Neurobiologia da Dependência a cocaína e/ou crack – o papel da fissura (craving) e do stress na adicção

por Gustavo Amadera para projeto de pesquisa conduzido no Depto. de Psicobiologia da UNIFESP/EPM sob orientação do Prof. Dr. José Carlos Galduróz“Dependência da Cocaína/Crack: Estudo da Possível Redução da Compulsão com Uso de Ácidos Graxos Poli-insaturados (PUFAs)”

 

A cocaína (que difere do crack somente pela via de administração, que permite um início de ação mais rápido mesmo comparada a forma injetável) é uma droga ilícita de forte poder aditivo, com prevalência de uso na vida na população geral estimada em 2,3% no Brasil (Carlini, 2002) e 11,2% nos EUA (SAMHSA, 2001).

Trata-se de estimulante do SNC, cujo mecanismo de ação parece ser o bloqueio da recaptação principalmente da dopamina, e em menor grau da serotonina e noradrenalina nas sinapses neuronais (Weiss, 1994; Tierney, 1995). As evidências apontam para o trato mesolímbico-mesocortical ser a via dopaminérgica relacionada à recompensa, projetando-se da área tegmentar ventral para a maior parte do córtex e sistema límbico (Kaplan, 1997).

O aumento rápido dos níveis de dopamina nas sinapses neuronais, especialmente na área tegmentar ventral e núcleo accumbens, parece mediar os efeitos prazerosos da droga (Gawin, 1993; Gold, 1993; Panikkar, 1999), sendo descrito que uma única exposição à cocaína parece induzir alterações dopaminérgicas duradouras (Le Foll, 2005).

O fenômeno denominado craving ou fissura é caracterizado como um desejo súbito e intenso de utilizar a substância, uma memória dos efeitos prazerosos experimentados anteriormente em contraste com o sofrimento atual (OMS, 1993), e parece desempenhar papel importante na instalação e manutenção da dependência (Kleber 1992).

No caso da cocaína e do crack, o desenvolvimento de tolerância é evidente e rápido: A dopamina passa a ser metabolizada mais rapidamente na sinapse, ocorre aumento do limiar de estimulação dos autoreceptores e conseqüente diminuição dos impulsos pré-sinápticos, observando-se depleção dos níveis de dopamina extracelular (Benowitz, 1993; Ziedonis, 1991; Weiss, 1994; Little, 1996; Bock, 1992).

A interrupção do uso de cocaína/crack deixaria o locus coeruleus e todo o sistema noradrenérgico hiperexcitáveis, com descargas adrenérgicas ocasionando os sintomas de abstinência. Ao mesmo tempo haveria uma diminuição dos níveis de dopamina, um dos fatores associados ao surgimento do craving (Panikkar, 1999).

A síndrome de abstinência da cocaína foi primeiramente descrita como um modelo trifásico (Gawin 1986). A primeira fase (crash) duraria até quatro dias, apresentando-se com disforia, ansiedade, lentificação, craving intenso e hipersonia. A segunda fase seria a abstinência propriamente dita, podendo durar até dez semanas, e caracterizada por anedonia, ansiedade, hiper ou hipossonia, hiperfagia e memórias de euforia provocada pelo uso da droga. Grande parte das recaídas ocorreria nesta fase. Na última fase o sintoma residual é o craving eventual, cujo desaparecimento pode levar anos, e que aparece geralmente condicionado às memórias dos efeitos euforizantes do uso pregresso (Gawin 1986).

O uso crônico ainda leva ao desenvolvimento de fenômenos de sensibilização. A tolerância reversa para os sintomas motores, com piora dos movimentos estereotipados, da inquietação e da ansiedade é provavelmente devida ao aumento da concentração de receptores dopaminérgicos pós-sinápticos (Bock, 1992).

A maior parte dos autores considera o craving e o estresse, que parecem possuir íntima relação (Sinha 1999, Weinstein 1998, Sinha 2006), os mais importantes precipitadores das recaídas. Existem evidências que a cocaína/crack, assim como o estresse, estimula o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal através do fator liberador de corticotrofinas hipotalâmico, e que níveis aumentados de corticosterona participam no desenvolvimento da busca à droga (Goeders 2002).

