Formas de Tratamento da Dependência Química – Adicção

Tratamento da Dependência Química – Adicção (Drogas, Alcool e Fármacos)

por Dr. Gustavo Daud Amadera

Como boa parte da minha especialização dentro da psiquiatria é na área da Dependência Química, recebo um número crescente de familiares e pacientes querendo iniciar o tratamento “antes que seja tarde demais”.

Neste breve texto gostaria de esclarecer o correto fluoxograma na busca pela ajuda de pacientes dependentes químicos – com algumas modificações, apresentei esses conceitos na forma de palestras em grupos de Amor-Exigente, para pais e professores em escolas, e como aula dentro de cursos de formação, capacitação e especialização em Dependência Química para profissionais de saúde.

Dentro do blog poderão encontrar os critérios diagnósticos utilizados por médicos psiquiatras para o correto estabelecimento do diagnóstico em si (de acordo com a CID-10, classificação internacional de doenças, e com o DSM-IV, o manual estatístico e diagnóstico da Associação  Americana de Psiquiatria).

Geralmente a busca de informações pela internet acabará levando a sites de clínicas, comunidades terapêuticas ou mesmo “captadores” de pacientes – que geralmente indicam a internação como forma definitiva de tratamento, quando não a única. Fuja dessas informações – lembre-se: são vendedores querendo vender um produto somente!

Uma observação: usarei o termo adicção como sinônimo de dependência química ao longo do texto, seguindo a tendência mundial de tratar o problema mesmo quando a relação do usuário com a droga ainda não desenvolveu os marcadores da dependência física propriamente (tolerância aos efeitos da droga e abstinência quando da retirada da mesma).

Nos casos em que o indivíduo aceita a existência do problema, antes de pensar numa internação, procure um profissional especializado. Agende uma consulta com um psiquiatra e passe por uma avaliação com um psicólogo – de preferência ambos especialistas em dependência química.

O tratamento psiquiátrico ambulatorial nem sempre envolve a prescrição de medicações, que geralmente são utilizadas quando da presença de comorbidades (outros transtornos psiquiátricos associados a dependência química). Em algumas situações psicofármacos podem ser prescritos para aliviar sintomas de abstinência, comuns no início do tratamento.

Algumas modalidades específicas de psicoterapia geralmente são associadas nesta fase, seja a Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Racional-Emotiva-Comportamental ou Terapia Estratégica, com frequência variável ao longo do tratamento. Reforço estas técnicas específicas pois foram e são as mais pesquisadas através de ensaios clínicos, demonstrando alguma eficácia comprovada cientificamente.

O paciente e a família poderiam ainda procurar grupos de mútuo-ajuda, presentes virtualmente em qualquer cidade do país. No caso do adicto os grupos presentes no Brasil são o A.A. (Alcoólicos Anônimos) e o N.A. (Narcóticos Anônimos). Para os familiares os grupos Amor-Exigente, AL-ANOM e NAR-ANOM.

A idéia de envolver a família no tratamento é embasada também por publicações em revistas especializadas – muitas atitudes dos familiares mais próximos acabam gerando facilitações ao estilo de vida descompromissado do adicto, e os grupos de apoio têm se firmado como opções mais efetivas que a própria terapia familiar na mudança estrutural necessária na recuperação do dependente.

Não havendo o menor sinal de progresso, ou se percebendo que a aceitação do problema era algo superficial, com o intuito de ganhar tempo e espaço para a persistência no uso, entramos na próxima modalidade de intervenção, exposta a seguir.

Infelizmente é comum pacientes em meu consultório alegarem para familiares fragilizados “mas eu tô tentando, tô fazendo tudo direitinho, tô indo no Dr. Gustavo, tô fazendo terapia!”, numa clara tentativa de manipular e manter a situação em que se encontram.

