Neurobiologia da Dependência a cocaína e/ou crack – o papel da fissura (craving) e do stress na adicção

por Gustavo Amadera para projeto de pesquisa conduzido no Depto. de Psicobiologia da UNIFESP/EPM sob orientação do Prof. Dr. José Carlos Galduróz“Dependência da Cocaína/Crack: Estudo da Possível Redução da Compulsão com Uso de Ácidos Graxos Poli-insaturados (PUFAs)”

 

A cocaína (que difere do crack somente pela via de administração, que permite um início de ação mais rápido mesmo comparada a forma injetável) é uma droga ilícita de forte poder aditivo, com prevalência de uso na vida na população geral estimada em 2,3% no Brasil (Carlini, 2002) e 11,2% nos EUA (SAMHSA, 2001).

Trata-se de estimulante do SNC, cujo mecanismo de ação parece ser o bloqueio da recaptação principalmente da dopamina, e em menor grau da serotonina e noradrenalina nas sinapses neuronais (Weiss, 1994; Tierney, 1995). As evidências apontam para o trato mesolímbico-mesocortical ser a via dopaminérgica relacionada à recompensa, projetando-se da área tegmentar ventral para a maior parte do córtex e sistema límbico (Kaplan, 1997).

O aumento rápido dos níveis de dopamina nas sinapses neuronais, especialmente na área tegmentar ventral e núcleo accumbens, parece mediar os efeitos prazerosos da droga (Gawin, 1993; Gold, 1993; Panikkar, 1999), sendo descrito que uma única exposição à cocaína parece induzir alterações dopaminérgicas duradouras (Le Foll, 2005).

O fenômeno denominado craving ou fissura é caracterizado como um desejo súbito e intenso de utilizar a substância, uma memória dos efeitos prazerosos experimentados anteriormente em contraste com o sofrimento atual (OMS, 1993), e parece desempenhar papel importante na instalação e manutenção da dependência (Kleber 1992).

No caso da cocaína e do crack, o desenvolvimento de tolerância é evidente e rápido: A dopamina passa a ser metabolizada mais rapidamente na sinapse, ocorre aumento do limiar de estimulação dos autoreceptores e conseqüente diminuição dos impulsos pré-sinápticos, observando-se depleção dos níveis de dopamina extracelular (Benowitz, 1993; Ziedonis, 1991; Weiss, 1994; Little, 1996; Bock, 1992).

A interrupção do uso de cocaína/crack deixaria o locus coeruleus e todo o sistema noradrenérgico hiperexcitáveis, com descargas adrenérgicas ocasionando os sintomas de abstinência. Ao mesmo tempo haveria uma diminuição dos níveis de dopamina, um dos fatores associados ao surgimento do craving (Panikkar, 1999).

A síndrome de abstinência da cocaína foi primeiramente descrita como um modelo trifásico (Gawin 1986). A primeira fase (crash) duraria até quatro dias, apresentando-se com disforia, ansiedade, lentificação, craving intenso e hipersonia. A segunda fase seria a abstinência propriamente dita, podendo durar até dez semanas, e caracterizada por anedonia, ansiedade, hiper ou hipossonia, hiperfagia e memórias de euforia provocada pelo uso da droga. Grande parte das recaídas ocorreria nesta fase. Na última fase o sintoma residual é o craving eventual, cujo desaparecimento pode levar anos, e que aparece geralmente condicionado às memórias dos efeitos euforizantes do uso pregresso (Gawin 1986).

O uso crônico ainda leva ao desenvolvimento de fenômenos de sensibilização. A tolerância reversa para os sintomas motores, com piora dos movimentos estereotipados, da inquietação e da ansiedade é provavelmente devida ao aumento da concentração de receptores dopaminérgicos pós-sinápticos (Bock, 1992).

A maior parte dos autores considera o craving e o estresse, que parecem possuir íntima relação (Sinha 1999, Weinstein 1998, Sinha 2006), os mais importantes precipitadores das recaídas. Existem evidências que a cocaína/crack, assim como o estresse, estimula o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal através do fator liberador de corticotrofinas hipotalâmico, e que níveis aumentados de corticosterona participam no desenvolvimento da busca à droga (Goeders 2002).

O humor parece ser também um modulador importante do craving, sendo a depressão, ansiedade e/ou disforia facilitadores quando comparados com os estados eufóricos ou eutímicos (Weiss 1994)

Os comportamentalistas consideram as respostas condicionadas por estímulos relacionados ao uso compulsivo da droga a gênese do craving – foi postulado que uma exposição provocativa capaz de iniciar tal resposta condicionada cursaria com aumento da dopamina no núcleo accumbens (Gold 1993). Usuários pesados da forma injetável de cocaína não raro obtêm prazer com a mera injeção de água endovenosa (Weiss, 1994).

No caso da cocaína/crack a impulsividade foi considerada o fator mais importante de recaídas, com somente uma pequena parcela dos dependentes creditando suas recaídas ao craving – de fato já foi observado que o comportamento de busca da droga ocorre muitas vezes na ausência do craving. Contudo deve ser lembrado que grande parte dos dependentes não vivencia o fenômeno conscientemente, como se este ocorresse fora do campo consciente na forma de uma busca impulsiva e não vivenciada (Gold, 1993).

O mecanismo fisiopatológico do craving ainda não foi devidamente elucidado. Se por um lado, como exposto, parece relacionado com o sistema dopaminérgico (Childress, 1999; Heinz, 2004; Berger, 1996; Gold, 1993; Panikkar, 1999; Bock, 1992; Leyton, 2005), também já foi relacionado com o sistema serotoninérgico (Buydens-Branchey, 1997) especialmente quando desencadeado pelo estresse (Anton, 2001).

