Fobias vão além do limite do medo (Entrevista para o Diário de São Paulo)

Todos temos receio de algo, mas, quando isso começa a prejudicar a vida e o rendimento, é sinal de fobia

por Micheli Nunes micheli.nunes@diariosp.com.br

Um dos transtornos de ansiedade mais comuns, a fobia específica – medo patológico de alguma coisa ou situação – atinge cerca de 10% da população mundial, segundo um estudo feito no departamento de saúde da universidade de Harvard. “Muitos têm medo de aranha, o que é um medo racional. Mas quem possui aracnofobia sofre de um pavor irracional e muitas vezes não suporta nem ver a foto do bicho”, explica o psiquiatra do hospital São Luiz Gustavo Amadera.

“Um ataque de fobia pode ser tão intenso quanto uma crise de pânico. O paciente apresenta tremores, suor frio, falta de ar, taquicardia e perde o controle do corpo. Em alguns casos mais graves, nem é preciso que haja exposição ao objeto de medo, mas só a menção do nome do animal, por exemplo, já causa ansiedade”, diz Amadera.

Apesar de ter a vida prejudicada em diversos aspectos pelo transtorno, muitos fóbicos acabam não procurando tratamento. Eles temem ser expostos ao objeto de seu problema durante o processo, mas o psiquiatra Tito Paes Neto, do Programa Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, conta que não é tão difícil quanto parece.

“A exposição é gradual. Para pessoas que têm fobia de cachorro, por exemplo, começamos apenas escrevendo o nome do animal em um papel. Aos poucos, mostramos desenhos e fotos do bicho. Mais tarde, a pessoa fica na mesma sala que um cachorro de pelúcia. Só passamos para o próximo estágio quando houver evolução.”

E o tratamento é recomendado para todas as idades. “A taxa de sucesso é muito alta, mas o paciente precisa aderir e fazer os exercícios”, ressalta Tito.

FOBIAS DE HOLLYWOOD

NICOLE KIDMAN
O pavor da loira não é de cobras, escorpiões ou aranhas. Ela foge de simpáticas borboletas.

NATALIE PORTMAN
Natalie tem medo de Smurfs! Isso mesmo, as criaturinhas azuis que bombaram nos cinemas.

KIRSTEN DUNST
Apesar de ficar pendurada várias vezes em “Homem Aranha”, ela morre de medo de altura.

SCARLETT JOHANSSON
A musa foge das baratas, mas a sua fobia mesmo é de pássaros. “Asas e bicos me aterrorizam.”

KEANU REEVES
Keanu já confessou que, dentre todos os seus medos, o pior é o de ficar no escuro.

JOHNNY DEPP
O galã possui uma fobia comum, mas meio estranha. Ele tem pavor de palhaços.

MATT DAMON
A fobia do astro é bastante justificável. O herói da trilogia “Bourne” não suporta cobras.

JUSTIN TIMBERLAKE
O cantor sofre do tipo mais comum de fobia: ele morre de medo de aranhas.

Evolução da Legislação Anti-Drogas no Brasil

Vimos na década passada uma real mudança na legislação anti-drogas brasileira, com a descriminalização do uso pessoal associada a maior rigor na punição do tráfico.

A Lei 6368 de 1976 estabeleceu os famosos artigos 12 (tráfico) e 16 (uso pessoal), que previa penas de 6 meses até 2 anos para o usuário de drogas ilícitas e de 3 a 15 anos  para o traficante.

Em 2002 foi promulgada a Lei 10409 de 2002 pelo então presidente Fernando Henrique Cardoso – era o início do processo de descriminalização do uso pessoal, porém não revogava a Lei anterior, permitindo ainda a criminalização da adiccção e do uso recreativo. Além disso fica claro que o principal objetivo desta Lei era facilitar a destinação de bens apreendidos de traficantes.

Somente em 2006 o ex-presidente Luis Inácio Lula da Silva promulga a Lei 11343 de 2006  que revoga as duas anteriores, acaba com a pena de reclusão para o usuário ou dependente químico, instituindo e mesmo estimulando alguma forma de tratamento para estes. Ainda aumenta a pena mínima para o traficante para 5 anos de reclusão.

Se para a maior parte dos especialistas em dependência química houve inegável progresso na forma de se tratar o usuário (seja ele adicto ou não), continuam pouco claros os critérios que diferenciariam a posse para uso pessoal ou para o tráfico – cabe inicialmente à autoridade policial de plantão durante a ocorrência a maneira como registrará a mesma. Via de regra o flagrante de um usuário com pequena quantidade de droga ilícita não chega a ser encaminhado a uma delegacia de polícia, assinando um Termo Circunstanciado no local (pelo qual responderá posteriormente), uma medida que desafogaria o trabalho policial. Porém a determinação do que configuraria uso pessoal e do que poderia ser encarado como tráfico de entorpecentes fica a cargo do delegado de polícia, podendo ser revisto posteriormente por um Juiz de Direito. Contudo nosso judiciário não alcançou ainda a eficiência nessa área verificada em outros países, onde existem Tribunais Especializados em Drogadição, que avaliam de forma técnica e individual cada caso.

Mas fica claro o avanço da chamada Justiça Terapêutica, movimento iniciado na região Sul e que ganha força no país, que entende que a melhor forma de enfrentar crimes relacionados com drogas praticados por dependentes químicos não é o simples encarceramento, e sim o tratamento compulsório.

O debate sobre a Legalização, encabeçado por movimentos sociais como os que promovem a marcha da maconha, ainda engatinha no país – a visão prevalente entre magistrados e legisladores parece ser conservadora: a legalização aumentaria a exposição primária a droga, o que levaria ao aumento dos casos de Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (seja o Abuso ou a própria Dependência Química/Adicção). A experiência de outros países que avançaram nesse sentido, como Holanda ou Portugal, contudo, mostram que este aumento é transitório – o que reforça a teoria atual de um fator genético participando com fatores ambientais para o desenvolvimento da Dependência Química. É preciso reforçar entretando as diferenças socioculturais entre estes países e o nosso, a resposta de uma medida legalizadora no Brasil poderia  ser somente inferida, não prevista, a partir destes dados.