A dependência química é considerada hoje doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal pela comunidade científica. E depende especialmente da motivação do indivíduo para a mudança (veja post sobre “Estágios Motivacionais da Mudança de Prochaska e DiClemente”), que é algo flutuante – talvez um dos fatores que a tornam tão incômoda dentro da estrutura socio-familiar na qual o adicto se insere. Trabalhar a motivação do indivíduo é fundamental, somente um especialista pode avaliar se o lapso ou recaída no uso da substância é indicação de internação ou não.

Importante reforçar, estamos falando de pacientes cujas famílias não dependem do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a porta de entrada para o tratamento em localidades onde o recurso existe seriam os CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossoial para pacientes com problemas decorrentes do abuso e dependência de substâncias). Infelizmente são poucas as localidades que contam com tal aparelho – e talvez o mais triste seja o sucateamento de parte dos mesmos, com longas filas de espera e escassez de profissionais qualificados, especialmente longe dos grandes centros. Então, aos familiares e pacientes cabe a fiscalização, cobrança e denúncia da falta de serviços ou da inadequação dos mesmos quando for o caso, assim como o fariam caso estivessem pagando diretamente um hospital ou clínica particular (em caso de dúvida, procure o Ministério Público de sua região, tente falar diretamente com a promotoria da cidadania, responsável por assuntos ligados à saúde pública).

Quando existir indicação médica, internações voluntárias de variadas durações (sejam somente para desintoxicação, geralmente em clínicas especializadas, com duração média de 30-45 dias, sejam em comunidades terapêuticas, com duração média de 90-120 dias) podem auxiliar o processo de recuperação do indivíduo. Mas não são em si tratamentos definitivos – são somente uma parte do tratamento!

Leia adiante as definições ténicas dos diferentes serviços existentes – além dos serviços ambulatoriais (consultórios médicos, psiquiátricos e psicológicos) tratados até o momento, existem serviços que trabalham em “regime fechado” ou de internação (clínicas psiquiátricas, clínicas de recuperação especializadas e comunidades terapêuticas).

Nos casos em que o paciente não aceita o prejuízo causado pela droga, ou que não aceita o tratamento oferecido (e requerido, do ponto de vista médico!), antes de optar pelo tratamento involuntário propriamente, oferecer ao paciente a possibilidade de uma internação voluntária em alguma clínica especializada para desintoxicação. Geralmente duram entre 30 e 60 dias, período mínimo necessário para “limpar” todo o organismo de qualquer traço de substância psicotrópica.

Antes desse período a capacidade do adicto recusar o uso da droga impõe força de vontade quase sobre-humana, já que a droga ainda circula por sua corrente sanguínea, e o sistema dopaminérgico (veja post sobre o papel da Fissura ou Craving na dependência química explicando a função dopaminérgica) está longe de estar recuperado.

Em se tratando de alcoolismo com sintomas físicos de abstinência a internação em comunidade terapêutica é um risco. A Síndrome de Abstinência ao Álcool é uma das mais graves entre as diversas substâncias, com os característiscos sintomas de disautonomia, com tremores de extremidades e base de língua, picos hipertensivos em indivíduos não hipertensos (ou piora do quadro hipertensivo nestes), taquicardia, taquipnéia, sudorese, podendo evoluir dependendo do caso com confusão mental e alteração do nível de consciência (delirium tremens), com risco de coma e até parada cardiorrespiratória.

Muitas clínicas, especialmente particulares, aceitam qualquer tipo de internação, mas a estrutura de uma clínica que possa tratar com segurança estes tipos de casos deve contar com no mínimo os seguintes componentes:

Médico Psiquiatra e/ou Clínico Especialista em Dependência Química presente, Estrutura de enfermagem completa, 24 horas, com enfermeiro devidamente registrado no COREN coordenando técnicos em enfermagem com experiência no manejo de casos mais complicados.

