Neurobiologia da Dependência a cocaína e/ou crack – o papel da fissura (craving) e do stress na adicção

por Gustavo Amadera para projeto de pesquisa conduzido no Depto. de Psicobiologia da UNIFESP/EPM sob orientação do Prof. Dr. José Carlos Galduróz“Dependência da Cocaína/Crack: Estudo da Possível Redução da Compulsão com Uso de Ácidos Graxos Poli-insaturados (PUFAs)”

 

A cocaína (que difere do crack somente pela via de administração, que permite um início de ação mais rápido mesmo comparada a forma injetável) é uma droga ilícita de forte poder aditivo, com prevalência de uso na vida na população geral estimada em 2,3% no Brasil (Carlini, 2002) e 11,2% nos EUA (SAMHSA, 2001).

Trata-se de estimulante do SNC, cujo mecanismo de ação parece ser o bloqueio da recaptação principalmente da dopamina, e em menor grau da serotonina e noradrenalina nas sinapses neuronais (Weiss, 1994; Tierney, 1995). As evidências apontam para o trato mesolímbico-mesocortical ser a via dopaminérgica relacionada à recompensa, projetando-se da área tegmentar ventral para a maior parte do córtex e sistema límbico (Kaplan, 1997).

O aumento rápido dos níveis de dopamina nas sinapses neuronais, especialmente na área tegmentar ventral e núcleo accumbens, parece mediar os efeitos prazerosos da droga (Gawin, 1993; Gold, 1993; Panikkar, 1999), sendo descrito que uma única exposição à cocaína parece induzir alterações dopaminérgicas duradouras (Le Foll, 2005).

O fenômeno denominado craving ou fissura é caracterizado como um desejo súbito e intenso de utilizar a substância, uma memória dos efeitos prazerosos experimentados anteriormente em contraste com o sofrimento atual (OMS, 1993), e parece desempenhar papel importante na instalação e manutenção da dependência (Kleber 1992).

No caso da cocaína e do crack, o desenvolvimento de tolerância é evidente e rápido: A dopamina passa a ser metabolizada mais rapidamente na sinapse, ocorre aumento do limiar de estimulação dos autoreceptores e conseqüente diminuição dos impulsos pré-sinápticos, observando-se depleção dos níveis de dopamina extracelular (Benowitz, 1993; Ziedonis, 1991; Weiss, 1994; Little, 1996; Bock, 1992).

A interrupção do uso de cocaína/crack deixaria o locus coeruleus e todo o sistema noradrenérgico hiperexcitáveis, com descargas adrenérgicas ocasionando os sintomas de abstinência. Ao mesmo tempo haveria uma diminuição dos níveis de dopamina, um dos fatores associados ao surgimento do craving (Panikkar, 1999).

A síndrome de abstinência da cocaína foi primeiramente descrita como um modelo trifásico (Gawin 1986). A primeira fase (crash) duraria até quatro dias, apresentando-se com disforia, ansiedade, lentificação, craving intenso e hipersonia. A segunda fase seria a abstinência propriamente dita, podendo durar até dez semanas, e caracterizada por anedonia, ansiedade, hiper ou hipossonia, hiperfagia e memórias de euforia provocada pelo uso da droga. Grande parte das recaídas ocorreria nesta fase. Na última fase o sintoma residual é o craving eventual, cujo desaparecimento pode levar anos, e que aparece geralmente condicionado às memórias dos efeitos euforizantes do uso pregresso (Gawin 1986).

O uso crônico ainda leva ao desenvolvimento de fenômenos de sensibilização. A tolerância reversa para os sintomas motores, com piora dos movimentos estereotipados, da inquietação e da ansiedade é provavelmente devida ao aumento da concentração de receptores dopaminérgicos pós-sinápticos (Bock, 1992).

A maior parte dos autores considera o craving e o estresse, que parecem possuir íntima relação (Sinha 1999, Weinstein 1998, Sinha 2006), os mais importantes precipitadores das recaídas. Existem evidências que a cocaína/crack, assim como o estresse, estimula o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal através do fator liberador de corticotrofinas hipotalâmico, e que níveis aumentados de corticosterona participam no desenvolvimento da busca à droga (Goeders 2002).

O humor parece ser também um modulador importante do craving, sendo a depressão, ansiedade e/ou disforia facilitadores quando comparados com os estados eufóricos ou eutímicos (Weiss 1994)

Os comportamentalistas consideram as respostas condicionadas por estímulos relacionados ao uso compulsivo da droga a gênese do craving – foi postulado que uma exposição provocativa capaz de iniciar tal resposta condicionada cursaria com aumento da dopamina no núcleo accumbens (Gold 1993). Usuários pesados da forma injetável de cocaína não raro obtêm prazer com a mera injeção de água endovenosa (Weiss, 1994).

No caso da cocaína/crack a impulsividade foi considerada o fator mais importante de recaídas, com somente uma pequena parcela dos dependentes creditando suas recaídas ao craving – de fato já foi observado que o comportamento de busca da droga ocorre muitas vezes na ausência do craving. Contudo deve ser lembrado que grande parte dos dependentes não vivencia o fenômeno conscientemente, como se este ocorresse fora do campo consciente na forma de uma busca impulsiva e não vivenciada (Gold, 1993).

O mecanismo fisiopatológico do craving ainda não foi devidamente elucidado. Se por um lado, como exposto, parece relacionado com o sistema dopaminérgico (Childress, 1999; Heinz, 2004; Berger, 1996; Gold, 1993; Panikkar, 1999; Bock, 1992; Leyton, 2005), também já foi relacionado com o sistema serotoninérgico (Buydens-Branchey, 1997) especialmente quando desencadeado pelo estresse (Anton, 2001).

Em uma extensa revisão da literatura disponível sobre o craving no alcoolismo por Verheul (1999) foi proposto um modelo tridimensional para o craving. O que o autor chama de craving de recompensa, que seria modulado pelos sistemas dopaminérgico e opióide, explicaria os benefícios observados com o uso de naltrexona e do dissulfiram no alcoolismo e dependência de opióides (O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005; Vocci, 2005).

O craving de alívio ou de redução da tensão, relacionado ao desequilíbrio entre os sistemas GABAérgico e glutamatérgico, explicaria a ação do acamprosato, gabapentina, valproato, carbamazepina e topiramato no alcoolismo e na dependência de cocaína/crack (Johnson, 2005; O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005).

Por fim, o craving obsessivo, associado ao sistema serotoninérgico, explicaria os benefícios com o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina em casos selecionados nas várias formas de dependência.

 

Publicado integralmente no site Sobre Dependência Química Feminina: http://www.clinicavitoriosos.com.br/2012/01/neurobiologia-da-dependencia-cocaina.html

 

Publicado integralmente no site internacaoinvoluntaria.wordpress.com

http://internacaoinvoluntaria.wordpress.com/2012/01/09/neurobiologia-da-dependencia-a-cocaina-eou-crack-o-papel-da-fissura-craving-e-do-stress-na-adiccao/

 

Publicado de forma adaptada no site do CAPS São Francisco do Conde – BA

http://www.grupos.com.br/blog/capsenockinho/permalink/43590.html

Sobre a Internação Involuntária

Entrevista do Dr. Gustavo Amadera (Clínica Vitoriosos) para a Revista Anônimos

A internação involuntária é um recurso de intervenção agressivo em alguns aspectos, porém a única forma de salvar a vida do paciente dependente químico em muitas situações.

Prevista na Lei 10.216/2001 como recurso de exclusão, somente deveria ser empregada em situações-limite e após o esgotamento de todas as formas de tratamento ambulatorial e voluntário.

De acordo com a legislação vigente somente um médico pode indicar uma internação (seja voluntária ou involuntária), e no caso da involuntária somente a pedido de um familiar responsável – além disso, visando coibir eventuais abusos, o responsável-técnico pela insituição tem o prazo de 72h para comunicar o Ministério Público Estadual.

Outra modalidade de internação muitas vezes confundida com a Involuntária é a Compulsória, determinada judicialmente em geral a partir de uma solicitação médica.

Infelizmente são poucas as clínicas no país a cumprirem todos os requisitos técnicos e legais para trabalharem com internações involuntárias: a devida inscrição no CRM (Conselho Regional de Medicina) Estadual, possuindo ao menos dois médicos (ao menos um psiquiatra especialista em dependência química), sendo um deles o Responsável Técnico da instituição, quadro de enfermagem completo 24h, equipe de psicólogos presentes diariamente além de equipe de terapeutas/conselheiros com formação técnica específica (p.ex. cursos da FEBRACT, UNIAD, PROAD, Instituto de Neurociência e Comportamento de SP).

As indicações técnicas para o procedimento involuntário são claras do ponto de vista bioético e médico-legal: a adicção gerando um quadro que impõe risco de vida para si ou para terceiros, prejuízo grave dos autocuidados (condições de sono, higiene e alimentação incompatíveis com o bem estar), exposição social e por fim a falência ou recusa do tratamento ambulatorial.

Os familiares devem ser sempre orientados a esgotarem as tentativas de motivar o adicto para alguma forma de tratamento, e somente após avaliação do quadro por um médico especialista poderia ser indicada a intervenção involuntária.

É preciso ter em mente que a internação involuntária é somente um meio, e não o fim em si.

Com isso queremos dizer que, a partir da intervenção podemos abordar adequadamente o paciente e iniciar o processo de conscientização e motivação necessários para o início do tratamento.

Sem a presença física do dependente químico no ambiente terapêutico não existe possibilidade de iniciar tal trabalho.

Em se tratando de uma doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal, não existe possibilidade de controle a não ser trabalhando a conscientização do adicto.

A motivação para a mudança e as estratégias de prevenção de recaída só podem ser estudadas e ensinadas ao indivíduo que aceite de fato sua condição.

Em clínicas especializadas de qualidade verificamos que os pacientes, muitas vezes trazidos por equipes de remoção especializadas contra suas vontades, aceitam em poucas horas a necessidade do tratamento assim que são acolhidos pela equipe e por outros internos mais maduros no processo terapêutico.

Os casos mais complicados em geral levam poucos dias para tal, e em geral agradecem os familiares que tomaram a difícil decisão de intervir.

O receio de muitas famílias é criar uma revolta que possa piorar o quadro – existe somente uma receita garantida contra isso: a escolha de uma clínica de qualidade, que ofereça um ambiente acolhedor e familiar, permitindo aos pacientes sentirem-se em casa pouco tempo após sua chegada.