O humor parece ser também um modulador importante do craving, sendo a depressão, ansiedade e/ou disforia facilitadores quando comparados com os estados eufóricos ou eutímicos (Weiss 1994)

Os comportamentalistas consideram as respostas condicionadas por estímulos relacionados ao uso compulsivo da droga a gênese do craving – foi postulado que uma exposição provocativa capaz de iniciar tal resposta condicionada cursaria com aumento da dopamina no núcleo accumbens (Gold 1993). Usuários pesados da forma injetável de cocaína não raro obtêm prazer com a mera injeção de água endovenosa (Weiss, 1994).

No caso da cocaína/crack a impulsividade foi considerada o fator mais importante de recaídas, com somente uma pequena parcela dos dependentes creditando suas recaídas ao craving – de fato já foi observado que o comportamento de busca da droga ocorre muitas vezes na ausência do craving. Contudo deve ser lembrado que grande parte dos dependentes não vivencia o fenômeno conscientemente, como se este ocorresse fora do campo consciente na forma de uma busca impulsiva e não vivenciada (Gold, 1993).

O mecanismo fisiopatológico do craving ainda não foi devidamente elucidado. Se por um lado, como exposto, parece relacionado com o sistema dopaminérgico (Childress, 1999; Heinz, 2004; Berger, 1996; Gold, 1993; Panikkar, 1999; Bock, 1992; Leyton, 2005), também já foi relacionado com o sistema serotoninérgico (Buydens-Branchey, 1997) especialmente quando desencadeado pelo estresse (Anton, 2001).

Em uma extensa revisão da literatura disponível sobre o craving no alcoolismo por Verheul (1999) foi proposto um modelo tridimensional para o craving. O que o autor chama de craving de recompensa, que seria modulado pelos sistemas dopaminérgico e opióide, explicaria os benefícios observados com o uso de naltrexona e do dissulfiram no alcoolismo e dependência de opióides (O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005; Vocci, 2005).

O craving de alívio ou de redução da tensão, relacionado ao desequilíbrio entre os sistemas GABAérgico e glutamatérgico, explicaria a ação do acamprosato, gabapentina, valproato, carbamazepina e topiramato no alcoolismo e na dependência de cocaína/crack (Johnson, 2005; O’Brien, 2005; Sofuoglu, 2005).

Por fim, o craving obsessivo, associado ao sistema serotoninérgico, explicaria os benefícios com o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina em casos selecionados nas várias formas de dependência.

 

Publicado integralmente no site Sobre Dependência Química Feminina: http://www.clinicavitoriosos.com.br/2012/01/neurobiologia-da-dependencia-cocaina.html

 

Publicado integralmente no site internacaoinvoluntaria.wordpress.com

http://internacaoinvoluntaria.wordpress.com/2012/01/09/neurobiologia-da-dependencia-a-cocaina-eou-crack-o-papel-da-fissura-craving-e-do-stress-na-adiccao/

 

Publicado de forma adaptada no site do CAPS São Francisco do Conde – BA

http://www.grupos.com.br/blog/capsenockinho/permalink/43590.html

Sobre a Internação Involuntária

Entrevista do Dr. Gustavo Amadera (Clínica Vitoriosos) para a Revista Anônimos

A internação involuntária é um recurso de intervenção agressivo em alguns aspectos, porém a única forma de salvar a vida do paciente dependente químico em muitas situações.

Prevista na Lei 10.216/2001 como recurso de exclusão, somente deveria ser empregada em situações-limite e após o esgotamento de todas as formas de tratamento ambulatorial e voluntário.

De acordo com a legislação vigente somente um médico pode indicar uma internação (seja voluntária ou involuntária), e no caso da involuntária somente a pedido de um familiar responsável – além disso, visando coibir eventuais abusos, o responsável-técnico pela insituição tem o prazo de 72h para comunicar o Ministério Público Estadual.

Outra modalidade de internação muitas vezes confundida com a Involuntária é a Compulsória, determinada judicialmente em geral a partir de uma solicitação médica.