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

Teoria Comportamental – o Behaviorismo proposto por Skinner e seu lugar no tratamento da dependência química em Clínicas de Recuperação

Distinguem-se os comportamentos respondentes (de caráter involuntário, como os reflexos) dos comportamentos operantes (de caráter voluntário, que modifica o ambiente e é sujeito a alterações a partir das respostas/consequências eliciadas).

A terapia comportamental é capaz de modificar este último grupo de comportamentos – segundo Skinner a probabilidade futura de um operante ocorrer novamente dependeria das consequências geradas por ele.

Outro conceito importante, o condicionamento desempenha papel fundamental dentro da abordagem comportamental – os comportamentos podem ser alterados a partir de mudanças nas condições e respostas ambientais.

Alguns fatores básicos estariam envolvidos no condicionamento de comportamentos operantes: os reforçadores e as situações aversivas.

A chance de recorrência futura de comportamentos operantes aumentaria quando a resposta ambiental fosse reforçadora e diminuiria com respostas aversivas.

Como diria um monge zen ao falar sobre a fonte do sofrimento humano: busca-se incessantemente o prazer ao mesmo tempo que evita-se a qualquer custo a dor!

Dividem-se os reforçadores em dois grupos: os reforços positivos (a gratificação propriamente pelo comportamento) e os reforços negativos. Este último grupo é bastante confundido com estímulos aversivos ou punitivos, quando na realidade o reforço negativo é justamente a retirada do estímulo aversivo ou punitivo após a efetivação do comportamento.

Foi demonstrado já nos primeiros estudos sobre o modelo comportamental que o comportamento tende a ocorrer em maior frequência quando o reforçamento não é contínuo e sim intermitente – ou seja, quando a resposta reforçadora não é oferecida após todo episódio em que o indivíduo executa o comportamento. Possivelmente a expectativa do reforço tem um impacto maior que a certeza do mesmo – isso tem implicações por exemplo no desenvolvimento de comportamento patológico em relação ao jogo (o indivíduo raras vezes consegue ganhar algo, mas a expectativa de poder repetir o ganho seria a motivação para um comportamento compulsivo).

Outro conceito básico é o de estímulo discriminativo – situações que antecedem determinada resposta, e que tenham sido vinculadas a um reforço. A partir do estímulo discriminativo o sujeito pode prever a possibilidade de reforço após eliciar determinado comportamento.

Ainda com relação ao estímulo discriminativo, o conceito de generalização, quando o indivíduo consegue estabelecer semelhanças e diferenças entre estímulos, tentando prever da mesma forma uma possível resposta reforçadora após eliciar o mesmo comportamento em ambientes diferentes.

O procedimento terapêutico dentro da perspectiva comportamental seria a modelagem – a modificação progressiva do repertório comportamental do indivíduo através de reforçamentos sistemáticos, planejados no sentido de aproximar o indivíduo das respostas comportamentais que se deseja atingir.

Talvez uma das maiores contribuições de Skinner e seu modelo comportamental tenha sido determinar experimentalmente que a punição (seja pela retirada de um estímulo reforçador, seja pela apresentação de um estímulo aversivo) somente produz a diminuição de um dado comportamento temporariamente, e na presença do agente punitivo. Uma verdadeira mudança de paradigma em termos educacionais ou correcionais – a punição isolada não é eficiente para a extinção de um comportamento, eliciando pelo contrário outros comportamentos inadequados ou indesejáveis, como a agressividade, fuga (evitação do estímulo na presença deste) ou esquiva (evitação quando o estímulo aversivo ainda não está presente).

Outra situação aversiva é a frustração, que consiste na situação em que o estímulo reforçador é inacessível ao organismo por fatores de impedimento diversos, dentre eles o fator tempo (situações em que o indivíduo precisa esperar para receber o reforço), ou situações de conflito onde a opção por determinado tipo de reforço implica necessariamente na frustração de não obter o outro (Rangé).

A mudança prolongada e eficaz do repertório comportamental de um indivíduo somente é possível quando se utilizam reforçadores, ficando a punição como possibilidade secundária para fins terapêuticos (e somente fazendo sentido quando se pode trabalhar adequadamente seus “efeitos colaterais”). Diz-se que a punição ensina o que não se deve fazer, enquanto o reforço ensina o que fazer – a punição isolada pode ensinar a criança a não usar palavrões em casa, na presença dos pais, mas continuar a usa-los em outros ambientes.

Clínicas de Recuperação para Dependentes Químicos ou Comunidades Terapêuticas dão muita ênfase ao cumprimento de regras e limites pré-estabelecidos pela equipe terapêutica, mas dificilmente utilizam adequadamente reforçamento adequado. O tratamento de grupos grandes de pacientes torna inviável o correto planejamento terapêutico incluindo reforçadores além das medidas aversivas (usualmente chamadas nestas instituições de “medidas sócio-educativas”) – o que reforça o comportamento desejado de um indivíduo pode não reforçar em outro. O planejamento deve ser individualizado caso de fato se almeje uma mudança comportamental duradoura – caso contrário os resultados não fugirão das estatísticas atuais de 5-15% de abstinência após um ano da conclusão do tratamento. Os programas massificados atuais, engessados por natureza, conseguem de fato modificar o comportamento do paciente durante o período da internação – contudo, após a alta constata-se que houve somente supressão temporária dos comportamentos inadequados, e não a extinção dos mesmos.

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos.

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Receber Diagnóstico de Câncer Relacionado com Aumento da Incidência de Suicídio de Acordo com Estudo Sueco

Coorte historica com 6,073,240 suecos mostrou incidência duas vezes maior de suicídio em indivíduos que receberam diagnóstico de cancer (0,36/1000) em relação a população geral (0,18). Durante as primeiras 12 semanas após receberem o diagnóstico a incidência de suicídio aumentou cinco vezes, retornando a níveis próximos dos normais até o final de 12 meses. A pesquisa mostrou ainda que os diagnósticos de câncer de esôfago, fígado ou pâncreas guardam maior relação com o aumento das taxas de suicídio.

