos o equipamento sinaliza, por meio da saliva, se há presença de maconha e cocaína no organismo. Nesses casos, também vale a regra da “tolerância zero” da Lei Seca: quem for flagrado conduzindo sob efeito dessas substâncias será multado e poderá ser preso.

Antes feitas exclusivamente pela Polícia Militar, as operações agora vão reunir diferentes órgãos. O objetivo é agilizar as providências necessárias durante as abordagens. Em acordo com a nova Lei Seca, a operação contará com câmeras para registrar imagens que poderão ser utilizadas como prova nos casos em que o motorista se negue a realizar os testes.

Nas ações, além da presença de álcool e drogas no organismo, também será verificado se o condutor está com a documentação em dia, tanto dele quanto do veículo. Havendo alguma irregularidade, poderá ser multado, ter a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) recolhida (se estiver vencida, por exemplo) ou o veículo retido (se estiver sem o licenciamento) – dependendo do caso previsto no Código de Trânsito Brasileiro (CTB).
Em todo o Brasil, a Polícia Rodoviária Federal colocou cerca de 10 mil agentes nas rodovias para intensificar a fiscalização da Lei Seca durante o carnaval. A operação começou à 0h desta sexta-feira e vai até a meia-noite da Quarta-Feira de Cinzas. Cerca de 1.200 bafômetros serão utilizados.

Sensibilização
Outra novidade do Programa Direção Segura será a participação de cadeirantes nas ações para sensibilizar a população. Vítimas de acidentes trânsito, eles serão responsáveis por ações integradas de educação, com abordagens em bares, restaurantes e baladas, locais onde boa parte dos frequentadores consome bebida alcoólica; além de palestras de conscientização para estudantes do ensino médio, que serão os futuros motoristas.

Ao todo, o programa Direção Segura deverá custar R$ 40 milhões. O valor inclui a aquisição de veículos, equipamentos e a operação do programa em todo o Estado.

De acordo com o governo, a ação será integrada entre oito secretarias e a sociedade civil para a prevenção e redução de acidentes e mortes no trânsito. Participarão as secretarias estaduais de Planejamento e Desenvolvimento Regional (por meio do Detran-SP) e Segurança Pública (por meio das Polícias Militar, Civil e Técnico-Científica), com apoio das secretarias de Educação, Direitos da Pessoa com Deficiência, Fazenda, Logística e Transportes, Saúde e Transportes Metropolitanos, além da associação Amigos Metroviários dos Excepcionais (AME).

Sobre a nova Lei Seca
A lei nº 12.760, conhecida por “tolerância zero”, foi sancionada em 20 de dezembro de 2012 e instituída pela resolução 432 do Conselho Nacional de Trânsito (Contran), em 23 de janeiro de 2013.

Antes, se o etilômetro registrasse até 0,10 miligramas de álcool por litro de ar expelido, o motorista era liberado. Atualmente, a presença de 0,05 miligramas de álcool por litro de ar expelido já configura infração. O novo limite equivale a menos de um copo de cerveja. Ou seja, qualquer quantidade de álcool já é suficiente para gerar a infração, o que significa “tolerância zero”.

Multa e prisão
De 0,05 miligramas a 0,33 miligramas resulta em multa de R$ 1.915,40 e suspensão do direito de dirigir por 12 meses (sete pontos na CNH – infração gravíssima).

A partir de 0,34 miligramas, o motorista é obrigado a pagar multa de R$ 1.915,40, tem suspenso o direito de dirigir por 12 meses (sete pontos na CNH – infração gravíssima), e passa a responder processo por crime de trânsito, que pode levar à pena de seis meses a três anos de prisão. Se o condutor voltar a cometer a infração no período de 12 meses, a multa será dobrada.

Provas do consumo de álcool
Com a nova lei, podem ser utilizados, além do etilômetro, exames de sangue (e outros exames laboratoriais), testemunhos de terceiros, fotos e vídeos para comprovar a embriaguez do motorista.

 

Mudanças nas regras

 

Como era

 

Como ficou

 

Bafômetro  Multa de R$ 1.915,30 para motorista que tiver nível de álcool acima de 0,1 mg/l de ar expelido do pulmão  Multa permanece, mas limite foi reduzido para 0,05 mg/l de ar expelido 
Exame de sangue  Limite de álcool era de 2 dg/l de sangue  Agora não há limite. Mínimo índice de álcool dará multa 
Crime  Carteira de habilitação é suspensa, detenção de 6 meses a 3 anos para quem tiver mais de 0,34 mg/l de ar expelido  Regra mantida