Infelizmente são poucas as clínicas no país a cumprirem todos os requisitos técnicos e legais para trabalharem com internações involuntárias: a devida inscrição no CRM (Conselho Regional de Medicina) Estadual, possuindo ao menos dois médicos (ao menos um psiquiatra especialista em dependência química), sendo um deles o Responsável Técnico da instituição, quadro de enfermagem completo 24h, equipe de psicólogos presentes diariamente além de equipe de terapeutas/conselheiros com formação técnica específica (p.ex. cursos da FEBRACT, UNIAD, PROAD, Instituto de Neurociência e Comportamento de SP).

As indicações técnicas para o procedimento involuntário são claras do ponto de vista bioético e médico-legal: a adicção gerando um quadro que impõe risco de vida para si ou para terceiros, prejuízo grave dos autocuidados (condições de sono, higiene e alimentação incompatíveis com o bem estar), exposição social e por fim a falência ou recusa do tratamento ambulatorial.

Os familiares devem ser sempre orientados a esgotarem as tentativas de motivar o adicto para alguma forma de tratamento, e somente após avaliação do quadro por um médico especialista poderia ser indicada a intervenção involuntária.

É preciso ter em mente que a internação involuntária é somente um meio, e não o fim em si.

Com isso queremos dizer que, a partir da intervenção podemos abordar adequadamente o paciente e iniciar o processo de conscientização e motivação necessários para o início do tratamento.

Sem a presença física do dependente químico no ambiente terapêutico não existe possibilidade de iniciar tal trabalho.

Em se tratando de uma doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal, não existe possibilidade de controle a não ser trabalhando a conscientização do adicto.

A motivação para a mudança e as estratégias de prevenção de recaída só podem ser estudadas e ensinadas ao indivíduo que aceite de fato sua condição.

Em clínicas especializadas de qualidade verificamos que os pacientes, muitas vezes trazidos por equipes de remoção especializadas contra suas vontades, aceitam em poucas horas a necessidade do tratamento assim que são acolhidos pela equipe e por outros internos mais maduros no processo terapêutico.

Os casos mais complicados em geral levam poucos dias para tal, e em geral agradecem os familiares que tomaram a difícil decisão de intervir.

O receio de muitas famílias é criar uma revolta que possa piorar o quadro – existe somente uma receita garantida contra isso: a escolha de uma clínica de qualidade, que ofereça um ambiente acolhedor e familiar, permitindo aos pacientes sentirem-se em casa pouco tempo após sua chegada.

Na verdade o que se observa é que, após concluída a fase de desintoxicação e resolvidos os sintomas de abstinência, os pacientes sentem-se na realidade livres, apesar de internados, pois começam a perceber novamente a emoção de uma vida libertos da adicção que os escravizava anteriormente.

Publicado adaptado nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.com e www.clinicavitoriosos.com.br

Legalização de drogas e a saúde pública pelo Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira

Drugs legalization and public health -Ronaldo Laranjeira RESUMOO objetivo deste artigo para debate é: (1) avaliar a racionalidade e a oportunidade desse debate; (2) tentar estabelecer pontes com drogas lícitas; (3) avaliar os dados disponíveis sobre o efeito da legalização de uma droga; (4) propor uma alternativa de política de drogas baseada em objetivos claros a serem alcançados; e (5) descrever como a Suécia está lidando com o tema de restrição às drogas como cuidado social. Metodologicamente, o texto constitui uma síntese das leituras e elaborações do próprio autor, colocada de forma a provocar discussão.Conclui-se que quatro aspectos precisam ser levados em conta quando se analisa a política de drogas de um país: (1) fatores externos influenciam a política: tratados internacionais, políticas de saúde e de assistência social, direitos individuais, autoridade e autonomia dos médicos e outros profissionais; (2) os objetivos estabelecidos influenciam as políticas formais e sua implementação; (3) a influência simbólica que transcende à implementação – pessoas influentes fazem declarações que atingem fortemente a legitimidade e a adesão às ações; (4) as políticas formais e sua implementação recebem influência direta dos danos percebidos socialmente pelo uso de drogas, o que pode ser independente do nível real do seu uso em determinada sociedade.