Veja o artigo no New England Journal of Medicine. (N Engl J Med. 2012;366:1310-1318.)

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    Dr. Drauzio Varella entrevista o Dr. Ronaldo Laranjeira sobre Dependência Química

    texto extraído do site do Dr. Drauzio Varella (leia o original na íntegra)

     

    As drogas acionam o sistema de recompensa do cérebro, uma área encarregada de receber estímulos de prazer e transmitir essa sensação para o corpo todo. Isso vale para todos os tipos de prazer – temperatura agradável, emoção gratificante, alimentação, sexo – e desempenha função importante para a preservação da espécie.

    Evolutivamente o homem criou essa área de recompensa e é nela que as drogas interferem. Por uma espécie de curto circuito, elas provocam uma ilusão química de prazer que induz a pessoa a repetir seu uso compulsivamente. Com a repetição do consumo, perdem o significado todas as fontes naturais de prazer e só interessa aquele imediato propiciado pela droga, mesmo que isso comprometa e ameace a vida do usuário.

     

    MECANISMO GERAL DA DEPENDÊNCIA

    Drauzio – Que mecanismo do corpo humano explica o processo de dependência da droga?

    Ronaldo Laranjeira – Acho importante destacar que existe, no cérebro, uma área responsável pelo prazer. O prazer, que sentimos ao comer, fazer sexo ou ao expor o corpo ao calor do sol, é integrado numa área cerebral chamada sistema de recompensa. Esse sistema foi relevante para a sobrevivência da espécie. Quando os animais sentiam prazer na atividade sexual, a tendência era repeti-la. Estar abrigado do frio não só dava prazer, mas também protegia a espécie. Desse modo, evolutivamente, criamos essa área de recompensa e é nela que a ação química de diversas drogas interfere. Apesar de cada uma possuir mecanismo de ação e efeitos diferentes, a proposta final é a mesma, não importa se tenha vindo do cigarro, álcool, maconha, cocaína ou heroína. Por isso, só produzem dependência as drogas que de algum modo atuam nessa área. O LSD, por exemplo, embora tenha uma ação perturbadora no sistema nervoso central e altere a forma como a pessoa vê, ouve e sente, não dá prazer e, portanto, não cria dependência.

    Vários são os motivos que levam à dependência química, mas o final é sempre o mesmo. De alguma maneira, as drogas pervertem o sistema de recompensa. A pessoa passa a dar-lhes preferência quase absoluta, mesmo que isso atrapalhe todo o resto em sua vida. Para quem está de fora fica difícil entender por que o usuário de cocaína ou de crack, com a saúde deteriorada, não abandona a droga. Tal comportamento reflete uma disfunção do cérebro. A atenção do dependente se volta para o prazer imediato propiciado pelo uso da droga, fazendo com que percam significado todas as outras fontes de prazer.

     

    Drauzio – Você diz que a evolução criou, no cérebro, um centro de recompensa ligado diretamente à sobrevivência da espécie. As abelhas, quando pousam numa flor e encontram néctar, liberam um mediador chamado octopamina, neurotransmissor presente nas sensações de prazer. Esses mecanismos são bastante arcaicos? 

    Ronaldo Laranjeira  – O sistema de prazer é muito primitivo. É importante para as abelhas e para os seres humanos também. A droga produz efeito tão intenso porque age nesses mecanismos biológicos bastante primitivos.

     

    Drauzio  Mecanismos tão arcaicos assim representam uma armadilha poderosa. Na verdade, provoca-se um estímulo forte que está mexendo com milhares de anos de evolução.

    Ronaldo Laranjeira – Acho que estamos cada vez mais valorizando esse tipo de mecanismo. A droga é um fenômeno psicossocial amplo, mas que acaba interferindo nesse mecanismo biológico primitivo.

     

    DEPENDÊNCIA É UM PROCESSO DE APRENDIZADO

    Drauzio – A maioria das pessoas bebe com moderação, mas algumas fazem uso abusivo do álcool. Há quem fume maconha ou use cocaína esporadicamente, mas existem os que fumam crack o dia inteiro. O que explica essa diferença? A resposta está na droga ou no usuário?

    Ronaldo Laranjeira  – Parte da resposta está na tendência ao uso crônico e na história de cada pessoa. Quando começou a usar? Como interpreta os sintomas da síndrome de abstinência? Além disso, o que vai fazer com que repita a experiência não é só a busca do prazer, mas a tentativa de evitar o desprazer que a ausência da droga produz.

    A dependência é um processo de aprendizado. O fumante, por exemplo, pela manhã já manifesta sintomas da abstinência. Fica irritado e sua capacidade de concentração baixa. Ele fuma, o desconforto diminui. Vinte minutos depois, o nível de nicotina no cérebro cai, voltam os sintomas da abstinência e ele vai aprendendo a usar a droga pelo efeito agradável que proporciona e para evitar o desprazer que sua falta produz.

    A dependência é fruto, então, do mecanismo psicológico que a um só tempo induz o indivíduo a buscar o prazer e evitar o desprazer, e fruto das alterações cerebrais que a droga provoca. Essa interação entre aspectos psicológicos e efeito farmacológico vai determinar o perfil dos sintomas de abstinência de cada pessoa. A compulsão é menor naquelas que toleram a abstinência um pouco mais, e maior nas que a inquietação é intensa diante do menor sinal da síndrome de abstinência.

    Resumindo: a dependência química pressupõe o mecanismo psicológico de buscar a droga e a necessidade biológica que se criou no organismo. Disso resulta a diversidade de comportamentos dos usuários.
    A maconha é um bom exemplo. Seu uso compulsivo hoje é maior do que era há 20, 30 anos e, de acordo com as evidências, quanto mais cedo o indivíduo começa a usá-la, maior é a possibilidade de tornar-se dependente. Como garotos de 12, 13 anos e, às vezes, até mais novos, estão usando maconha, atualmente o problema se agrava. Além disso, as concentrações de THC (princípio ativo da maconha) aumentaram muito nos últimos tempos. Na década de 1960, andavam por volta de 0,5% e agora alcançam 5%. Portanto, a maconha de hoje é 10 vezes mais potente do que era naquela época.