Na verdade o que se observa é que, após concluída a fase de desintoxicação e resolvidos os sintomas de abstinência, os pacientes sentem-se na realidade livres, apesar de internados, pois começam a perceber novamente a emoção de uma vida libertos da adicção que os escravizava anteriormente.

Publicado adaptado nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.com e www.clinicavitoriosos.com.br

Existe Adicção ou Vício em Internet?

Por Dr. Cesar Vasconcellos de Souza Na Revista Americana de Psiquiatria (American Journal of Psychiatry), Março 2008, o Dr. Jerald J. Block, comenta que a Adicção (Dependência) à Internet parece ser uma desordem mental que merece ser incluída na próxima edição da Classificação Internacional das Doenças usada nos EUA (DSM-V), e mostra resultados de pesquisas neste sentido, que irei compartilhar com você agora. O diagnóstico da desordem que engloba o uso compulsivo-impulsivo de computador, seja on line ou off line, consiste de 3 subtipos de vício: jogos excessivos, preocupações sexuais e mensagens tipo email ou textos. E qualquer uma destas modalidades de dependência tem em comum 4 componentes: (1) Excessivo uso, freqüentemente associado com uma perda da noção do tempo ou uma negligência de necessidades básicas; (2) Abstinência, com sintomas de raiva, tensão e/ou depressão quando o computador está inacessível; (3) Tolerância, que inclui a necessidade de obter melhores computadores, melhores softwares, ou mais horas de uso, e (4) Repercussões negativas, incluindo argumentos, mentiras, isolamento social, pobres realizações, e fadiga. Pesquisas sobre vício com Internet têm sido feitas na Coréia do Sul depois que 10 pessoas morreram por problema cardíaco quando elas estavam numa Internet Café (lanhouse) e após assassinatos muito semelhantes ao que existe em video-games. Naquele país considera-se a dependência de Internet um sério problema de saúde pública. Segundo dados do Governo Coreano de 2006, aproximadamente 210 mil crianças sul-coreanas entre 6 e 19 anos de idade, estão sofrendo disto e requerem tratamento. Talvez 80% precisarão medicamentos e 20 a 24% internação hospitalar. Um adolescente sul-coreano gasta em média 23 horas por semana em jogos na Internet e há um aumento do número de jovens que faltam aulas ou o trabalho para ficar mais tempo no computador. Por isso, até Junho 2007 eles treinaram 1043 conselheiros para o tratamento de vício em Internet, e estão introduzindo métodos preventivos nas escolas. Na China, de acordo com Dr. Block, 13,7% dos adolescentes chineses encaixam no diagnóstico de adicção pela Internet, o que dá cerca de 10 milhões de jovens. Já nos Estados Unidos, por incrível que parece, ainda faltam dados, porque as pessoas acessam computadores para coisas pessoais muito mais tempo estando em casa, ficando difícil fazer uma estatística apurada. Estima-se que 86% dos viciados em Internet, apresentam algum outro diagnóstico de desordem emocional classificável clinicamente (sob o ponto de vista médico). Consequências deste vício incluem quantidade de sono inadequado, atrasos no trabalho, ignorar obrigações familiares, problemas financeiros e legais, etc. Como saber se uma pessoa está viciada em Internet? Ela precisa responder com um “sim” a 5 das questões abaixo e sem estar num episódio maníaco da doença bipolar: 1) Você se sente preocupado com a Internet (fica pensando nas conexões que fez ou nas que pretende fazer)? 2) Sente necessidade de usar a Internet cada vez mais tempo a fim de obter satisfação? 3) Tem feito repetidos esforços sem sucesso para tentar controlar, cortar, ou parar o uso da Internet? 4) Se sente cansado, de mau humor, deprimido ou irritável quando tenta diminuir ou parar o uso da Internet? 5) Permanece conectado mais tempo do que havia planejado? 6) Tem comprometido ou arriscado a perda de relacionamentos significativos, trabalho, oportunidades educacionais ou de carreira por causa da Internet? 7) Tem mentido para membros de sua família, profissional de saúde ou outros para ocultar a extensão do envolvimento com a Internet? 8) Usa a Internet como um meio de escapar de problemas ou para obter alívio de sentimentos de desajuda, culpa, ansiedade, depressão? Como lutar contra isto? (1) Admitir que existe o problema e estar disposto a mudar, (2) restringir o tempo de uso de computador, (3) avaliar se não se trata de algo secundário a um problema de desenvolvimento (crianças e jovens), (4) pais devem dar bom exemplo não sendo dependentes também de Internet ou outra coisa, (5) as crianças e jovens só devem ter acesso à Internet após realizar as tarefas da casa e da escola, (6) quebrar o padrão de uso do computador, por ex., se a pessoa logo que acorda de manhã vai checar emails, ela pode primeiro tomar um banho, tomar o desjejum, ou se logo que chega em casa após o trabalho/escola acessa a Internet, ela pode primeiro tomar um banho, jantar; (7) colocar um “timer” ou relógio com alarme ligado para certa hora, e ao ele disparar, interromper o uso do computador, (8) avaliação psiquiátrica/psicológica para adultos, pois pode estar ocorrendo um transtorno emocional que leva a pessoa ao vício com Internet.

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Quando o Uso Deixa de Ser Recreativo – Critérios Diagnósticos para Abuso de Substâncias de acordo com o DSM-IV

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

 

A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes (Critério A).

 

Esses problemas devem acontecer de maneira recorrente, durante o mesmo período de 12 meses. À diferença dos critérios para Dependência de Substância, os critérios para Abuso de Substância não incluem tolerância, abstinência ou um padrão de uso compulsivo, incluindo, ao invés disso, apenas as conseqüências prejudiciais do uso repetido.

 

Um diagnóstico de Abuso de Substância é cancelado pelo diagnóstico de Dependência de Substância, se o padrão de uso da substância pelo indivíduo alguma vez já satisfez os critérios para Dependência para esta classe de substâncias (Critério B). Embora um diagnóstico de Abuso de Substância seja mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as conseqüências sociais adversas relacionadas à substância, sem desenvolverem evidências de Dependência de Substância. A categoria Abuso de Substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

 

O indivíduo pode repetidamente apresentar intoxicação ou outros sintomas relacionados à substância, quando deveria cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (Critério A1).

 

Pode haver repetidas ausências ou fraco desempenho no trabalho, relacionados a “ressacas” recorrentes. Um estudante pode ter ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância. Enquanto intoxicado, o indivíduo pode negligenciar os filhos ou os afazeres domésticos.

 

A pessoa pode apresentar-se repetidamente intoxicada em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., ao dirigir um automóvel, operar máquinas ou em comportamentos recreativos arriscados, tais como nadar ou praticar montanhismo) (Critério A2).

 

Podem ser observados problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira, agressão e espancamento, direção sob influência da substância) (Critério A3). O indivíduo pode continuar utilizando a substância, apesar de uma história de conseqüências sociais ou interpessoais indesejáveis, persistentes ou recorrentes (por ex., conflito com o cônjuge ou divórcio, lutas corporais ou verbais) (Critério A4).

 

 

Critérios para Abuso de Substância


A. Um padrão mal-adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

(1) uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substância; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos)

(2) uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., dirigir um veículo ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância)

(3) problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira relacionada a substância)

(4) uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por ex., discussões com o cônjuge acerca das conseqüências da intoxicação, lutas corporais)

 

B. Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para Dependência de Substância para esta classe de substância.

 

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Evolução da Legislação Anti-Drogas no Brasil

Vimos na década passada uma real mudança na legislação anti-drogas brasileira, com a descriminalização do uso pessoal associada a maior rigor na punição do tráfico.

A Lei 6368 de 1976 estabeleceu os famosos artigos 12 (tráfico) e 16 (uso pessoal), que previa penas de 6 meses até 2 anos para o usuário de drogas ilícitas e de 3 a 15 anos  para o traficante.

Em 2002 foi promulgada a Lei 10409 de 2002 pelo então presidente Fernando Henrique Cardoso – era o início do processo de descriminalização do uso pessoal, porém não revogava a Lei anterior, permitindo ainda a criminalização da adiccção e do uso recreativo. Além disso fica claro que o principal objetivo desta Lei era facilitar a destinação de bens apreendidos de traficantes.

Somente em 2006 o ex-presidente Luis Inácio Lula da Silva promulga a Lei 11343 de 2006  que revoga as duas anteriores, acaba com a pena de reclusão para o usuário ou dependente químico, instituindo e mesmo estimulando alguma forma de tratamento para estes. Ainda aumenta a pena mínima para o traficante para 5 anos de reclusão.

Se para a maior parte dos especialistas em dependência química houve inegável progresso na forma de se tratar o usuário (seja ele adicto ou não), continuam pouco claros os critérios que diferenciariam a posse para uso pessoal ou para o tráfico – cabe inicialmente à autoridade policial de plantão durante a ocorrência a maneira como registrará a mesma. Via de regra o flagrante de um usuário com pequena quantidade de droga ilícita não chega a ser encaminhado a uma delegacia de polícia, assinando um Termo Circunstanciado no local (pelo qual responderá posteriormente), uma medida que desafogaria o trabalho policial. Porém a determinação do que configuraria uso pessoal e do que poderia ser encarado como tráfico de entorpecentes fica a cargo do delegado de polícia, podendo ser revisto posteriormente por um Juiz de Direito. Contudo nosso judiciário não alcançou ainda a eficiência nessa área verificada em outros países, onde existem Tribunais Especializados em Drogadição, que avaliam de forma técnica e individual cada caso.

Mas fica claro o avanço da chamada Justiça Terapêutica, movimento iniciado na região Sul e que ganha força no país, que entende que a melhor forma de enfrentar crimes relacionados com drogas praticados por dependentes químicos não é o simples encarceramento, e sim o tratamento compulsório.

O debate sobre a Legalização, encabeçado por movimentos sociais como os que promovem a marcha da maconha, ainda engatinha no país – a visão prevalente entre magistrados e legisladores parece ser conservadora: a legalização aumentaria a exposição primária a droga, o que levaria ao aumento dos casos de Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (seja o Abuso ou a própria Dependência Química/Adicção). A experiência de outros países que avançaram nesse sentido, como Holanda ou Portugal, contudo, mostram que este aumento é transitório – o que reforça a teoria atual de um fator genético participando com fatores ambientais para o desenvolvimento da Dependência Química. É preciso reforçar entretando as diferenças socioculturais entre estes países e o nosso, a resposta de uma medida legalizadora no Brasil poderia  ser somente inferida, não prevista, a partir destes dados.