Palavras-chave: Drogas e saúde pública, Drogas e sociedade, Políticas sobre drogas


Ciência & Saúde Coletiva  – version ISSN 1413-8123 doi: 10.1590/S1413-81232010000300002 Ciênc. saúde coletiva vol.15 no.3 Rio de Janeiro May 2010
ABSTRACT

The objective of this article is to: (1) evaluate the rationality and opportunity of this debate; (2) try to establish links with legal drugs; (3) evaluate the available data on the effect of legalization of a drug; and (4) propose an alternative drug police based on clear objectives to be reached; (5) describe how Sweden is dealing with the theme of drugs restriction as a social care. Methodologically the text constitutes in a summary of readings and elaborations of the author, placed to incite a discussion. It is concluded that four aspects need to be taken into consideration when a drug police of a country is analyzed, they are: (1) external factors influence the police: international agreements, health and social assistance police, individual rights, authority and autonomy of physicians and other professionals; (2) the objective established influence formal polices and its implementation; (3) the symbolic influence that excels the implementation. Influent people make declarations that strongly reach the legitimacy and adhesion to actions; (4) formal polices and their implementation receive direct influence to socially perceived damages by the drugs use, which could be independent of the real level of its use in a determined society.

Key words: Drugs and public health, Drugs and society, Drugs police


IntroduçãoA intensidade do debate sobre legalização de drogas no Brasil mostra que o assunto “drogas” produz efeitos nas pessoas, que se sentem levadas a ter muitas certezas e a ficar de um lado ou de outro da questão. Mostra também que o debate é profundamente ideológico e que após ouvirmos o lado favorável à legalização e o lado da proibição pura e simples, não ficamos mais esclarecidos a respeito da melhor política a ser seguida. Quando somente um dos aspectos de uma política de drogas, como a que discute apenas o status legal de uma delas, se torna o assunto principal do debate, é como se o rabo estivesse abanando o cachorro e não o contrário.

O objetivo deste artigo para debate é: (1) avaliar a racionalidade e a oportunidade desse debate; (2) tentar estabelecer pontes com drogas lícitas; (3) avaliar os dados disponíveis sobre o efeito da legalização; (4) propor uma alternativa de política de drogas que seja baseada em objetivos claros a serem alcançados; (5) descrever o exemplo da Suécia: restrição às drogas como cuidado social; e (6) algumas conclusões.

Racionalidade da legalização de uma droga

Com a intensidade que o debate sobre as drogas gera, poderíamos imaginar que a sociedade sempre tenha reagido de forma eficiente ao tema, ao longo do tempo. Entretanto, historicamente, a sociedade não tem avaliado muito bem os riscos do uso de uma nova droga ou uma nova forma de uso de uma velha droga. Por exemplo, a partir do começo do século XX, inovações tecnológicas tornaram a produção de cigarros mais fácil, tornando a absorção da nicotina muito mais eficaz do que ocorria anteriormente. Além disso, o preço do cigarro caiu dramaticamente. Progressivamente, houve aumento no número de fumantes em todo o mundo e, por muitos anos, os danos físicos associados ao cigarro não foram identificados. Muitos governos chegaram a estimular o consumo, pelos ganhos com impostos. Levou-se mais de quarenta anos para que os países desenvolvidos identificassem os males causados pelo fumo e outros vinte anos para que implementassem políticas de reversão da situação. Essa lentidão em reconhecer danos em algumas situações sociais faz que mudanças no status de qualquer droga, e principalmente quando um aumento de consumo é uma das possibilidades, sejam encaradas com cuidado.

Um dos motivos que dificulta a ação da sociedade é o excesso de retórica sobre o problema: cada droga produz sua própria retórica. Por exemplo, no caso recente da maconha, no Brasil tem sido comum utilizar-se uma retórica na qual o uso da substância estaria relacionado com a liberdade e os direitos do cidadão. Já o cigarro inspira outro tipo de retórica, que busca estimular uma ação estatal para controlar o abuso das companhias produtoras. A retórica pode mudar de país para país, de acordo com o momento histórico.