    Diante disso, a Escola Paulista de Medicina sentiu a necessidade de montar um ambulatório só para atender os usuários de maconha e há uma lista de espera composta por adolescentes e jovens adultos desmotivados, que fumam seis, sete baseados por dia e não conseguem fazer outra coisa na vida. Isso não acontecia quando a concentração de THC era mais fraca e o acesso à droga mais restrito.

     

    Drauzio – Quando se conversa com usuários de maconha de muitos anos, eles lastimam que a droga tenha perdido a qualidade. Sua explicação prova exatamente o contrário. Terão essas pessoas desenvolvido um grau de tolerância maior à droga?

    Ronaldo Laranjeira  – Acho que a queixa é fruto de um certo saudosismo, uma vez que há tipos de maconha, entre eles o skank, que chegam a ter 20% de THC. Na Holanda, foram desenvolvidas cepas que contêm maior concentração desse princípio ativo, o que faz com que a maconha perca a classificação de droga leve e se transforme numa substância poderosa para causar dependência. Deve-se considerar, ainda, como justificativa da queixa que o uso crônico causa sempre certa tolerância.

     

    Drauzio – No Carandiru, minha experiência mostra que há quem fume um baseado a cada 30 minutos. Uma droga que exija tal frequência de consumo não pode ser considerada leve, não é verdade? 

    Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente não existem drogas leves, se produzirem estímulo no sistema de recompensa cerebral. Em geral, as pessoas perguntam: mas se a droga dá prazer, qual é o problema? O problema é que ela não mexe apenas na área do prazer. Mexe também em outras áreas e o cérebro fica alterado. Diante de uma fonte artificial de prazer, ele reage de modo impróprio. Se existe a possibilidade de prazer imediato, por que investir em outro que demande maior esforço e empenho? A droga perverte o repertório de busca de prazer e empobrece a pessoa. Comer, conversar, estabelecer relacionamentos afetivos, trabalhar são fontes de prazer que valorizamos, mas não são imediatas.

     

    CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS DOS USUÁRIOS

    Drauzio – O uso crônico do álcool provoca uma série de alterações que todo mundo conhece e reconhece. Em relação às outras drogas, de acordo com sua experiência pessoal e não com as definições dos livros, quais as principais características do usuário?

    Ronaldo Laranjeira  – No ambulatório da Escola Paulista de Medicina que atende usuários de maconha, pude notar que há dois grupos distintos. Um é constituído por jovens que perderam o interesse por tudo o que faziam. Não estudam nem trabalham. Estão completamente desmotivados. É o que chamamos de síndrome amotivacional. O nome é feio, mas pertinente. O outro grupo é formado por pessoas nas quais se estabelece uma relação complexa entre maconha e doenças mentais como psicose e depressão. Não se sabe se a maconha produz a doença mental. O que se sabe é que ela piora os sintomas de qualquer uma delas, seja ansiedade ou esquizofrenia.

    AÇÃO E EFEITO DAS DIFERENTES DROGAS

    Drauzio –Teoricamente, quando a pessoa ansiosa fuma maconha, fica mais relaxada. Você acha que isso é um mito?

    Ronaldo Laranjeira  – É importante distinguir, na droga, o efeito imediato do efeito cumulativo. No geral, sob a ação da maconha, a pessoa ansiosa relaxa um pouco, mas esse é um efeito de curto prazo. O álcool também relaxa num primeiro momento. No entanto, as evidências demonstram que nas pessoas ansiosas seu uso crônico aumenta os níveis de ansiedade, porque o cérebro reage tentando manter o sistema em equilíbrio. É o efeito de homeóstase. Se alguém usa um estimulante, passado o efeito, o cérebro não volta ao funcionamento normal imediatamente. Surge o efeito rebote. Isso ocorre com qualquer droga. Tanto com a maconha quanto com o álcool, findo o efeito depressor, o efeito rebote elevará os níveis de ansiedade.

     

    Drauzio – Como age a maconha na memória?

    Ronaldo Laranjeira  – A maconha diminui a concentração, a memória e a atenção. É um efeito bastante rápido. Estudos mostram que, se alguém usar maconha num dia e medir os níveis de memória e concentração no outro, eles estarão ligeiramente alterados. Isso tem um impacto bastante negativo na vida dos adolescentes.

    Na verdade, não há droga que melhore o desempenho intelectual. Nós sabemos que pessoas criativas usam drogas e produzem coisas criativas. Se elas não fossem criativas por natureza, não haveria droga no mundo capaz de produzir esse resultado.

     

    Drauzio – Quais são os efeitos crônicos da cocaína?

    Ronaldo Laranjeira – Em relação à saúde, o efeito mais grave da cocaína são os problemas cardíacos e cardiovasculares. Quando associada ao álcool, então, ela é uma das principais causas de infarto do miocárdio em adultos jovens.

     

     

    ASSOCIAÇÃO PERIGOSA DA COCAÍNA COM O ÁLCOOL

    Drauzio – Por que o usuário de cocaína bebe tanto?

    Ronaldo Laranjeira  – De alguma forma, o álcool faz com que a pessoa se sinta mais liberada e use cocaína, um estimulante potente. Para diminuir a excitação, ela torna a beber e, como num círculo vicioso, a usar cocaína. A confusão cerebral aumenta consideravelmente e a tendência é beber ou cheirar mais. Trata-se de uma reação perturbadora em que o álcool incentiva o consumo de cocaína e vice-versa.

    Drauzio – Fico assustado com a quantidade de bebida destilada que o usuário de cocaína consome.

    Ronaldo Laranjeira  – A cocaína aumenta a resistência ao álcool, porque um pouco de seu efeito depressor é atenuado pela cocaína. Por outro lado, a pessoa tolera quantidades maiores de álcool, porque precisa abrandar os efeitos altamente excitantes da cocaína.
    Sempre é válido repetir que álcool e cocaína representam uma das associações de drogas mais perigosas que existem. Ao que parece, tal associação dá origem a uma terceira molécula extremamente tóxica para cérebro e para o músculo cardíaco.