Usando o exemplo da abstinência grave ao álcool, faz-se necessária a administração de doses de benzodiazepínicos em quantidade suficiente para restabelecer o balanço entre os sistemas inibitórios (GABAérgico, que recebe forte ação do álcool, e quando na sua privação entre em total desesquilíbrio) e excitatórios (glutamatérgico), impedindo a progressão para quadros convulsivos e ao risco da hipertensão levar a acidentes vasculares cerebrais, ou mesmo a insuficiência respiratória demandar a intubação orotraqueal profilática do paciente. O quadro conhecido como delirium tremens por exemplo possui mortalidade estimada em cerca de 30% dos casos sem o correto tratamento! Fica claro que uma estrutura adequada pode ser responsável pela salvação (ou não) da vida do paciente…

Clínicas especializadas geralmente não possuem os recursos necessários para atender situações de risco de vida, devendo contar com planos de emergência bem definidos – as chamadas “rotas de fuga”, tendo hospitais clínicos com pronto-socorro com estrutura adequada além de veículos disponíveis para o transporte dos pacientes quando necessário.

Apesar de ser uma das áreas com maior repercussão social (sabe-se que a maior parte dos dependentes que conseguem a recuperação abandonam eventuais envolvimentos com atos ilícitos pregressos!), infelizmente as manchetes não nos deixam esquecer que ainda existem depositários humanos, onde as famílias sequer tem acesso às instalações da clínica em questão.
Dica pessoal: DESCONFIE dessa atitute! Exija conhecer todas as instalações do serviço, inclusive as áreas de isolamento ou a chamada “contenção”. Avalie atentamente o que é oferecido em contrato, e sempre cobre dos administradores tais pontos. As clínicas em que trabalho permitem inclusive às famílias visitantes que conversem com outros internos, uma das maneiras mais seguras de saber onde estará deixando seu familiar.

 

Infelizmente, em muitos momentos não será possível acompanhar o paciente à Clínica, a família ficando com uma situaçao ainda mais delicada nas mãos – chamar uma equipe de resgate para transferir o mesmo. Em se tratando do SUS, o SAMU só viria buscar pacientes para levar a internação caso a polícia militar faça a devida escolta, e ou o paciente aceitar a remoçao, ou estiver sem condições de decidir por isso. Infelizmente o caso da dependência química dentro das limitações do SAMU acaba ficando para o fim da lista de prioridades… Existem diversas empresas de remoção “especializadas” no mercado, considero essa fase da intervenção bastante crítica – muitas vezes constitui a “1a impressão” que o paciente terá do tratamento como um todo, então sempre busque indicações e informações pormenorizadas a respeito não só da clínica como da empresa que fará a remoção.

 

Diferencie as chamadas Comunidades Terapêuticas (quer sejam as ligadas às várias religiões, quer sejam as administradas e operadas por indivíduos que cumpriram tratamentos semelhantes, buscaram formação técnica, e hoje coordenam o trabalho de reabilitação) de Clínicas de Reabilitação e de Clínicas Psiquiátricas Gerais que também atendem dependentes químicos. São recursos diferentes, apesar de boa parte das Comunidades Terapêuticas adotarem como nome fantasia “Clínica”!