Tanto a intensidade do debate quanto o clima ideológico sobre as drogas advém do fato de quase não haver informação objetiva para avaliar as políticas que tratam da questão. Nesse sentido, é importante ter alguns referenciais teóricos que ajudem na tomada de decisões. A Figura 1mostra os três modelos que, de forma explícita ou não, acabam prevalecendo. Os que defendem a proibição total do uso de drogas acreditam que a curva a-b representa o controle ideal, significando que a proibição total é a melhor opção, pois não causa nenhum dano social. Ao contrário, os que estão do lado b da curva, ou seja, da legalização das drogas, consideram que, com a proibição, o dano social aumenta. O argumento geralmente usado é a histórica Lei Seca americana, que produziu aumento considerável da violência promovida pelo crime organizado. Muito tem sido escrito sobre este período e os autores, em geral, enfatizam seu custo social. No entanto, do ponto de vista do consumo de álcool, a lei foi um sucesso, pois diminuiu consideravelmente o consumo global. Entretanto, houve aumento do consumo de álcool de péssima qualidade e um número considerável de pessoas teve problemas sérios de saúde. De qualquer forma, uma simples análise de custo-benefício mostra que essa foi uma experiência que nenhum país ocidental quer repetir, embora os islâmicos ainda adotem tal controle rígido.

Há pessoas que defendem a legalização total das drogas. A curva c-d ilustra este modelo, em que a proibição total levaria a elevado nível de dano, principalmente pelo crime que estaria associado com seu uso ilegal, maior corrupção social, nível mais impuro da substância no mercado negro e dificuldade das pessoas buscarem ajuda para se tratar da adicção. O argumento é que a proibição total causa mais dano do que a legalização total. A grande fraqueza desse tipo de raciocínio é que não leva em consideração que a legalização produz maior oferta e, portanto, expõe um número maior de pessoas ao consumo e a suas complicações. Esses defensores enfatizam em demasia o comportamento individual e não consideram o nível agregado do dano. Por exemplo, se legalizássemos completamente a maconha, uma das possibilidades seria maior consumo global da droga e, possivelmente, maior consumo na população mais jovem, pois é isto que ocorre com o álcool e o cigarro. Portanto, com a legalização, teríamos talvez menor número de crimes violentos, mas a população mais jovem teria maiores complicações na escola e até poderia aumentar um tipo de criminalidade menos violenta por parte dos usuários a fim de conseguirem dinheiro para consumo.

O terceiro modelo, intermediário, baseia-se na curva c-e, que tem recebido grande suporte em termos de pesquisa. Nessa curva, podemos perceber que a proibição total de uma droga produz dano e, à medida que ela progride na escala de legalidade, aumentam sua disponibilidade social, o número de usuários e o nível global do dano. As drogas lícitas oferecem evidências para esse modelo. No caso do álcool, centenas de pesquisas mostram que quanto menor o preço e maior a disponibilidade, maior é o número de pessoas com problemas relacionados ao uso. A consequência de adotar a curva c-e como modelo de política de drogas é, em primeiro lugar, diminuir o consumo global de todas as drogas. A estratégia para atingir essa diminuição pode variar de droga para droga e depende do momento histórico.

A tendência mundial é, por exemplo, tornar progressivamente o álcool e o fumo mais próximos da proibição ou de controles sociais rígidos, através de leis e restrições ao uso. No caso da maconha, não existe uma tendência mundial nítida. Alguns países adotam penas leves ou um grau maior de tolerância com os usuários, mas em nenhum lugar existe a legalização aberta. No caso das drogas mais pesadas, como heroína e cocaína, a tendência é marcante em relação à proibição. O fato de existir políticas diferentes para drogas diferentes é muitas vezes apontado como hipocrisia social. Na realidade, essa deveria ser uma atitude pragmática numa sociedade que busque responder ao problema com foco em resultados e não em retórica e debate ideológico. Tal proposta deveria ser julgada pelo seu efeito na diminuição do custo social de todas as drogas e não somente de uma droga específica.

As drogas lícitas podem nos ensinar algo?