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

Dr. Drauzio Varella entrevista o Dr. Ronaldo Laranjeira sobre Dependência Química

texto extraído do site do Dr. Drauzio Varella (leia o original na íntegra)

 

As drogas acionam o sistema de recompensa do cérebro, uma área encarregada de receber estímulos de prazer e transmitir essa sensação para o corpo todo. Isso vale para todos os tipos de prazer – temperatura agradável, emoção gratificante, alimentação, sexo – e desempenha função importante para a preservação da espécie.

Evolutivamente o homem criou essa área de recompensa e é nela que as drogas interferem. Por uma espécie de curto circuito, elas provocam uma ilusão química de prazer que induz a pessoa a repetir seu uso compulsivamente. Com a repetição do consumo, perdem o significado todas as fontes naturais de prazer e só interessa aquele imediato propiciado pela droga, mesmo que isso comprometa e ameace a vida do usuário.

 

MECANISMO GERAL DA DEPENDÊNCIA

Drauzio – Que mecanismo do corpo humano explica o processo de dependência da droga?

Ronaldo Laranjeira – Acho importante destacar que existe, no cérebro, uma área responsável pelo prazer. O prazer, que sentimos ao comer, fazer sexo ou ao expor o corpo ao calor do sol, é integrado numa área cerebral chamada sistema de recompensa. Esse sistema foi relevante para a sobrevivência da espécie. Quando os animais sentiam prazer na atividade sexual, a tendência era repeti-la. Estar abrigado do frio não só dava prazer, mas também protegia a espécie. Desse modo, evolutivamente, criamos essa área de recompensa e é nela que a ação química de diversas drogas interfere. Apesar de cada uma possuir mecanismo de ação e efeitos diferentes, a proposta final é a mesma, não importa se tenha vindo do cigarro, álcool, maconha, cocaína ou heroína. Por isso, só produzem dependência as drogas que de algum modo atuam nessa área. O LSD, por exemplo, embora tenha uma ação perturbadora no sistema nervoso central e altere a forma como a pessoa vê, ouve e sente, não dá prazer e, portanto, não cria dependência.

Vários são os motivos que levam à dependência química, mas o final é sempre o mesmo. De alguma maneira, as drogas pervertem o sistema de recompensa. A pessoa passa a dar-lhes preferência quase absoluta, mesmo que isso atrapalhe todo o resto em sua vida. Para quem está de fora fica difícil entender por que o usuário de cocaína ou de crack, com a saúde deteriorada, não abandona a droga. Tal comportamento reflete uma disfunção do cérebro. A atenção do dependente se volta para o prazer imediato propiciado pelo uso da droga, fazendo com que percam significado todas as outras fontes de prazer.

 

Drauzio – Você diz que a evolução criou, no cérebro, um centro de recompensa ligado diretamente à sobrevivência da espécie. As abelhas, quando pousam numa flor e encontram néctar, liberam um mediador chamado octopamina, neurotransmissor presente nas sensações de prazer. Esses mecanismos são bastante arcaicos? 

Ronaldo Laranjeira  – O sistema de prazer é muito primitivo. É importante para as abelhas e para os seres humanos também. A droga produz efeito tão intenso porque age nesses mecanismos biológicos bastante primitivos.

 

Drauzio  Mecanismos tão arcaicos assim representam uma armadilha poderosa. Na verdade, provoca-se um estímulo forte que está mexendo com milhares de anos de evolução.

Ronaldo Laranjeira – Acho que estamos cada vez mais valorizando esse tipo de mecanismo. A droga é um fenômeno psicossocial amplo, mas que acaba interferindo nesse mecanismo biológico primitivo.

 

DEPENDÊNCIA É UM PROCESSO DE APRENDIZADO

Drauzio – A maioria das pessoas bebe com moderação, mas algumas fazem uso abusivo do álcool. Há quem fume maconha ou use cocaína esporadicamente, mas existem os que fumam crack o dia inteiro. O que explica essa diferença? A resposta está na droga ou no usuário?

Ronaldo Laranjeira  – Parte da resposta está na tendência ao uso crônico e na história de cada pessoa. Quando começou a usar? Como interpreta os sintomas da síndrome de abstinência? Além disso, o que vai fazer com que repita a experiência não é só a busca do prazer, mas a tentativa de evitar o desprazer que a ausência da droga produz.

A dependência é um processo de aprendizado. O fumante, por exemplo, pela manhã já manifesta sintomas da abstinência. Fica irritado e sua capacidade de concentração baixa. Ele fuma, o desconforto diminui. Vinte minutos depois, o nível de nicotina no cérebro cai, voltam os sintomas da abstinência e ele vai aprendendo a usar a droga pelo efeito agradável que proporciona e para evitar o desprazer que sua falta produz.

A dependência é fruto, então, do mecanismo psicológico que a um só tempo induz o indivíduo a buscar o prazer e evitar o desprazer, e fruto das alterações cerebrais que a droga provoca. Essa interação entre aspectos psicológicos e efeito farmacológico vai determinar o perfil dos sintomas de abstinência de cada pessoa. A compulsão é menor naquelas que toleram a abstinência um pouco mais, e maior nas que a inquietação é intensa diante do menor sinal da síndrome de abstinência.

Resumindo: a dependência química pressupõe o mecanismo psicológico de buscar a droga e a necessidade biológica que se criou no organismo. Disso resulta a diversidade de comportamentos dos usuários.
A maconha é um bom exemplo. Seu uso compulsivo hoje é maior do que era há 20, 30 anos e, de acordo com as evidências, quanto mais cedo o indivíduo começa a usá-la, maior é a possibilidade de tornar-se dependente. Como garotos de 12, 13 anos e, às vezes, até mais novos, estão usando maconha, atualmente o problema se agrava. Além disso, as concentrações de THC (princípio ativo da maconha) aumentaram muito nos últimos tempos. Na década de 1960, andavam por volta de 0,5% e agora alcançam 5%. Portanto, a maconha de hoje é 10 vezes mais potente do que era naquela época.

Diante disso, a Escola Paulista de Medicina sentiu a necessidade de montar um ambulatório só para atender os usuários de maconha e há uma lista de espera composta por adolescentes e jovens adultos desmotivados, que fumam seis, sete baseados por dia e não conseguem fazer outra coisa na vida. Isso não acontecia quando a concentração de THC era mais fraca e o acesso à droga mais restrito.

 

Drauzio – Quando se conversa com usuários de maconha de muitos anos, eles lastimam que a droga tenha perdido a qualidade. Sua explicação prova exatamente o contrário. Terão essas pessoas desenvolvido um grau de tolerância maior à droga?

Ronaldo Laranjeira  – Acho que a queixa é fruto de um certo saudosismo, uma vez que há tipos de maconha, entre eles o skank, que chegam a ter 20% de THC. Na Holanda, foram desenvolvidas cepas que contêm maior concentração desse princípio ativo, o que faz com que a maconha perca a classificação de droga leve e se transforme numa substância poderosa para causar dependência. Deve-se considerar, ainda, como justificativa da queixa que o uso crônico causa sempre certa tolerância.

 

Drauzio – No Carandiru, minha experiência mostra que há quem fume um baseado a cada 30 minutos. Uma droga que exija tal frequência de consumo não pode ser considerada leve, não é verdade? 

Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente não existem drogas leves, se produzirem estímulo no sistema de recompensa cerebral. Em geral, as pessoas perguntam: mas se a droga dá prazer, qual é o problema? O problema é que ela não mexe apenas na área do prazer. Mexe também em outras áreas e o cérebro fica alterado. Diante de uma fonte artificial de prazer, ele reage de modo impróprio. Se existe a possibilidade de prazer imediato, por que investir em outro que demande maior esforço e empenho? A droga perverte o repertório de busca de prazer e empobrece a pessoa. Comer, conversar, estabelecer relacionamentos afetivos, trabalhar são fontes de prazer que valorizamos, mas não são imediatas.

 

CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS DOS USUÁRIOS

Drauzio – O uso crônico do álcool provoca uma série de alterações que todo mundo conhece e reconhece. Em relação às outras drogas, de acordo com sua experiência pessoal e não com as definições dos livros, quais as principais características do usuário?

Ronaldo Laranjeira  – No ambulatório da Escola Paulista de Medicina que atende usuários de maconha, pude notar que há dois grupos distintos. Um é constituído por jovens que perderam o interesse por tudo o que faziam. Não estudam nem trabalham. Estão completamente desmotivados. É o que chamamos de síndrome amotivacional. O nome é feio, mas pertinente. O outro grupo é formado por pessoas nas quais se estabelece uma relação complexa entre maconha e doenças mentais como psicose e depressão. Não se sabe se a maconha produz a doença mental. O que se sabe é que ela piora os sintomas de qualquer uma delas, seja ansiedade ou esquizofrenia.

AÇÃO E EFEITO DAS DIFERENTES DROGAS

Drauzio –Teoricamente, quando a pessoa ansiosa fuma maconha, fica mais relaxada. Você acha que isso é um mito?

Ronaldo Laranjeira  – É importante distinguir, na droga, o efeito imediato do efeito cumulativo. No geral, sob a ação da maconha, a pessoa ansiosa relaxa um pouco, mas esse é um efeito de curto prazo. O álcool também relaxa num primeiro momento. No entanto, as evidências demonstram que nas pessoas ansiosas seu uso crônico aumenta os níveis de ansiedade, porque o cérebro reage tentando manter o sistema em equilíbrio. É o efeito de homeóstase. Se alguém usa um estimulante, passado o efeito, o cérebro não volta ao funcionamento normal imediatamente. Surge o efeito rebote. Isso ocorre com qualquer droga. Tanto com a maconha quanto com o álcool, findo o efeito depressor, o efeito rebote elevará os níveis de ansiedade.

 

Drauzio – Como age a maconha na memória?

Ronaldo Laranjeira  – A maconha diminui a concentração, a memória e a atenção. É um efeito bastante rápido. Estudos mostram que, se alguém usar maconha num dia e medir os níveis de memória e concentração no outro, eles estarão ligeiramente alterados. Isso tem um impacto bastante negativo na vida dos adolescentes.

Na verdade, não há droga que melhore o desempenho intelectual. Nós sabemos que pessoas criativas usam drogas e produzem coisas criativas. Se elas não fossem criativas por natureza, não haveria droga no mundo capaz de produzir esse resultado.