Em uma extensa revisão da literatura disponível sobre o craving no alcoolismo por Verheul (1999) foi proposto um modelo tridimensional para o craving. O que o autor chama de craving de recompensa, que seria modulado pelos sistemas dopaminérgico e opióide, explicaria os benefícios observados com o uso de naltrexona e do dissulfiram no alcoolismo e dependência de opióides (O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005; Vocci, 2005).

O craving de alívio ou de redução da tensão, relacionado ao desequilíbrio entre os sistemas GABAérgico e glutamatérgico, explicaria a ação do acamprosato, gabapentina, valproato, carbamazepina e topiramato no alcoolismo e na dependência de cocaína/crack (Johnson, 2005; O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005).

Por fim, o craving obsessivo, associado ao sistema serotoninérgico, explicaria os benefícios com o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina em casos selecionados nas várias formas de dependência.

 

Publicado integralmente no site Sobre Dependência Química Feminina: http://www.clinicavitoriosos.com.br/2012/01/neurobiologia-da-dependencia-cocaina.html

 

Publicado integralmente no site internacaoinvoluntaria.wordpress.com

http://internacaoinvoluntaria.wordpress.com/2012/01/09/neurobiologia-da-dependencia-a-cocaina-eou-crack-o-papel-da-fissura-craving-e-do-stress-na-adiccao/

 

Publicado de forma adaptada no site do CAPS São Francisco do Conde – BA

http://www.grupos.com.br/blog/capsenockinho/permalink/43590.html

Novo Paradigma – Prévia dos Novos Critérios Diagnósticos para Dependência Química no DSM-V

Os novos critérios diagnósticos propostos pelo grupo de especialistas que prepara a 5ª Edição do Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-V) da Associação de Psiquiatria Americana – APA (veja aqui) representam uma verdadeira mudança de paradigma no entendimento da problemática com álcool e drogas.
 

O próprio título da categoria diagnóstica possivelmente será alterado – Adicção e Transtornos Relacionados, aumentando sua abrangência, e possibilitando talvez a intervenção em estágios mais precoces da doença, já que acabaria a dicotomia entre Dependência Química e Uso Abusivo de Substâncias.

Outra proposta seria a inclusão da fissura (ou craving) como um critério diagnóstico – anteriormente tal sintoma só estava presente na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

 

Será incluído dentro da categoria o diagnóstico do Jogo Patológico, por exemplo, anteriormente incluído no grupo dos Transtornos Relacionados ao Controle do Impulso). Se em termos psicobiológicos não existe dúvida do acometimento da mesma via mesolímbica dopamigérgica (Circuito de Recompensa ou Via do Prazer), o mecanismo comportamental do Jogo Patológico é baseado no condicionamento por reforços intermitentes – ao passo que drogas de abuso ou sexo trazem a satisfação imediata, intensa e fugaz, o jogador somente vivencia o prazer da vitória em raríssimos momentos – a expectativa de conseguir o reforço positivo seria suficiente (em indivíduos predispostos geneticamente, ao menos) para desenvolver toda uma gama de comportamentos disfuncionais.

 

Por fim, será incluida uma sub-categoria para Síndrome de Abstinência à Cannabis/Maconha – evidências científicas em modelos animais e a experiência clínica dos especialistas serão finalmente codificadas no Manual Estatístico Diagnóstico da Associação de Psiquiatria Americana, alterando de forma importante o entendimemto sobre essa substância psicotrópica e seus efeitos a médio e longo prazo (apesar da volumosa bagagem de estudos publicados, ainda persistia a crença da ausência de um quadro físico de abstinência da cannabis, o que abria margem para leigsos e mesmo profissionais da saúde questionarem se a droga causaria de fato dependência fisiológica).

 

A seguir uma tradução livre:

Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (DSM-V)

Padrão maladaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento significativo, manifestado por 2 (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

1. Uso recorrente de substância resultando em falha no cumprimento de obrigações no trabalho, escola ou em casa (p.ex. faltas repetidas ou baixo desempenho no trabalho relacionados ao uso de substância, faltas, suspensões ou expulsões da escola devido ao uso de substância, negligência nos cuidados do lar ou dos filhos)

2. Uso recorrente em situações em que isso pode ser fisicamente perigoso (p.ex. dirigir um automóvel ou operar maquinário enquanto intoxicado pela substância)

3. Uso continuado da substância apesar de problemas recorrentes e persistentes nas esferas social ou interpessoal causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (p.ex. discussões com marido/esposa sobre as consequências da intoxicação, brigas físicas)

4. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
(a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado
(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância
(Nota: Tolerância não é considerada para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta-bloqueadores)

5. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
(a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas)
(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência
(Nota: Tolerância não é considerada para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta-bloqueadores)

6. a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

7. existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

8. muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

9. importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

10. o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool).

11. Fissura ou Craving – um forte desejo ou urgência de usar uma substância específica

Especificadores de Gravidade:
Moderado: 2-3 criterios positivos; Grave: 4 ou mais critérios positives
Especificar se: Com (ou Sem) Dependência Fisiológica: evidência de tolerância ou abstinência

 

Tema exposto pelo autor em Mesa Redonda no Congresso Latino-Americano de Análise e Modificação do Comportamento (CLAMOC) de 2010

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e da Clínica Feminina Vitoriosos