O álcool é a substância com maior potencial para ensinar como estabelecer uma verdadeira política de drogas baseada em resultados. Em 2003, a Organização Mundial de Saúde produziu um livro1 em que os maiores especialistas do mundo propuseram medidas a ser implementadas em todos os países, buscando diminuir o custo social relacionado a essa substância. A conclusão geral é que todos os países deveriam diminuir o consumo global de álcool. A Figura 2ilustra o modelo a ser seguido. O consumo de álcool de qualquer população segue uma curva normal, que nesta figura seria a curva X onde, para melhor visualização, foi excluída a população que não bebe. Temos, portanto, uma parte da população que bebe um pouco, grande parte que bebe dentro da média e uma parte de bebedores pesados. Inicialmente, se pensa que o foco seria diminuir o número de bebedores pesados, mantendo-se a média de ingestão da população. No entanto, essa diretriz poderia, quando muito, produzir um pequeno efeito quando implementada, como mostra a curva Y. Quando as orientações são no sentido de diminuir o consumo global, como na curva Z, decrescendo a média de consumo populacional, existe um impacto muito maior, pois um número menor de pessoas beberá, um número menor ficará dependente e, portanto, haverá menor custo social global. Esse efeito tem sido chamado do “paradoxo preventivo”, pois se orienta para diminuir substancialmente a quantidade de pessoas dependentes e o consumo global de toda a população.

 

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São várias as diretrizes políticas que visam a diminuir o consumo global de álcool:(1) Políticas de preço e taxação são ações com maior impacto social imediato. Estudos mostram que o preço do álcool segue o padrão de qualquer mercadoria e, quanto maior, menor o consumo. Existe uma elasticidade no consumo, que no caso do álcool é diferente de outras mercadorias. Mas para cada aumento de 100% do preço, existe cerca de 30% de queda de consumo global. Mesmo os bebedores pesados diminuem o consumo nesse caso. Este tipo de política pode ser muito útil no Brasil, onde o preço do álcool é um dos mais baixos do mundo ocidental, cerca de U$ 1,5 por um litro de pinga.

(2) Políticas que diminuam o acesso físico ao álcool. Está demonstrado que, quanto menor o número de locais vendendo álcool, maior o respeito ao limite de idade. Maior a consistência das leis do beber e dirigir, menor é o consumo global de uma população.

(3) Políticas de proibição da propaganda nos meios de comunicação. O objetivo da propaganda do álcool não é só buscar preferência por determinada bebida, mas criar um clima social de tolerância e estímulo ao álcool, visando nitidamente a aumentar o consumo global. A proibição da propaganda tem sido consistentemente mostrada em pesquisas como fator importante na diminuição do consumo.

(4) Campanhas na mídia e nas escolas visando a informar melhor os efeitos de álcool. O efeito das campanhas quando feitas desacompanhadas das demais diretrizes é muito pequeno. De nada adianta a professora informar ao aluno sobre álcool e outras drogas, se a televisão continua mostrando a alegria e a descontração associada à bebida e, sobretudo, essa droga transformada em “paixão nacional”.

Em resumo, o álcool apresenta as formas de controles sociais mais estudados e de políticas eficazes para diminuir seu uso global. Os princípios citados podem muito bem ser usados em relação às demais drogas, visando a diminuir o acesso e o consumo.

As leis influenciam o consumo das drogas?

Uma pergunta importante é: se os controles sociais são efetivos, por que tornar ilegais somente algumas das drogas? Como já salientado, estratégias diferentes deveriam ser usadas para o controle dos vários tipos de drogas e as evidências mostram que muito pouco benefício traz transformar drogas ilegais em legais, pois há forte tendência no aumento do consumo. Há uma questão que permanece: as leis efetivamente influenciam o comportamento de consumo de drogas?

No caso do álcool, tem sido demonstrado por inúmeros trabalhos que a proibição da venda para menores diminui significantemente o consumo. Em vários estados americanos, quando foram colocadas em prática leis proibindo a venda de bebidas, houve diminuição substancial no número de acidentes de carro entre menores. O grande problema, ao responder o quanto as leis impedem o consumo é que não existem muitos dados sobre as drogas que sempre foram ilegais. Em artigo recente, MacCoun2 analisou a escassa literatura baseando-se também no efeito das leis em deter outros comportamentos antissociais. Esse autor mostrou que leis e controles informais têm o poder de conter o consumo de drogas através de vários mecanismos: disponibilidade da substância, estigmatização do uso, medo das consequências de praticar atividades ilegais, efeito do fruto proibido e efeito simbólico geral da proibição. A abolição das leis proibindo o consumo teria um efeito dramático em vários desses citados fatores, diminuindo, portanto, uma série de impedimentos para o consumo.