 

Drauzio – Quais são os efeitos crônicos da cocaína?

Ronaldo Laranjeira – Em relação à saúde, o efeito mais grave da cocaína são os problemas cardíacos e cardiovasculares. Quando associada ao álcool, então, ela é uma das principais causas de infarto do miocárdio em adultos jovens.

 

 

ASSOCIAÇÃO PERIGOSA DA COCAÍNA COM O ÁLCOOL

Drauzio – Por que o usuário de cocaína bebe tanto?

Ronaldo Laranjeira  – De alguma forma, o álcool faz com que a pessoa se sinta mais liberada e use cocaína, um estimulante potente. Para diminuir a excitação, ela torna a beber e, como num círculo vicioso, a usar cocaína. A confusão cerebral aumenta consideravelmente e a tendência é beber ou cheirar mais. Trata-se de uma reação perturbadora em que o álcool incentiva o consumo de cocaína e vice-versa.

Drauzio – Fico assustado com a quantidade de bebida destilada que o usuário de cocaína consome.

Ronaldo Laranjeira  – A cocaína aumenta a resistência ao álcool, porque um pouco de seu efeito depressor é atenuado pela cocaína. Por outro lado, a pessoa tolera quantidades maiores de álcool, porque precisa abrandar os efeitos altamente excitantes da cocaína.
Sempre é válido repetir que álcool e cocaína representam uma das associações de drogas mais perigosas que existem. Ao que parece, tal associação dá origem a uma terceira molécula extremamente tóxica para cérebro e para o músculo cardíaco.

Drauzio – No Carandiru, vi meninos de 20 e poucos anos com infarto do miocárdio ou derrame cerebral puxando o braço ou a perna depois de uma seção de crack ou de uma overdose de cocaína. Isso acontece frequentemente?

Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente, no Brasil, não há dados precisos sobre o que aconteceu com os usuários de cocaína, porque o sistema médico não é muito coordenado. Se eles existissem, ficaríamos horrorizados.

Tivemos uma pequena experiência acompanhando, por cinco anos, o primeiro grupo de usuários de crack que foi internado em Cidade de Taipas, interior de São Paulo. Era uma população de classe média baixa. No final desse período, 30% tinham morrido em acidentes ou por morte violenta. Nesse caso, as famílias não sabiam dizer quem eram os responsáveis pelas mortes: os traficantes ou a polícia.

Não sabemos se isso ocorre com todos os usuários de crack. Temos certeza, porém, de que poucas doenças apresentam esse índice de mortalidade.

 

 

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA / EFEITO REBOQUE

Drauzio – Como se manifesta o efeito rebote?

Ronaldo Laranjeira – O mecanismo de recompensa cerebral é importante para a preservação da espécie e ninguém é contra o prazer. Ao contrário, deveríamos estimular o surgimento de inúmeras fontes de prazer. A dependência química, entretanto, cria uma ilusão de prazer que acaba perturbando outros mecanismos cerebrais. Se, fumando um baseado, a pessoa relaxa, findo o efeito, a ansiedade ganha força, pois a síndrome de abstinência é imediata. É o chamado efeito rebote.

A cocaína age de forma diferente. O efeito rebote está na impossibilidade de sentir prazer sem a droga. Passada a excitação que ela provoca, a pessoa não volta ao normal. Fica deprimida, desanimada. Tudo perde a graça. Como só sente prazer sob a ação da droga, torna-se um usuário crônico. Às vezes, tenta suspender o uso e reassumir as atividades normais, mas nada lhe dá prazer. Parece que, por vingança divina, o cérebro perdeu a capacidade de experimentar outras fontes que não a desse prazer artificial que a droga proporciona.

Essa é uma das tragédias a que se expõem os dependentes químicos. No processo de reabilitação, quando a pessoa para de usar droga, é fundamental ajudá-la a reencontrar fontes de prazer independentes da substância química.

 

Drauzio – Quem está de fora dificilmente entende o comportamento do dependente. “Esse cara, em vez de estar namorando, indo ao cinema, estudando, fica cheirando cocaína ou fumando crack”, é o que normalmente todos pensam. Isso dá a sensação de que o outro é fraco, com comportamento abjeto, digno de desprezo. Quem está passando por isso, vê a realidade de forma diferente?

Ronaldo Laranjeira  – Na verdade, essa pessoa está doente. Seu cérebro está doente, com a sensação de que não existe outro prazer além da droga. Isso acontece também com o cigarro, uma fonte preciosa de prazer para os fumantes que adiam a decisão de parar de fumar por medo de perdê-la. De fato, 30% dos fumantes, logo depois que se afastam da nicotina, apresentam sintomas expressivos de depressão e precisam ser medicados com antidepressivos.

 

 

BUSCA DO PRAZER TOTAL

Drauzio – Você acha que um dia aparecerá uma droga cujo mecanismo de ação se encarregue de nos deixar felizes sem provocar malefícios no cérebro?

Ronaldo Laranjeira  – Não acredito. Fica difícil imaginar uma droga que aja só no centro de prazer sem perturbar os demais mecanismos bioquímicos do cérebro, que é um órgão complexo e evolutivamente preparado para vivenciar muitas formas de prazeres sutis. Para tais estímulos, está aparelhado. Para os advindos das drogas, não.

Drauzio – Você não acha que o homem está sempre à procura do prazer total? 

Ronaldo Laranjeira – A busca do prazer é uma característica positiva do ser humano. No caso das drogas, porém, ao querer superar a própria biologia por um artifício grosseiro, ele acaba se empobrecendo. O desejo de intensificar o prazer ao máximo empurra o homem para uma guerra que jamais será vencida.

 

 

CAMPANHAS CONTRA AS DROGAS

Drauzio – Quando analisamos as campanhas contra as drogas, verificamos que se baseiam muito nos aspectos negativos dessas substâncias. A ideia é sempre assustar o usuário: “droga mata”. Aí, o garoto fuma um baseado e não morre. Ao contrário, sente-se bem e fica achando que tudo não passa de uma grande mentira. Você acha que o enfoque das campanhas é ingênuo?

Ronaldo Laranjeira – Estamos ainda muito no começo. Na criação de um modelo do que acontece com os usuários de droga, as campanhas estão numa fase bastante embrionária, mas acho que estão certas ao afirmar que drogas fazem mal. Ficar só nisso, porém, é passar uma informação de saúde ingênua e pobre. É preciso dizer como e por que as drogas são altamente prejudiciais ao organismo para que a pessoa tome uma decisão firme, bem alicerçada, e disponha-se a abandoná-las.

As evidências nos mostram que, quando se trabalha com a prevenção, a prioridade deve ser dada aos fatores de risco. Todavia, a partir do momento em que já está instalado o consumo (maconha, nos casos mais comuns), as estratégias teriam de ser bem diferentes.

 

ORIENTAÇÃO AOS PAIS

Drauzio – Muitas vezes os pais ficam apavorados quando encontram maconha nas coisas dos filhos. Como você orienta quem vive esse problema?

Ronaldo Laranjeira Na verdade, maconha é a primeira droga ilícita que a pessoa consome, mas antes disso, em geral, já experimentou o álcool e o cigarro. Já não se discute mais que, quanto mais cedo o adolescente entrar em contato com a droga, maior será a probabilidade de “escalar”, isto é, de partir para outras drogas ou intensificar o uso da maconha. É muito difícil prever quem vai ou não embarcar nesse processo. Sabe-se, porém, que quantos mais amigos envolvidos com drogas ele tiver, maior risco correrá do uso tornar-se crônico.

O primeiro passo para enfrentar a situação é os pais se informarem sobre o que está acontecendo na vida dos filhos e voltarem a exercer controle mais efetivo sobre suas atividades. Em geral, esse problema reflete uma certa crise familiar. Por razões diversas, pais e filhos se distanciaram. Por isso, a estratégia básica é levar ao conhecimento dos pais o que está acontecendo com seus filhos e os riscos que eles correm.

Quanto ao adolescente, é complicado conversar sobre esses riscos. A tendência do jovem que já se envolveu com maconha é minimizá-los ao máximo. “Que mal existe em fumar um baseado por semana?” é a pergunta que muitos fazem. Acontece que, na maioria das vezes, quem começou precocemente, no período de seis meses, estará fumando um baseado por dia.

Na entrevista clínica, não dá para antever o caminho que cada um percorrerá no mundo das drogas. Quem já teve o desprazer de acompanhar um adolescente numa entrevista, tranquilizar os pais, dizendo – “Olhem, ele só está usando uma vez por semana. Essa é uma experiência pela qual ele deve passar.” – e, depois de dois anos, ver esse jovem totalmente deteriorado, traficando drogas, fica muito preocupado com o momento certo em que deve interferir. Esse é o desespero dos pais e o dilema dos profissionais: agir na medida exata da necessidade de cada caso. Nem todos precisam de tratamento, mas não se pode deixar escapar aqueles para os quais o acompanhamento clínico é indispensável.

 

Drauzio – Em que você se baseia para julgar se um garoto, que afirma fumar maconha a cada dois meses , representa risco de tornar-se um usuário crônico? 

Ronaldo Laranjeira – É preciso estar atento a três fatores que combinados são sinais de alerta e requerem algum tipo de acompanhamento. O primeiro é atitude por demais tranquila do adolescente que considera a maconha inofensiva e destituída de inconveniências. Depois, é importante considerar a rede social em que está inserido. Os amigos com quem convive são usuários da droga? Por último, deve-se avaliar seu desempenho nas atividades cotidianas. É o caso do bom aluno até os 13 anos, que foi perdendo o interesse pela escola e não reage mesmo diante da ameaça de perder o ano.

 

PARANOIA ASSOCIADA AO CONSUMO DE DROGAS

Drauzio  A paranoia é um efeito terrível da cocaína. O indivíduo cheira e entra numa crise persecutória alucinante. O que leva alguém a usar uma droga sabendo que irá provocar uma sensação medonha e que nenhum prazer oferece?

Ronaldo Laranjeira – Essa é a essência da dependência química de uma droga. Primeiro aparece o efeito prazeroso e, depois, o desprazer. Com a cocaína, isso é mais intenso. Seu efeito de excitação e de prazer é imediato, ocorre em poucos segundos. Alguns minutos depois, desaparece e surgem os efeitos desagradáveis. Confrontando os dois, prevalece a lembrança dos bons momentos e a pessoa volta a usar a droga. Tive um paciente que injetava cocaína. Suas veias tinham sumido, mas mesmo assim ele não desistia. Expunha-se ao tormento de dezenas de picadas para obter um único resultado positivo que, em sua balança emocional, compensava o sofrimento anterior. Os fumantes têm comportamento parecido. Muitos, mesmo com traqueostomia, não deixam de fumar.