    Drauzio – No Carandiru, vi meninos de 20 e poucos anos com infarto do miocárdio ou derrame cerebral puxando o braço ou a perna depois de uma seção de crack ou de uma overdose de cocaína. Isso acontece frequentemente?

    Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente, no Brasil, não há dados precisos sobre o que aconteceu com os usuários de cocaína, porque o sistema médico não é muito coordenado. Se eles existissem, ficaríamos horrorizados.

    Tivemos uma pequena experiência acompanhando, por cinco anos, o primeiro grupo de usuários de crack que foi internado em Cidade de Taipas, interior de São Paulo. Era uma população de classe média baixa. No final desse período, 30% tinham morrido em acidentes ou por morte violenta. Nesse caso, as famílias não sabiam dizer quem eram os responsáveis pelas mortes: os traficantes ou a polícia.

    Não sabemos se isso ocorre com todos os usuários de crack. Temos certeza, porém, de que poucas doenças apresentam esse índice de mortalidade.

     

     

    SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA / EFEITO REBOQUE

    Drauzio – Como se manifesta o efeito rebote?

    Ronaldo Laranjeira – O mecanismo de recompensa cerebral é importante para a preservação da espécie e ninguém é contra o prazer. Ao contrário, deveríamos estimular o surgimento de inúmeras fontes de prazer. A dependência química, entretanto, cria uma ilusão de prazer que acaba perturbando outros mecanismos cerebrais. Se, fumando um baseado, a pessoa relaxa, findo o efeito, a ansiedade ganha força, pois a síndrome de abstinência é imediata. É o chamado efeito rebote.

    A cocaína age de forma diferente. O efeito rebote está na impossibilidade de sentir prazer sem a droga. Passada a excitação que ela provoca, a pessoa não volta ao normal. Fica deprimida, desanimada. Tudo perde a graça. Como só sente prazer sob a ação da droga, torna-se um usuário crônico. Às vezes, tenta suspender o uso e reassumir as atividades normais, mas nada lhe dá prazer. Parece que, por vingança divina, o cérebro perdeu a capacidade de experimentar outras fontes que não a desse prazer artificial que a droga proporciona.

    Essa é uma das tragédias a que se expõem os dependentes químicos. No processo de reabilitação, quando a pessoa para de usar droga, é fundamental ajudá-la a reencontrar fontes de prazer independentes da substância química.

     

    Drauzio – Quem está de fora dificilmente entende o comportamento do dependente. “Esse cara, em vez de estar namorando, indo ao cinema, estudando, fica cheirando cocaína ou fumando crack”, é o que normalmente todos pensam. Isso dá a sensação de que o outro é fraco, com comportamento abjeto, digno de desprezo. Quem está passando por isso, vê a realidade de forma diferente?

    Ronaldo Laranjeira  – Na verdade, essa pessoa está doente. Seu cérebro está doente, com a sensação de que não existe outro prazer além da droga. Isso acontece também com o cigarro, uma fonte preciosa de prazer para os fumantes que adiam a decisão de parar de fumar por medo de perdê-la. De fato, 30% dos fumantes, logo depois que se afastam da nicotina, apresentam sintomas expressivos de depressão e precisam ser medicados com antidepressivos.

     

     

    BUSCA DO PRAZER TOTAL

    Drauzio – Você acha que um dia aparecerá uma droga cujo mecanismo de ação se encarregue de nos deixar felizes sem provocar malefícios no cérebro?

    Ronaldo Laranjeira  – Não acredito. Fica difícil imaginar uma droga que aja só no centro de prazer sem perturbar os demais mecanismos bioquímicos do cérebro, que é um órgão complexo e evolutivamente preparado para vivenciar muitas formas de prazeres sutis. Para tais estímulos, está aparelhado. Para os advindos das drogas, não.

    Drauzio – Você não acha que o homem está sempre à procura do prazer total? 

    Ronaldo Laranjeira – A busca do prazer é uma característica positiva do ser humano. No caso das drogas, porém, ao querer superar a própria biologia por um artifício grosseiro, ele acaba se empobrecendo. O desejo de intensificar o prazer ao máximo empurra o homem para uma guerra que jamais será vencida.

     

     

    CAMPANHAS CONTRA AS DROGAS

    Drauzio – Quando analisamos as campanhas contra as drogas, verificamos que se baseiam muito nos aspectos negativos dessas substâncias. A ideia é sempre assustar o usuário: “droga mata”. Aí, o garoto fuma um baseado e não morre. Ao contrário, sente-se bem e fica achando que tudo não passa de uma grande mentira. Você acha que o enfoque das campanhas é ingênuo?

    Ronaldo Laranjeira – Estamos ainda muito no começo. Na criação de um modelo do que acontece com os usuários de droga, as campanhas estão numa fase bastante embrionária, mas acho que estão certas ao afirmar que drogas fazem mal. Ficar só nisso, porém, é passar uma informação de saúde ingênua e pobre. É preciso dizer como e por que as drogas são altamente prejudiciais ao organismo para que a pessoa tome uma decisão firme, bem alicerçada, e disponha-se a abandoná-las.

    As evidências nos mostram que, quando se trabalha com a prevenção, a prioridade deve ser dada aos fatores de risco. Todavia, a partir do momento em que já está instalado o consumo (maconha, nos casos mais comuns), as estratégias teriam de ser bem diferentes.

     

    ORIENTAÇÃO AOS PAIS

    Drauzio – Muitas vezes os pais ficam apavorados quando encontram maconha nas coisas dos filhos. Como você orienta quem vive esse problema?

    Ronaldo Laranjeira Na verdade, maconha é a primeira droga ilícita que a pessoa consome, mas antes disso, em geral, já experimentou o álcool e o cigarro. Já não se discute mais que, quanto mais cedo o adolescente entrar em contato com a droga, maior será a probabilidade de “escalar”, isto é, de partir para outras drogas ou intensificar o uso da maconha. É muito difícil prever quem vai ou não embarcar nesse processo. Sabe-se, porém, que quantos mais amigos envolvidos com drogas ele tiver, maior risco correrá do uso tornar-se crônico.