Comunidades Terapêuticas são regidas por portaria específica da ANVISA (RDC29/2011, que revogou a RDC101/2001), onde o tratamento segue o tradicional modelo Minnesota, inicialmente adotado pelos Alcoólicos Anônimos, e depois pelos Narcóticos Anônimos, oferece um programa ao mesmo tempo simples e bem elaborado de 12 passos rumo à recuperação plena. Nestes serviços os pacientes permanecem por tempos pré-determinados em contrato – o tempo para cumprir um programa pré-estabelecido pela equipe técnica responsável. O conceito de comunidade terapêutica é antigo – o psiquiatra britânico Maxwell Jones escrevia sobre ela na década de 1950, quando participou da criação de um híbrido entre Hospital Psiquiátrico e Comunidade Terapêutica. De acordo com o psiquiatra George De Leon, maior autoridade mundial sobre o assunto, as comunidades seriam a reprodução em escala da vida em comunidade “real”, porém sem a presença de alcool ou drogas, e com regras claras de controle sobre qualquer tipo de ato antissocial.
Dentre as Comunidades encontramos realmente muitos problemas, geralmente o profissional psiquiatra especializado não participa das determinações da condução do caso, quando muito tais decisões são divididas com o psicólogo responsável.
Não existe crítica à este modelo, existe de minha parte a advertência tanto a pacientes em busca de ajuda quanto a famílias desesperadas com o problema que enfrentam em casa: façam uma boa pesquisa, visitem o lugar, façam questão de conhecer o psiquiatra responsável (quando existir, e fujam dos serviços que não contarem com um médico psiquiatra!) e o psicólogo responsável (idem!).
Sejam claros durante a entrevista com os responsáveis acerca de como é feito o tratamento, se exitem agressões físicas ou verbais, e se possível tentem conversar com pacientes internados ou com suas famílias.
À princípio tais serviços não poderiam fazer internações involuntárias – a RDC29/2011 que as regula é bem clara neste aspecto, parte-se do princípio da voluntariedade do tratamento. Infelizmente são muitos os serviços que atuam ilegalmente neste aspecto, fazendo sequestros (vendidos como resgates ou remoções), e cárcere privado (vendido como tratamento involuntário). Os preços são mais convidativos que os preços de clínicas propriamente, porém as garantias de um atendimento digno e tratamento sério obviamente são menores – os conselhos de classe (CRM, CRP, COREN, …) não fiscalizam, e sim as vigilâncias sanitárias locais, classicamente ineficazes em sua função de polícia na fiscalização – basta fazer uma procura em mecanismos de busca sobre maus-tratos, geralmente as instituições que chegam a ser fechadas pelo ministério público haviam passado recentemente por vistoria da vigilância local!

 

As Clínicas Médicas Especializadas na Reabilitação de Dependentes Químicos devem necessariamente se adequar a RDC50, além de serem inscritas no CRM do estado onde funcionarem e de possuirem inscrição no CNES. A responsabilidade técnica (seja na forma de Direção-Técnica ou Direção-Clínica) é necessariamente médica, seja um psiquiatra ou um clínico especializado. Possuem projeto terapêutico bem definido, via de regra contando com equipe de profissionais de saúde completa para o tratamento de transtornos mentais no geral – além do psiquiatra, tal equipe em geral contempla psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Em algumas clínicas especializadas aliam-se aos profissionais de saúde consultores em dependência química, geralmente responsáveis por grupos de AA/NA, porém o foco do tratamento não é a programação dos “12 Passos”. Os atendimentos psiquiátricos são individuais, assim como os psicológicos. Além disso geralmente oferecem-se grupos terapêuticos diários, além de grupos de conscientização sobre a doença. As clínicas mais preparadas oferecem atividade física supervisionada por professores de educação física.

São os únicos serviços legalmente habilitados a oferecer tratamento involuntário, desde que respeitem a legislação vigente – o médico responsável deve comunicar o Ministério Público Estadual em até 72h da chegada do paciente (período no qual a equipe terapêutica tentará convencer o mesmo a aceitar o tratamento voluntariamente) e a família deve concordar com o procedimento. A alta também deve ser comunicada ao MPE dentro do mesmo prazo. (Leia entrevista do autor a Revista Anônimos sobre o tema)
A decisão de intervir em qualquer familiar ou funcionário dependente químico é algo delicado. Sempre que possível converse com algum profissional de confiança e isento, que poderá encontrar a melhor forma de tratamento indicada. Mas não se furte a intervir hoje, enfrentando resistência e ofensas as mais variadas tanto do paciente quanto de parte da família, às custas de um arrependimento futuro quando da prisão ou morte do indivíduo causada ou ligada às drogas!

 

Publicado de forma adaptada no site SOPORHOJE, “BUSQUE! Termas diversos e atuais” e integralmente nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.cominternacaoinvoluntaria.blogspot.com e no site da Dependência Química Feminina