Drauzio – Conheci alguns que, apesar da insuficiência vascular cerebral, ficavam tontos e caíam no chão quando fumavam, mas não desistiam e logo depois acendiam um cigarro outra vez. 

Ronaldo Laranjeira – É a força da dependência, um fenômeno diversificado cuja essência é a disfunção cerebral provocada por várias drogas e que se manifesta em pessoas de personalidades diferentes.

Drauzio
 – A maconha também pode provocar paranoia? 

Ronaldo Laranjeira – É menos comum, mas casos de paranoia também ocorrem especialmente em pessoas que já apresentaram algum problema mental. Quem tem um surto psicótico e fuma maconha, por exemplo, faz um péssimo negócio, porque se intensificarão os sintomas dessa doença já estabelecidos anteriormente.

No que se refere à cocaína, nem todos que manifestam esses sintomas desenvolverão a síndrome paranoica. No entanto, quando isso acontece, as consequências são desastrosas. Soube de um usuário de cocaína que, em crise, saiu em disparada por uma estrada, foi atropelado e morreu. Há outros que pegam uma arma e disparam a esmo.

 

FORÇA PODEROSA DA DEPENDÊNCIA

Drauzio  Muitos usuários garantem que a maconha é uma droga fácil de largar, que não causa dependência. Isso é verdade?

Ronaldo Laranjeira – Cada droga tem um perfil de dependência, e a maconha não é muito diferente das demais. Como já foi dito, atualmente ela está dez vezes mais forte do que era há 30 anos. Por isso, não é tão fácil afastar-se dela, principalmente se a pessoa começou a fumar na adolescência, quando ainda era um ser em formação.

O acompanhamento de usuários de maconha, no ambulatório da Escola Paulista de Medicina, sugere exatamente o contrário. As pessoas conseguem suspender o uso da droga durante alguns dias, mas a vontade fica incontrolável e elas voltam a fumar os baseados.

 

Drauzio – No Carandiru, examino rapazes com tuberculose que fumam cigarros de nicotina, de maconha e crack. Explico-lhes que eles não podem fumar de jeito nenhum porque seus pulmões estão doentes, muito inflamados. Na semana seguinte, eles me informam que conseguiram suspender o crack e a maconha, mas o cigarro está difícil. Isso se repete nas semanas subsequentes. Tive centenas de casos como esse, que me convenceram de que o cigarro é mais difícil de largar do que as outras drogas. Estou exagerando? 

Ronaldo Laranjeira – Embora o efeito da nicotina não seja tão poderoso quanto o da maconha, é muito mais constante. Imaginemos que o fumante dê dez tragadas em cada cigarro e fume vinte cigarros por dia. Feitas as contas, num único dia seu cérebro recebeu um reforço positivo pelo menos duzentas vezes. Cada tragada é igual a uma injeção de nicotina na veia. Esse estímulo, repetido através dos anos, faz com que a dependência de nicotina seja mais poderosa do que as outras. A maconha, no momento, passa por processo semelhante. Mais disponível e mais barata, seu consumo aumentou e, consequentemente, o número de cigarros fumados por dia e os estímulos cerebrais que provocam aumentaram também. Portanto, em termos de dependência, as duas drogas não diferem muito. Pelo atual padrão de consumo, mais fácil, acessível e intenso, maconha e nicotina têm muito em comum. Por isso, não compartilho a ideia de que maconha seja uma droga leve.

Drauzio – O usuário de cocaína diz que deixará de usar a droga quando quiser. No entanto, admite que não poderá vê-la, porque entrará em desespero e a vontade de consumi-la ficará incontrolável. Como se pode explicar esse fenômeno? 

Ronaldo Laranjeira  – Ficar longe da droga, quando se está disposto a abandoná-la, faz parte do processo de aprendizado. No exato instante em que a pessoa vê a cocaína, seu cérebro começa a preparar-se para recebê-la e dispara um mecanismo que chamamos de craving ou fissura. Isso vale para qualquer droga. Depois que ficou dependente, é quase impossível alguém ver a droga e resistir ao desejo de usá-la. Por isso, na fase inicial do tratamento, aconselha-se que o usuário se afaste completamente de todos esses estímulos, pois ficará menos difícil lidar com o fenômeno da dependência química.

 

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Estágios Motivacionais de Prochaska e DiClemente (1986)

Por Gustavo Amadera, Médico Psiquiatra Especialista em Dependência Química (Clínica Feminina Vitoriosos)

Modelo transteórico utilizado em quase todas as linhas de tratamento da dependência química, transformou-se na base do modelo conhecido como Entrevista Motivacional. Os estágios não representam necessariamente uma escala evolutiva, ocorrendo na realidade uma flutuação entre os mesmos – o que explicaria a dificuldade de abordagem e estabilização da adicção. Dentro da teoria motivacional evita-se o confronto, deve-se “surfar na onda da resistência”, já que a maior parte dos indivíduos quando confrontado tende a levantar defesas e fortalecer a resistência à mudança.

1) Pré-contemplação – O indivíduo não acredita que o uso de álcool e/ou drogas seja prejudicial. Não existe a menor motivação para a mudança, seja abstinência seja redução da frequência ou intensidade do consumo. Muitas vezes existe uma idealização dos efeitos “eu fico mais criativo se fumo”, “eu consigo trabalhar a madrugada inteira com cocaína”… O profissional evita o confronto, sem faltar com sinceridade, muitas vezes flexibilizando o conceito de dependência ou motivando a busca por tratamento por motivos secundários (“mas essa tosse está ruim, não?”, “e quanto do seu salário você gasta com cocaína?”)

2) Contemplação – Aqui prevalece a ambivalência do indivíduo com relação ao problema. Ainda que perceba prejuízos, defende-se minimizando os mesmos, ou contrapondo benefícios advindos do uso. Nessa fase o profissional pode fazer uso das tabelas de vantagens e desvantagens do uso e da abstinência, geralmente confrontando a manutenção do uso de drogas com os planos para o futuro que o paciente eventualmente apresentar.

3) Planejamento ou Determinação – Nesse momento o adicto compreende o problema, e pede ajuda de fato. O papel do profissional é auxiliar a elaboração de estratégias de enfrentamento de realidade, identificar e trabalhar crenças negativas favorecendo o surgimento e/ou fortalecimento da autossuficiência – modificar as crenças disfuncionais como “se eu não fumar não vou conseguir trabalhar” ou “eu não consigo segurar a abstinência”. Basicamente oferecer soluções e diminuir barreiras de forma rápida, já que o retorno aos estágios anteriores é comum (especialmente quando o indivíduo usa a droga de preferência).

4)Ação – Neste momento o dependente começa a aplicar as estratégias e o planejamento elaborados na fase anterior. O profissional oferece todo o suporte necessário, buscando envolver o núcleo familiar e a rede social mais próxima (sejam amigos ou companheiros de grupos anônimos).

5) Manutenção – Busca-se nessa fase a estabilização da doença, tentando transformar as mudanças efetuadas na fase anterior em um novo (e mais saudável) estilo de vida. A prevenção de recaída (PPR) é uma das técnicas diretivas mais difundidas e estudadas, os grupos anônimos de mútuo-ajuda (Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos) fornecem uma rede social de suporte idealmente livre de julgamentos – o auxílio não-profissional deveria ser priorizado, exceto nos não-raros casos em que existe alguma comorbidade. A autossuficiência trabalhada nas fases anteriores não deve ser exagerada – um risco real, quando o adicto sente que controlou a situação, permitindo-se o primeiro gole ou um “único” trago…

Lembrando que a Recaída, ainda que não consideremos uma fase ou estágio, costuma ser regra e não exceção – estima-se que menos de 5% dos dependentes químicos que conseguem algum período de sobriedade conseguirão mantê-la sem nenhum lapso. E como com qualquer comportamento compulsivo, um único uso pode ser suficiente para levantar novamente toda uma rede de crenças negativas, fazendo o indivíduo voltar às fases iniciais de motivação.

Fonte: ^ Prochaska, JO; DiClemente, CC. Toward a comprehensive model of change. In: Miller, WR; Heather, N. (eds.) Treating addictive behaviors: processes of change. New York: Plenum Press; 1986. p. 3–27. ISBN 0-306-42248-4.

Evidências Sobre Dependência Química Feminina – Estudo Epidemiológico do GREA Publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria

A paridade de gêneros e o uso de drogas: as meninas estão alcançando os meninos?

MALBERGIER, André; CARDOSO, Luciana Roberta Donola; AMARAL, Ricardo Abrantes do  and  SANTOS, Verena Castellani Vitor.

Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2012, vol.34, n.1, pp. 16-23. ISSN 1516-4446. 

OBJETIVO: Avaliar as associações entre gênero e uso de álcool, tabaco e outras drogas em adolescentes de 10 a 18 anos dos municípios de Jacareí e Diadema (São Paulo, Brasil).

MÉTODOS: O Drug Use Screening Inventory (DUSI) foi respondido por 971 adolescentes.

RESULTADOS: Na nossa amostra, 55% eram do sexo masculino, 33,8% relataram ter feito uso de bebidas alcoólicas no último mês, 13,5% de cigarro e 6,4% de drogas ilícitas. Não foi encontrada diferença significativa quanto ao uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas entre os gêneros em nenhuma das análises (p > 0,05). O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas foi associado a cidade, idade, grau de escolaridade, repetência escolar, e relacionamento com os pais (p < 0,05).

CONCLUSÕES: O consumo entre os adolescentes nesta amostra parece acompanhar recente tendência mundial quanto à equiparação do uso de drogas entre os gêneros. Este resultado deve ser levado em conta pelos profissionais de saúde pública na elaboração de políticas para o problema.

 

ARTIGO NA ÍNTEGRA

Gender parity and drug use: are girls catching up with boys?

 

Corresponding author

 

 


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the association between gender and use of alcohol, tobacco, and other drugs in adolescents aged 10 to 18 years in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo, Brazil.
METHODS: A total of 971 adolescents completed the Drug Use Screening Inventory (DUSI).
RESULTS: In our sample, 55% of adolescents were male, 33.8% reported having made use in the previous month of alcohol, 13.5% of cigarettes, and 6.4% of illicit drugs. There was no significant difference between genders in the use of alcohol, tobacco, and illicit drugs in any of the analysis (p > 0.05). The use of alcohol, tobacco, and illicit drugs was associated with the city, age, educational level, school failure, and relationship with parents (p < 0.05).
CONCLUSIONS: Substance abuse among adolescents in our sample seems to follow the recent global trend towards the equalization of drug use between genders. This result should be taken into account by public health professionals in developing policies for this problem.