    O primeiro passo para enfrentar a situação é os pais se informarem sobre o que está acontecendo na vida dos filhos e voltarem a exercer controle mais efetivo sobre suas atividades. Em geral, esse problema reflete uma certa crise familiar. Por razões diversas, pais e filhos se distanciaram. Por isso, a estratégia básica é levar ao conhecimento dos pais o que está acontecendo com seus filhos e os riscos que eles correm.

    Quanto ao adolescente, é complicado conversar sobre esses riscos. A tendência do jovem que já se envolveu com maconha é minimizá-los ao máximo. “Que mal existe em fumar um baseado por semana?” é a pergunta que muitos fazem. Acontece que, na maioria das vezes, quem começou precocemente, no período de seis meses, estará fumando um baseado por dia.

    Na entrevista clínica, não dá para antever o caminho que cada um percorrerá no mundo das drogas. Quem já teve o desprazer de acompanhar um adolescente numa entrevista, tranquilizar os pais, dizendo – “Olhem, ele só está usando uma vez por semana. Essa é uma experiência pela qual ele deve passar.” – e, depois de dois anos, ver esse jovem totalmente deteriorado, traficando drogas, fica muito preocupado com o momento certo em que deve interferir. Esse é o desespero dos pais e o dilema dos profissionais: agir na medida exata da necessidade de cada caso. Nem todos precisam de tratamento, mas não se pode deixar escapar aqueles para os quais o acompanhamento clínico é indispensável.

     

    Drauzio – Em que você se baseia para julgar se um garoto, que afirma fumar maconha a cada dois meses , representa risco de tornar-se um usuário crônico? 

    Ronaldo Laranjeira – É preciso estar atento a três fatores que combinados são sinais de alerta e requerem algum tipo de acompanhamento. O primeiro é atitude por demais tranquila do adolescente que considera a maconha inofensiva e destituída de inconveniências. Depois, é importante considerar a rede social em que está inserido. Os amigos com quem convive são usuários da droga? Por último, deve-se avaliar seu desempenho nas atividades cotidianas. É o caso do bom aluno até os 13 anos, que foi perdendo o interesse pela escola e não reage mesmo diante da ameaça de perder o ano.

     

    PARANOIA ASSOCIADA AO CONSUMO DE DROGAS

    Drauzio  A paranoia é um efeito terrível da cocaína. O indivíduo cheira e entra numa crise persecutória alucinante. O que leva alguém a usar uma droga sabendo que irá provocar uma sensação medonha e que nenhum prazer oferece?

    Ronaldo Laranjeira – Essa é a essência da dependência química de uma droga. Primeiro aparece o efeito prazeroso e, depois, o desprazer. Com a cocaína, isso é mais intenso. Seu efeito de excitação e de prazer é imediato, ocorre em poucos segundos. Alguns minutos depois, desaparece e surgem os efeitos desagradáveis. Confrontando os dois, prevalece a lembrança dos bons momentos e a pessoa volta a usar a droga. Tive um paciente que injetava cocaína. Suas veias tinham sumido, mas mesmo assim ele não desistia. Expunha-se ao tormento de dezenas de picadas para obter um único resultado positivo que, em sua balança emocional, compensava o sofrimento anterior. Os fumantes têm comportamento parecido. Muitos, mesmo com traqueostomia, não deixam de fumar.

    Drauzio – Conheci alguns que, apesar da insuficiência vascular cerebral, ficavam tontos e caíam no chão quando fumavam, mas não desistiam e logo depois acendiam um cigarro outra vez. 

    Ronaldo Laranjeira – É a força da dependência, um fenômeno diversificado cuja essência é a disfunção cerebral provocada por várias drogas e que se manifesta em pessoas de personalidades diferentes.

    Drauzio
     – A maconha também pode provocar paranoia? 

    Ronaldo Laranjeira – É menos comum, mas casos de paranoia também ocorrem especialmente em pessoas que já apresentaram algum problema mental. Quem tem um surto psicótico e fuma maconha, por exemplo, faz um péssimo negócio, porque se intensificarão os sintomas dessa doença já estabelecidos anteriormente.

    No que se refere à cocaína, nem todos que manifestam esses sintomas desenvolverão a síndrome paranoica. No entanto, quando isso acontece, as consequências são desastrosas. Soube de um usuário de cocaína que, em crise, saiu em disparada por uma estrada, foi atropelado e morreu. Há outros que pegam uma arma e disparam a esmo.

     

    FORÇA PODEROSA DA DEPENDÊNCIA

    Drauzio  Muitos usuários garantem que a maconha é uma droga fácil de largar, que não causa dependência. Isso é verdade?

    Ronaldo Laranjeira – Cada droga tem um perfil de dependência, e a maconha não é muito diferente das demais. Como já foi dito, atualmente ela está dez vezes mais forte do que era há 30 anos. Por isso, não é tão fácil afastar-se dela, principalmente se a pessoa começou a fumar na adolescência, quando ainda era um ser em formação.

    O acompanhamento de usuários de maconha, no ambulatório da Escola Paulista de Medicina, sugere exatamente o contrário. As pessoas conseguem suspender o uso da droga durante alguns dias, mas a vontade fica incontrolável e elas voltam a fumar os baseados.

     

    Drauzio – No Carandiru, examino rapazes com tuberculose que fumam cigarros de nicotina, de maconha e crack. Explico-lhes que eles não podem fumar de jeito nenhum porque seus pulmões estão doentes, muito inflamados. Na semana seguinte, eles me informam que conseguiram suspender o crack e a maconha, mas o cigarro está difícil. Isso se repete nas semanas subsequentes. Tive centenas de casos como esse, que me convenceram de que o cigarro é mais difícil de largar do que as outras drogas. Estou exagerando? 