 

 

Introduction

The consumption of psychoactive substances is a common behavior in many countries and their use is starting at everearlier ages.1 Male adolescents had been linked to higher frequency and quantity of alcohol and other drug use and to more drinking-related problems than female adolescents.2,3 A study of Brazilian elementary and high school students showed that alcohol and illicit drug use during lifetime, in the past year, and in the previous month was more frequent and heavier among males than females.4

Recently, some studies are showing a change in this pattern. A nationwide study in the United States aimed at investigating whether there was a consistent evidence of a birth cohort effect on gender differences in the prevalence of DSM-IV alcohol abuse and dependence found a decreasing gender difference in four types of drinking behavior: lifetime largest drinks, frequent binge drinking, alcohol abuse, and alcohol dependence.5 Also in Brazil, some studies with high school and university students have shown that the consumption of alcohol and tobacco by adolescents and young adults (15 to 26 years) was higher among females. However, males still have heavier consumption of these substances and also consume more illegal drugs than females.6,7

The parity of substance use between the two genders may be occurring due to changes in girls’ social behavior. Factors related to changes in the performance of gender roles, family structures, women’s struggle for space in the job market, stress, excessive activity, anxiety, and difficulty coping with problems may be contributing to increased prevalence of alcohol and other drugs among females.8

Substance consumption patterns, gender roles, and cultural norms may vary along time and among different countries. This fact points towards the need to conduct studies on the consumption of alcohol, drugs, and tobacco among adolescents in different countries and settings. This study intended to investigate the associations of gender and other sociodemographic variables and the use of alcohol, tobacco, and other drugs among adolescents aged 10 to 18 years in two municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil.

 

Method

This study evaluated the use of alcohol, tobacco, and other drugs and its relationship with sociodemographic variables, especially gender, among adolescents who participated in the Family School Program. This program is an initiative of the State Department of Education (SDE) in cooperation with the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) and consists of using the physical space of state public schools during weekends with the objective of attracting young people and their families to participate in activities directed towards socioeducational actions.

This research was carried out from 2006 to 2007 in 50 public state schools in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil. The project was advertised by posters in the schools containing information about the research and how to participate. To stimulate participation, educators spoke about the study during the scheduled activities in the school, asking the adolescents to divulge the research to their communities.

After the disclosure period, the adolescents who were at school during the weekends participating in the sociocultural activities were approached and invited to participate in the study.

Adolescents gave their names and some residential data to the coordinator who handed them the consent form. Each adolescent took it to his/her parents and/or other responsible adult and handed it back to the research assistant before answering the questionnaire. All subjects and their responsible adults signed a free and informed consent form. Therefore, it was ensured that participation was voluntary and confidential, and that ethical standards for research on human beings were complied with. This study was approved by the Ethics Committee of Hospital das Clínicas, School of Medicine of the Universidade de São Paulo (protocol number: 425/06).

The Portuguese translated and validated version of the Drug Use Screening Inventory (DUSI)9,10,11 was used to assess substance use and related problems. The DUSI is a self-administered questionnaire that evaluates alcohol and other drug consumption in the prior month. For this analysis, only the area “substance use” (Area 1) of DUSI was used. The instrument categorizes the consumption as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month.

The initial goal was to include 1,000 adolescents, e.g., 20 from each school. However, due to refusals (23) and research deadline, 971 adolescents were assessed. Fifty five percent (529) of the sample were males and the age ranged from 10 to 18 years old. Nine adolescents did not answer the question regarding gender. Unanswered questions were considered missing data. The valid cases for each analysis are shown in Tables 1, 2, 3.

 

 

Statistical analysis

Initially, the sample was described according to sociodemographic characteristics as the city (Jacareí or Diadema), gender, age, schooling level, grade failure, people with whom they lived, having friends who use a substance, and evaluation of relationships with parents or the adults with whom they lived. These variables are shown in absolute (n) and relative (%) frequencies.

The adolescents’ evaluation of the relationships with their parents or adults with whom they live were categorized as “good” or “not good” (average/bad).

The use of alcohol, amphetamines, ecstasy, cocaine, cannabis, hallucinogens, tranquilizers and/or anxiolytics, steroids, inhalants and/or solvents and tobacco was categorized as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month. Substances other than alcohol and tobacco were grouped as illicit drugs when indicated. Univariate and multiple logistic regression analyses were used to compare the consumption of psychoactive substances between genders. The possible associations between the use of alcohol and other drugs and sociodemographics were also analyzed.

The chi-square test (χ2)/Fisher’s test were used for univariate analysis (Monte Carlo correction was used when at least one variable scored zero). Multiple logistic regression analyses utilized dichotomous substance use (yes or no) as a dependent variable and sociodemographic data as independent variables. The interaction effect showed whether the association between dependent and independent variables was influenced by gender. The odds ratio was calculated with the respective 95% confidence intervals. The significance level was set at 5% in all cases. For the statistical analyses, the Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used.

 

Results

Sample characteristics

Table 1 presents sociodemographic data of the sample. The students’ mean age was 13.5 years (SD = 1.44). Almost 20% had failed a grade at least once. Forty percent of the adolescents reported having friends who use at least one psychoactive substance.

One-quarter of the male adolescents (24.3%) had failed a grade compared to 13.2% of the females (OR = 2.1). Males were more frequent in the sample of Diadema. There was no difference between genders related to schooling level, age, people with whom they lived, having friends who use any substance, and evaluation of the relationships with the parents or the people who they lived with (p > 0.05).

Substance use in the sample

Table 2 shows the results of multiple logistic regression analyses of the associations between sociodemographic variables and substance use. The variables included in the model were: city, gender, age, the people with whom the adolescent lived, grade failure, relationship with parents, schooling level, and friends who use any substance. Dependent variables were alcohol, tobacco and illicit drug consumption (analyzed separately). The consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs was associated with city, age, grade failure (except for alcohol), and a not good relationship with parents. The schooling level was associated only with alcohol consumption. Gender was not associated with any substance use.

As expected, older adolescents (13-15 and 16-18) tended to consume more alcohol, tobacco, and illicit drugs than younger ones.

Adolescents who failed a grade reported more consumption of alcohol (p = 0.020), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.013), cocaine (p = 0.046), cannabis (p < 0.001), inhalants (p = 0.05), and illicit drug as a group (p < 0.001) than adolescents who did not fail. Those who classified their family relationship as not good were more likely to consume alcohol (p < 0.001), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.010), ecstasy (p = 0.05), cocaine (p = 0.015), cannabis (p = 0.049), inhalants (p = 0.07), and illicit drugs (p = 0.001) than those whose relationships were classified as good. The variables “people with whom the adolescents lived” and “having friends who use drugs” were not associated with alcohol, tobacco, and illicit drug consumption (p > 0.05).

Gender and substance use

Among the adolescents, 375 (38.6%) had used a psychoactive substance during the month before the assessment. Alcohol was the most consumed drug (34.8%; n = 332), followed by tobacco (14.0%; n = 133) and cannabis (3.0%; n = 29). The use of illicit drugs, including cannabis, was reported by 6.4% (n = 63) of the adolescents.

The frequency of alcohol and other drug consumption was equal for both genders. The consumption was then categorized as follows: did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times. This categorization was made to evaluate if boys and girls had not only the same frequency but also the same pattern of use. Stratifying by categories, we still did not find any differences between male and female adolescents consumption of alcohol (p = 0.719), tobacco (p = 0.545), and illicit drugs (p = 0.688).

Previous studies found that gender differences could be lower among younger adolescents. To test this statement, we categorized the sample into three groups: children from 10 to 12 years old, adolescents from 13 to 15 years old, and from 16 to 18 years old. Alcohol, tobacco, and illicit drugs use was again not different in boys and girls in the three age intervals (p > 0.05).

Sociodemographic variables and adolescent gender

Table 3 shows multiple logistic regression analyses of substance use and sociodemographic characteristics for each gender. The p value for the interaction effect (p*) is shown in the last column of the table and means that, for a p* < 0.05, the association of sociodemographic variables and substance use is different between genders.

Age and substance use

Male adolescents who were 13 thru 15 and 16 thru 18 years old were more likely to consume alcohol, tobacco and illicit drugs than children from 10 to 12 years old. The same was observed for female adolescents regarding alcohol and illicit drug use. Multiple logistic regression analysis for the interaction effect between genders showed that age is equally a risk factor for using alcohol, tobacco, and illicit drugs among male and female adolescents (p* > 0.05).

Grade failure and substance use

Male adolescents who failed a grade were almost twice more likely to consume alcohol than male adolescents who never failed a grade (OR = 1.925, p = 0.004). This association was not observed among female adolescents. Therefore, gender has an effect on this association (p* = 0.004). Adolescents who reported a grade failure were also more likely to consume tobacco and illicit drugs but these associations were not influenced by gender (p* = 0.976 for tobacco and p* = 0.497 for illicit drugs).

Relationship with parents and substance use

Females who reported having a difficult relationship with their parents were more likely to consume alcohol than female adolescents who reported a good relationship (OR = 5.321, p < 0.001). This association was not observed among males (OR = 1.425, p = 0.215; p* = 0.002). In both genders, a difficult relationship with parents was associated with tobacco use (OR = 2.725, p = 0.004 for males and OR = 3.699, p < 0.001 for females, p* = 0.530). Among female adolescents, the likelihood of using illicit drugs was significantly higher for those who have a difficult relationship versus those who had a good relationship (OR = 4.354, p = 0.002). Male adolescents who reported not having a good relationship with parents were also marginally more likely to use illicit drugs than those who reported having a good relationship (OR = 2.358, p = 0.053). The analysis of interaction did not show an influence of gender in this association (p* = 0.341).

Friends who use any substance

Having friends who use any substance was not associated with alcohol (p = 0.679; p = 0.924, p* = 0.777), tobacco (p = 0.222; p = 0.075, p* = 0.024), and illicit drug (p = 1, p = 1, p* = 0.922) consumption among females and males, respectively.

Drug consumption in Diadema and Jacareí

Failing grade (p = 0.60), with whom the adolescents live (p = 0.753), relationship with parents (p = 0.643), and adolescents´ mean age (p = 0.329) were not different among the 2 cities.

As shown in Tables 1 to 3, male-female rate and consumption of substances were different among the 2 cities. These differences, as shown in multiple logistic regression analyses, did not influence parity of drug use among boys and girls.

 

Discussion

The prevalence of alcohol and cannabis use during the month before the assessment in our sample (33.8% and 2.8%, respectively) was lower than among elementary and high school students from a Brazilian national sample (44.3% and 3.2%, respectively). The opposite was observed for tobacco use (13.5% vs. 9.9%). However, these comparisons must be made carefully due to the different collection time, the convenience sample enrolled here, and the inclusion of students from private schools in the national Brazilian study.4

In Brazil, the consumption of drugs other than alcohol and tobacco has been greater among male than among female students.4,12 More recently, Horta et al.6 found that girls consumed more tobacco than boys in the month preceding the interview, but boys consumed more alcohol and other illicit drugs. Pinsky etal.13 alsoshowed that male adolescents tend to drink larger amounts of alcohol than females in a sample of 661 adolescents in Brazil.

In the present study, there was no difference in alcohol, tobacco, and illicit drug use between the two genders. The pattern of consumption (did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times) was also equal among the two genders. In multiple logistic regression analyses, gender was again not associated with any substance use. All this analysis reinforces the fact that girls, in this sample, are using licit and illicit substances as frequently as boys. This is the first time that these results are observed in Brazil, which is in line with a possible worldwide trend towards equality in the pattern of alcohol and other drug use among adolescents.

Similar patterns were found in a survey in the United States in 2006. The National Survey on Drug Use and Health14 showed that, among youths aged 12 to 17, the rate of current illicit drug use was similar for boys and girls. Male and female adolescents had similar rates of current cannabis use and non medical use of prescription-type psychotropic. Among youths aged 12 to 17, the percentage of males who were current drinkers was similar to the rate for females. The rate of substance dependence or abuse among males was also similar to the rate among females (8.0% vs. 8.1%, respectively).

The rise in girls’ rates of substance consumption may lead to the rethinking of drug prevention programs. Issues related to girl’s consumption may be different from boys’ and must be included in the programs. Sexual initiation, risky sexual behavior, making plans to commit suicide and actual suicide attempts have been associated with substance use experimentation and smoking only for girls.15-17 Having norm-breaking friends seems to predict both alcohol and cannabis use among girls. Among boys, having norm-breaking friends was only predictive of alcohol use and only among the young boys.18

Other cultural and emotional issues are different among boys and girls and may be also reached by the prevention programs. Cultural norms and gender roles are changing for girls and women. Though some girls gained opportunities and freedoms, others became more vulnerable to stressful economic circumstances brought about by changes in community social organization and family structure. Females tend to internalize stress, hurting themselves through problematic substance use.19

Besides gender, some studies show that psychoactive substance consumption among adolescents has been also associated with specific patterns of use, age, family relationship, other risky behaviors (unsafe sex and delinquency), schooling level, and failing grades.20-23

In the present study, the consumption of alcohol, tobacco and other drugs was associated with city, age, schooling level, failing grades, and their evaluation of the relationship with parents in both genders. Older adolescents, adolescents who failed a grade and those who evaluated their family relationship as not good were more likely to consume alcohol, tobacco, and illicit drugs.

However, these associations varied among genders. For girls, a not good relationship with parents was associated with consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs. For boys, this association was seen only for tobacco (marginally for illicit drugs).

The quality of the relationship with parents has been associated with psychoactive substance use among adolescents in other studies. The adolescents who evaluated their relationships with their family as bad or very bad tended to consume more alcohol and tobacco than those who have a positive opinion (good and/or very good).24,25 Similarly to our study, an American survey with 2,733 adolescents showed that family problems were associated with cigarette use for girls but not for boys. Although the problems predicted both boys’ and girls’ alcohol use, the association was stronger for girls.26 Therefore, family issues seem to have a stronger association with females’ use of drug in our study and in the American one cited above.

On the other hand, failing a grade showed a stronger association with boy’s substance use. In the present study, failing a grade was associated with consumption of alcohol, tobacco, and illicit drugs among boys. Among females, it was associated with tobacco and illicit drugs. The interaction analysis showed that the association was stronger for boys.

Failing a grade is a common variable associated with drug use. However, most of the studies do not analyze it separately for gender as the present study did. Souza et al. 27 and Bahls et al.28 observed that students who had already failed a grade tended to consume more alcohol and other drugs than those who did not.

 

Conclusions

In conclusion, considering drug use as a male behavior seems to be improper in a context of increasing female consumption. However, drug consumption among females may have some specific characteristics. Substance use seems to have a stronger association with family problems among girls and a stronger association with defiant behavior or school problems (failing a grade) among boys. These results, if replicated in national studies, should generate new perspectives in preventive programs in Brazil.

Study limitations

The DUSI only evaluates the substance use in the 30 days prior to the assessment. However, evaluating the behavior of the last month decreases memory bias and allows assessment of current substance use.

Sampling (convenience sample: only 50 schools in 2 municipalities in São Paulo State were assessed) and self-selection (adolescents had the control over whether to participate) biases can not be ruled out. This fact may impair generalization of these results to all the Brazilian adolescent population. However, the consistency of the findings (similar rates of substance use for boys and girls were found in all different analysis in this study) and the large sample are strengths of this study. Our results, the first in our country that showed a similar pattern of drug use for male and female adolescents, should stimulate other national population-based studies.

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Formas de Tratamento da Dependência Química – Adicção

Tratamento da Dependência Química – Adicção (Drogas, Alcool e Fármacos)

por Dr. Gustavo Daud Amadera

Como boa parte da minha especialização dentro da psiquiatria é na área da Dependência Química, recebo um número crescente de familiares e pacientes querendo iniciar o tratamento “antes que seja tarde demais”.

Neste breve texto gostaria de esclarecer o correto fluoxograma na busca pela ajuda de pacientes dependentes químicos – com algumas modificações, apresentei esses conceitos na forma de palestras em grupos de Amor-Exigente, para pais e professores em escolas, e como aula dentro de cursos de formação, capacitação e especialização em Dependência Química para profissionais de saúde.

Dentro do blog poderão encontrar os critérios diagnósticos utilizados por médicos psiquiatras para o correto estabelecimento do diagnóstico em si (de acordo com a CID-10, classificação internacional de doenças, e com o DSM-IV, o manual estatístico e diagnóstico da Associação  Americana de Psiquiatria).

Geralmente a busca de informações pela internet acabará levando a sites de clínicas, comunidades terapêuticas ou mesmo “captadores” de pacientes – que geralmente indicam a internação como forma definitiva de tratamento, quando não a única. Fuja dessas informações – lembre-se: são vendedores querendo vender um produto somente!

Uma observação: usarei o termo adicção como sinônimo de dependência química ao longo do texto, seguindo a tendência mundial de tratar o problema mesmo quando a relação do usuário com a droga ainda não desenvolveu os marcadores da dependência física propriamente (tolerância aos efeitos da droga e abstinência quando da retirada da mesma).

Nos casos em que o indivíduo aceita a existência do problema, antes de pensar numa internação, procure um profissional especializado. Agende uma consulta com um psiquiatra e passe por uma avaliação com um psicólogo – de preferência ambos especialistas em dependência química.

O tratamento psiquiátrico ambulatorial nem sempre envolve a prescrição de medicações, que geralmente são utilizadas quando da presença de comorbidades (outros transtornos psiquiátricos associados a dependência química). Em algumas situações psicofármacos podem ser prescritos para aliviar sintomas de abstinência, comuns no início do tratamento.

Algumas modalidades específicas de psicoterapia geralmente são associadas nesta fase, seja a Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Racional-Emotiva-Comportamental ou Terapia Estratégica, com frequência variável ao longo do tratamento. Reforço estas técnicas específicas pois foram e são as mais pesquisadas através de ensaios clínicos, demonstrando alguma eficácia comprovada cientificamente.

O paciente e a família poderiam ainda procurar grupos de mútuo-ajuda, presentes virtualmente em qualquer cidade do país. No caso do adicto os grupos presentes no Brasil são o A.A. (Alcoólicos Anônimos) e o N.A. (Narcóticos Anônimos). Para os familiares os grupos Amor-Exigente, AL-ANOM e NAR-ANOM.

A idéia de envolver a família no tratamento é embasada também por publicações em revistas especializadas – muitas atitudes dos familiares mais próximos acabam gerando facilitações ao estilo de vida descompromissado do adicto, e os grupos de apoio têm se firmado como opções mais efetivas que a própria terapia familiar na mudança estrutural necessária na recuperação do dependente.

Não havendo o menor sinal de progresso, ou se percebendo que a aceitação do problema era algo superficial, com o intuito de ganhar tempo e espaço para a persistência no uso, entramos na próxima modalidade de intervenção, exposta a seguir.

Infelizmente é comum pacientes em meu consultório alegarem para familiares fragilizados “mas eu tô tentando, tô fazendo tudo direitinho, tô indo no Dr. Gustavo, tô fazendo terapia!”, numa clara tentativa de manipular e manter a situação em que se encontram.

A dependência química é considerada hoje doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal pela comunidade científica. E depende especialmente da motivação do indivíduo para a mudança (veja post sobre “Estágios Motivacionais da Mudança de Prochaska e DiClemente”), que é algo flutuante – talvez um dos fatores que a tornam tão incômoda dentro da estrutura socio-familiar na qual o adicto se insere. Trabalhar a motivação do indivíduo é fundamental, somente um especialista pode avaliar se o lapso ou recaída no uso da substância é indicação de internação ou não.

Importante reforçar, estamos falando de pacientes cujas famílias não dependem do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a porta de entrada para o tratamento em localidades onde o recurso existe seriam os CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossoial para pacientes com problemas decorrentes do abuso e dependência de substâncias). Infelizmente são poucas as localidades que contam com tal aparelho – e talvez o mais triste seja o sucateamento de parte dos mesmos, com longas filas de espera e escassez de profissionais qualificados, especialmente longe dos grandes centros. Então, aos familiares e pacientes cabe a fiscalização, cobrança e denúncia da falta de serviços ou da inadequação dos mesmos quando for o caso, assim como o fariam caso estivessem pagando diretamente um hospital ou clínica particular (em caso de dúvida, procure o Ministério Público de sua região, tente falar diretamente com a promotoria da cidadania, responsável por assuntos ligados à saúde pública).