    Ronaldo Laranjeira – Embora o efeito da nicotina não seja tão poderoso quanto o da maconha, é muito mais constante. Imaginemos que o fumante dê dez tragadas em cada cigarro e fume vinte cigarros por dia. Feitas as contas, num único dia seu cérebro recebeu um reforço positivo pelo menos duzentas vezes. Cada tragada é igual a uma injeção de nicotina na veia. Esse estímulo, repetido através dos anos, faz com que a dependência de nicotina seja mais poderosa do que as outras. A maconha, no momento, passa por processo semelhante. Mais disponível e mais barata, seu consumo aumentou e, consequentemente, o número de cigarros fumados por dia e os estímulos cerebrais que provocam aumentaram também. Portanto, em termos de dependência, as duas drogas não diferem muito. Pelo atual padrão de consumo, mais fácil, acessível e intenso, maconha e nicotina têm muito em comum. Por isso, não compartilho a ideia de que maconha seja uma droga leve.

    Drauzio – O usuário de cocaína diz que deixará de usar a droga quando quiser. No entanto, admite que não poderá vê-la, porque entrará em desespero e a vontade de consumi-la ficará incontrolável. Como se pode explicar esse fenômeno? 

    Ronaldo Laranjeira  – Ficar longe da droga, quando se está disposto a abandoná-la, faz parte do processo de aprendizado. No exato instante em que a pessoa vê a cocaína, seu cérebro começa a preparar-se para recebê-la e dispara um mecanismo que chamamos de craving ou fissura. Isso vale para qualquer droga. Depois que ficou dependente, é quase impossível alguém ver a droga e resistir ao desejo de usá-la. Por isso, na fase inicial do tratamento, aconselha-se que o usuário se afaste completamente de todos esses estímulos, pois ficará menos difícil lidar com o fenômeno da dependência química.

     

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    Algumas envidências científicas sobre a psicobiologia da dependência química em mulheres

    Apesar da menor prevalência de abuso e dependência de substâncias entre as mulheres, estas parecem ser mais vulneráveis ao desenvolvimento de dependência provavelmente devido às ações dos hormônios ovarianos (Lynch 2006).

    O estrógeno, por exemplo, parece possuir um efeito estimulatório sobre a dopamina-beta-hidroxilase (Serova 2001), a enzima responsável pela metabolização da dopamina.

    A progesterona já demonstrou possuir algum efeito positivo sobre o craving, inclusive em pacientes do sexo masculino (Sofuoglu 2004).

    Foram encontradas diferenças significativas em termos de perfusão cerebral, com as mulheres mostrando alterações relacionadas à pior resposta ao tratamento (Tucker 2004).

    Pacientes do sexo feminino preenchem critérios para dependência mais rapidamente e procuram tratamento mais precocemente que os homens (Anglin 1987, Brecht 2004, Griffin 1989, Hernandez-Avila 2004, Westermeyer 2000) sugerindo uma evolução para dependência mais acelerada (Brady 1999).

    Além disso, as mulheres parecem mais propensas a apresentar craving após serem expostas a testes provocativos (Robbins 1999, Tucker 2004) e a apresentarem recaídas devido ao estresse e depressão (Rubin 1996).

     

    Referências Bibliográficas

    Anglin, M. D., Hser, Y. I., & McGlothlin, W. H.. Sex differences in addict careers: 2. Becoming addicted. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 13, 59–71, 1987.

    Brady, K. T., & Randall, C. L. Gender differences in substance use disorders. Psychiatric Clinics of North America 22, 241–252, 1999.

    Brecht, M. L., O’Brien, A., von Mayrhauser, C., & Anglin, M. D. Methamphetamine use behaviors and gender differences. Addictive Behaviors 29, 89–106, 2004.

    Griffin, M. L., Weiss, R. D., Mirin, S. M., & Lange, U. A comparison of male and female cocaine abusers. Archives of General Psychiatry 46, 122–126, 1989.

    Hernandez-Avila, C. A., Rounsaville, B. J., & Kranzler, H. R.. Opioid-, cannabis- and alcohol-dependent women show more rapid progression to substance abuse treatment. Drug and Alcohol Dependence 74, 265–272, 2004.

    Lynch W. Sex Differences in Vulnerability to Drug Self-Administration. Experimental and Clinical Psychopharmacology 14(1), February 2006, p 34–41

    Robbins, S. J., Ehrman, R. N., Childress, A. R., & O’Brien, C. P. Comparing levels of cocaine cue reactivity in male and female outpatients. Drug and Alcohol Dependence 53, 223–230, 1999. Rubin,

    A., Stout, R. L., & Longabaugh, R. Gender differences in relapse situations. Addiction 91(Suppl.), S111–S120, 1996.

    Serova L, Rivkin M, Nakashima A, Sabban EL. Oestradiol stimulates gene expression of norepinephrine enzymes in rat locus coeruleus. Neuroendocrinology 75:193–200, 2002.

    Sofuoglu M, Mitchell E, Kosten TR. Effects of progesterone treatment on cocaine responses in male and female cocaine users. Pharmacol Biochem Behav 78 (4): 699-705, Aug 2004.

    Tucker KA, Browndyke JN, Gottschalk CP, Cofrancesco AT, Kosten TR. Gender-specific vulnerability for rCBF abnormalities among cocaine abusers. Neuroreport 9;15(5):797-801, Apr 2004.

    Westermeyer, J., & Boedicker, A. E. Course, severity, and treatment of substance abuse among women versus men. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 26, 523–535, 2000.