Quando existir indicação médica, internações voluntárias de variadas durações (sejam somente para desintoxicação, geralmente em clínicas especializadas, com duração média de 30-45 dias, sejam em comunidades terapêuticas, com duração média de 90-120 dias) podem auxiliar o processo de recuperação do indivíduo. Mas não são em si tratamentos definitivos – são somente uma parte do tratamento!

Leia adiante as definições ténicas dos diferentes serviços existentes – além dos serviços ambulatoriais (consultórios médicos, psiquiátricos e psicológicos) tratados até o momento, existem serviços que trabalham em “regime fechado” ou de internação (clínicas psiquiátricas, clínicas de recuperação especializadas e comunidades terapêuticas).

Nos casos em que o paciente não aceita o prejuízo causado pela droga, ou que não aceita o tratamento oferecido (e requerido, do ponto de vista médico!), antes de optar pelo tratamento involuntário propriamente, oferecer ao paciente a possibilidade de uma internação voluntária em alguma clínica especializada para desintoxicação. Geralmente duram entre 30 e 60 dias, período mínimo necessário para “limpar” todo o organismo de qualquer traço de substância psicotrópica.

Antes desse período a capacidade do adicto recusar o uso da droga impõe força de vontade quase sobre-humana, já que a droga ainda circula por sua corrente sanguínea, e o sistema dopaminérgico (veja post sobre o papel da Fissura ou Craving na dependência química explicando a função dopaminérgica) está longe de estar recuperado.

Em se tratando de alcoolismo com sintomas físicos de abstinência a internação em comunidade terapêutica é um risco. A Síndrome de Abstinência ao Álcool é uma das mais graves entre as diversas substâncias, com os característiscos sintomas de disautonomia, com tremores de extremidades e base de língua, picos hipertensivos em indivíduos não hipertensos (ou piora do quadro hipertensivo nestes), taquicardia, taquipnéia, sudorese, podendo evoluir dependendo do caso com confusão mental e alteração do nível de consciência (delirium tremens), com risco de coma e até parada cardiorrespiratória.

Muitas clínicas, especialmente particulares, aceitam qualquer tipo de internação, mas a estrutura de uma clínica que possa tratar com segurança estes tipos de casos deve contar com no mínimo os seguintes componentes:

Médico Psiquiatra e/ou Clínico Especialista em Dependência Química presente, Estrutura de enfermagem completa, 24 horas, com enfermeiro devidamente registrado no COREN coordenando técnicos em enfermagem com experiência no manejo de casos mais complicados.

Usando o exemplo da abstinência grave ao álcool, faz-se necessária a administração de doses de benzodiazepínicos em quantidade suficiente para restabelecer o balanço entre os sistemas inibitórios (GABAérgico, que recebe forte ação do álcool, e quando na sua privação entre em total desesquilíbrio) e excitatórios (glutamatérgico), impedindo a progressão para quadros convulsivos e ao risco da hipertensão levar a acidentes vasculares cerebrais, ou mesmo a insuficiência respiratória demandar a intubação orotraqueal profilática do paciente. O quadro conhecido como delirium tremens por exemplo possui mortalidade estimada em cerca de 30% dos casos sem o correto tratamento! Fica claro que uma estrutura adequada pode ser responsável pela salvação (ou não) da vida do paciente…

Clínicas especializadas geralmente não possuem os recursos necessários para atender situações de risco de vida, devendo contar com planos de emergência bem definidos – as chamadas “rotas de fuga”, tendo hospitais clínicos com pronto-socorro com estrutura adequada além de veículos disponíveis para o transporte dos pacientes quando necessário.

Apesar de ser uma das áreas com maior repercussão social (sabe-se que a maior parte dos dependentes que conseguem a recuperação abandonam eventuais envolvimentos com atos ilícitos pregressos!), infelizmente as manchetes não nos deixam esquecer que ainda existem depositários humanos, onde as famílias sequer tem acesso às instalações da clínica em questão.
Dica pessoal: DESCONFIE dessa atitute! Exija conhecer todas as instalações do serviço, inclusive as áreas de isolamento ou a chamada “contenção”. Avalie atentamente o que é oferecido em contrato, e sempre cobre dos administradores tais pontos. As clínicas em que trabalho permitem inclusive às famílias visitantes que conversem com outros internos, uma das maneiras mais seguras de saber onde estará deixando seu familiar.

 

Infelizmente, em muitos momentos não será possível acompanhar o paciente à Clínica, a família ficando com uma situaçao ainda mais delicada nas mãos – chamar uma equipe de resgate para transferir o mesmo. Em se tratando do SUS, o SAMU só viria buscar pacientes para levar a internação caso a polícia militar faça a devida escolta, e ou o paciente aceitar a remoçao, ou estiver sem condições de decidir por isso. Infelizmente o caso da dependência química dentro das limitações do SAMU acaba ficando para o fim da lista de prioridades… Existem diversas empresas de remoção “especializadas” no mercado, considero essa fase da intervenção bastante crítica – muitas vezes constitui a “1a impressão” que o paciente terá do tratamento como um todo, então sempre busque indicações e informações pormenorizadas a respeito não só da clínica como da empresa que fará a remoção.

 

Diferencie as chamadas Comunidades Terapêuticas (quer sejam as ligadas às várias religiões, quer sejam as administradas e operadas por indivíduos que cumpriram tratamentos semelhantes, buscaram formação técnica, e hoje coordenam o trabalho de reabilitação) de Clínicas de Reabilitação e de Clínicas Psiquiátricas Gerais que também atendem dependentes químicos. São recursos diferentes, apesar de boa parte das Comunidades Terapêuticas adotarem como nome fantasia “Clínica”!

Comunidades Terapêuticas são regidas por portaria específica da ANVISA (RDC29/2011, que revogou a RDC101/2001), onde o tratamento segue o tradicional modelo Minnesota, inicialmente adotado pelos Alcoólicos Anônimos, e depois pelos Narcóticos Anônimos, oferece um programa ao mesmo tempo simples e bem elaborado de 12 passos rumo à recuperação plena. Nestes serviços os pacientes permanecem por tempos pré-determinados em contrato – o tempo para cumprir um programa pré-estabelecido pela equipe técnica responsável. O conceito de comunidade terapêutica é antigo – o psiquiatra britânico Maxwell Jones escrevia sobre ela na década de 1950, quando participou da criação de um híbrido entre Hospital Psiquiátrico e Comunidade Terapêutica. De acordo com o psiquiatra George De Leon, maior autoridade mundial sobre o assunto, as comunidades seriam a reprodução em escala da vida em comunidade “real”, porém sem a presença de alcool ou drogas, e com regras claras de controle sobre qualquer tipo de ato antissocial.
Dentre as Comunidades encontramos realmente muitos problemas, geralmente o profissional psiquiatra especializado não participa das determinações da condução do caso, quando muito tais decisões são divididas com o psicólogo responsável.
Não existe crítica à este modelo, existe de minha parte a advertência tanto a pacientes em busca de ajuda quanto a famílias desesperadas com o problema que enfrentam em casa: façam uma boa pesquisa, visitem o lugar, façam questão de conhecer o psiquiatra responsável (quando existir, e fujam dos serviços que não contarem com um médico psiquiatra!) e o psicólogo responsável (idem!).
Sejam claros durante a entrevista com os responsáveis acerca de como é feito o tratamento, se exitem agressões físicas ou verbais, e se possível tentem conversar com pacientes internados ou com suas famílias.
À princípio tais serviços não poderiam fazer internações involuntárias – a RDC29/2011 que as regula é bem clara neste aspecto, parte-se do princípio da voluntariedade do tratamento. Infelizmente são muitos os serviços que atuam ilegalmente neste aspecto, fazendo sequestros (vendidos como resgates ou remoções), e cárcere privado (vendido como tratamento involuntário). Os preços são mais convidativos que os preços de clínicas propriamente, porém as garantias de um atendimento digno e tratamento sério obviamente são menores – os conselhos de classe (CRM, CRP, COREN, …) não fiscalizam, e sim as vigilâncias sanitárias locais, classicamente ineficazes em sua função de polícia na fiscalização – basta fazer uma procura em mecanismos de busca sobre maus-tratos, geralmente as instituições que chegam a ser fechadas pelo ministério público haviam passado recentemente por vistoria da vigilância local!

 

As Clínicas Médicas Especializadas na Reabilitação de Dependentes Químicos devem necessariamente se adequar a RDC50, além de serem inscritas no CRM do estado onde funcionarem e de possuirem inscrição no CNES. A responsabilidade técnica (seja na forma de Direção-Técnica ou Direção-Clínica) é necessariamente médica, seja um psiquiatra ou um clínico especializado. Possuem projeto terapêutico bem definido, via de regra contando com equipe de profissionais de saúde completa para o tratamento de transtornos mentais no geral – além do psiquiatra, tal equipe em geral contempla psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Em algumas clínicas especializadas aliam-se aos profissionais de saúde consultores em dependência química, geralmente responsáveis por grupos de AA/NA, porém o foco do tratamento não é a programação dos “12 Passos”. Os atendimentos psiquiátricos são individuais, assim como os psicológicos. Além disso geralmente oferecem-se grupos terapêuticos diários, além de grupos de conscientização sobre a doença. As clínicas mais preparadas oferecem atividade física supervisionada por professores de educação física.

São os únicos serviços legalmente habilitados a oferecer tratamento involuntário, desde que respeitem a legislação vigente – o médico responsável deve comunicar o Ministério Público Estadual em até 72h da chegada do paciente (período no qual a equipe terapêutica tentará convencer o mesmo a aceitar o tratamento voluntariamente) e a família deve concordar com o procedimento. A alta também deve ser comunicada ao MPE dentro do mesmo prazo. (Leia entrevista do autor a Revista Anônimos sobre o tema)
A decisão de intervir em qualquer familiar ou funcionário dependente químico é algo delicado. Sempre que possível converse com algum profissional de confiança e isento, que poderá encontrar a melhor forma de tratamento indicada. Mas não se furte a intervir hoje, enfrentando resistência e ofensas as mais variadas tanto do paciente quanto de parte da família, às custas de um arrependimento futuro quando da prisão ou morte do indivíduo causada ou ligada às drogas!

 

Publicado de forma adaptada no site SOPORHOJE, “BUSQUE! Termas diversos e atuais” e integralmente nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.cominternacaoinvoluntaria.blogspot.com e no site da Dependência Química Feminina