     

    Publicado no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Sobre a Dependência Química Feminina

    II SIMPÓSIO DE SAÚDE MENTAL – Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos

    Reforma Psiquiátrica
    Todos os anos, no dia 18 de Maio, Dia Nacional de Luta Antimanicomial, os trabalhadores de Saúde Mental de todo Brasil, juntamente com pacientes e familiares, convidam a população em geral para participar das comemorações da data mais importante do movimento iniciado no final da década de 70, que colocou o Brasil como um dos países que mais transformações realizou no atendimento aos que sofrem gravemente com a loucura, retirando o manicômio como primeiro recurso de tratamento e substituindo a assistência por serviços abertos, como o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) possibilitando ao paciente resgatar sua cidadania e seus laços de pertencimento. Apesar de tão importantes construções no campo da Saúde Mental, fatos recentes nos dão notícias de que os pilares básicos da Reforma estão sendo solapados avultadamente. No final do ano de 2011 testemunhamos o lançamento do Plano Nacional antidrogas e anti-crack e na aurora do ano de 2012 a determinação da internação compulsória de jovens usuários de crack em situação de rua e o credenciamento de Comunidades Terapêuticas para o tratamento de álcool e drogas, marcando uma mudança do eixo das políticas públicas construídas ao longo dos anos onde a direção era a redução de danos, os consultórios de rua e etc. As propostas atuais são de saneamento, limpeza, ordem, desintoxicação, abstinência, levando a remanicomialização do campo de Saúde Mental pelo viés das drogas. Convidamos a todos para discutir conosco os caminhos e descaminhos da Reforma Psiquiátrica e assim continuarmos reformando sem, no entanto nos desviar de nossos pilares. Programação 17/05/12 (quinta – feira) II Simpósio de Saúde Mental: Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos. Local: Auditório do SENAI Rua Benjamim Constant, nº 280. Varginha – MG -7h30 às 8h00min – Inscrições e credenciamento -8h00min às 8h30min – Apresentação Cultural Vargas Junior -08h30minh às 9h00min – Mesa de Abertura -9h às 09h30min – Palestra: Reforma Psiquiátrica: caminhos e descaminhos. Coordenação da Mesa: Anderson José de Souza – CRP 04/25829 – Psicólogo do CAPS de Varginha – MG Vera Luiza Bartels Fernandes – CRP/04/7070 Conselheira da 13ª Plenária do Conselho Regional de Psicologia, Especialista em Saúde Mental ESP/MG, Especialista na Atenção de Usuários de Álcool e Outras Drogas UEMG/CMT- BH. -09h30min às 9h45min – Debate aberto ao público. -9h45min às 10h00min – Pré – Lançamento do Livro: “UMA CLÍNICA PARA O CAPS – A clínica da psicose no dispositivo da Reforma Psiquiátrica a partir da direção da psicanálise”, de Valdene Rodrigues Amancio, Editora CRV, Curitiba – PR. Coordenação da Mesa: Vanda Maria Rodrigues – Coordenadora e Enfermeira do CAPS de Varginha- MG Valdene Rodrigues Amancio – CRP 04/9898 Psicanalista, Membro do Laço Analítico Escola de Psicanálise, Membro da equipe multidisciplinar do CAPS de Varginha – MG, Professora Universitária, Mestre em Pesquisa e Clinica em Psicanálise pela UERJ. -10h00min às 10h15min – Café -10h15min às 11h30min- Mesa Redonda: Caminhos e descaminhos da Saúde Mental no Sul de Minas. Coordenador da Mesa: Alessandro Caldonazzo Gomes – CRP 04/9244 – Coordenador Municipal de Saúde Mental de Varginha – MG. .Carla Cristina Rodrigues – CRP 04/15915 Psicóloga, Coordenadora do Serviço de Saúde Mental de Guapé – MG, Especialista em Saúde Mental. .Mirian Murad Leite Andrade Enfermeira, Diretora de Atenção em Saúde Mental de Lavras – MG, Especialista em Atenção de Usuários de Álcool e outras Drogas, Representante do COREN/MG. .Samira Neheme – CRP 04/7342 Psicóloga, Coordenadora do CAPS de Três Pontas – MG .Thiago Bellato de Paiva – CRP 04/24375 Psicólogo, do NASF de Campanha/MG. .Valdene Rodrigues Amancio – CRP 04/9883 Psicanalista, Membro do Laço Analítico Escola de Psicanálise, Membro da equipe multidisciplinar do CAPS de Varginha – MG, Professora Universitária, Mestre em Pesquisa e Clinica em Psicanálise pela UERJ. -11h30min às 12h00min – Debate aberto ao público -12h00 às 14h00min – Almoço -14h00min às 15h00min – Mesa Redonda: Caminhos e descaminhos no tratamento de álcool e drogas. Coordenador da Mesa: Reinaldo Arivielo – Coordenador do CAPSad de Varginha – MG. .Anderson Michel Furtado Psiquiatra do CAPS de Varginha – MG .Thomas Martins Almeida Psiquiatra do CAPSad de Varginha – MG .Sergio Ameruso Ottoni Promotor da Vara da Infância e da Juventude -15h00min às 15h15min – Café -15h15min às 15h45min – Debate aberto ao público -15h45min às 16h00min – Encerramento =>Haverá exposição de trabalhos executados pelo pacientes do CAPS e CAPSad de Varginha 18/05/12 (Sexta – feira) 14h00 às 15h00min – Caminhada pelo Dia 18 de Maio, Dia Nacional de Luta Antimanicomial Local de saída: Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Rua Aristides Paiva, 20 – Vila Paiva – Varginha – MG. Trabalhadores de CAPS, Rede de Saúde Mental, Saúde e Assistência Social, pacientes, familiares e população em geral percorrerão as principais ruas do centro com faixas, banners, cartazes, camisetas, bonés, carro de som e etc. com manifestações à Luta antimanicomial. 15h00min às 17h30min – Chegada da Caminhada e Apresentações Culturais Local: Praça do E.T Avenida Rio Branco – Centro – Varginha – MG Batucalata (Grupo) – Varginha – MG Danblu e os Dinossauros (Banda) – Varginha – MG Os Mulekes Bravos (Grupo de Dança) Varginha – MG Os Vanterlhéios (Banda) – Três Corações – MG 18 de maio – Dia Nacional de Luta Antimanicomial II Simpósio de Saúde Mental: Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos. REALIZAÇÃO: Trabalhadores e pacientes de Saúde Mental de Varginha APOIO: Conselho Regional de Psicologia 4ª Região. Opção Artes Gráficas Prefeitura Municipal de Varginha/ Secretaria Municipal de Saúde SENAI Varginha ENTRADA FRANCA – INSCRIÇÕES NO LOCAL Informações: CAPS II (Centro de Atenção Psicossocial) Rua Aristides Paiva, 20 – Vila Paiva – Varginha – MG Tel: (35) 3690 – 2313/ 3690 – 2228

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