O mais importante nesse estudo são as evidências de que a abolição das leis teria um efeito maior nas pessoas que comumente não consomem drogas, potencialmente levando um maior número a experimentar e a se tornar usuário regular ou esporádico. Por isso, MacCoun2 ressalta que qualquer efeito dramático no status legal de uma droga é desaconselhável, pois as consequências são imprevisíveis em relação ao aumento do consumo, por falta de controles sociais disponíveis e ausência de leis claras. Outros estudos mostram que, quanto maior o envolvimento com drogas, menor é o impacto das leis em deter o consumo.

Como construir uma política de resultados em relação às drogas?

O desafio de formular e por em prática uma política de drogas é buscar o balanço para cada uma, sempre visando a uma diminuição global do consumo. A melhor atitude social seria de uma tolerância contrariada, sem fervor ideológico, mas com pragmatismo afiado e persistente. No Brasil, por exemplo, corremos o risco de que o debate sobre a legalização oculte as reais questões que devem pautar uma política baseada em exemplos e experiências eficazes. O risco é ficar num debate ideológico improdutivo a favor ou contra, com grande paixão e pouca informação, como é o caso do debate ideológico sobre drogas injetáveis e a infecção pelo HIV. Passamos todos esses anos discutindo se seria válido trocar seringas e agulhas dos usuários de drogas injetáveis e se isto seria ou não um estímulo ao consumo. Chegamos em 1996 com mais de 50% dos usuários de drogas contaminados pelo HIV e milhares de usuários, suas esposas e filhos mortos. A Inglaterra, por exemplo, começou a discutir esse assunto em 1984 e implementou, rapidamente, políticas realistas, apresentando somente 1% dos usuários contaminados. Os ingleses buscaram uma política de resultados, em que a prioridade fosse manter vivos os usuários.

O desafio do debate das drogas no Brasil não é se devemos afrouxar as leis da maconha, mas apresentar dados e informações e produzir uma política passível de ser avaliada constantemente. A implementação dessa política não ocorre espontaneamente, mas como uma ação determinada de governo. Talvez seja inútil esperar por uma grande política nacional de drogas. Os estados e municípios poderiam se envolver nessas ações com a ajuda comunitária. A sociedade civil já está bastante mobilizada sobre o assunto álcool e drogas. É necessário que os governos democraticamente eleitos mostrem a sua capacidade de organizar uma resposta adequada a esse problema, que afeta milhões de brasileiros.

Cada vez mais o custo social, econômico e emocional das drogas aumenta e na sua proporção existe a tendência de buscar soluções mágicas e simples como a de legalização de todas. Os proponentes dessa solução não apresentam uma clara operacionalização de como isso deveria ocorrer, mas aportam argumentos a favor. Primeiro, dizem que a quantidade de crimes associados ao uso de drogas diminuiria na medida em que fosse retirado o lucro dos traficantes. O segundo argumento é que, tornando as drogas disponíveis legalmente, haveria uma série de benefícios para a saúde pública. A disponibilidade de drogas mais puras e seringas e agulhas limpas poderiam prevenir doenças como hepatite e aids, por exemplo. Tais argumentos têm apelo somente no nível superficial. Quando olhados em detalhes, eles desabam. A ação direta de qualquer droga com potencial de criar dependência reforça a chance de que ela venha a ser usada novamente. As drogas que produzem dependência ativam os circuitos cerebrais que são normalmente acionados por reforçadores naturais como fome e sexo. A ativação desses circuitos está na raiz do aprendizado, que ocorre no começo do processo de dependência química.

A idéia de que a legalização diminuiria o crime não tem sido discutida com o devido rigor, mesmo quando o argumento caminha para os eventuais benefícios de aumento da arrecadação do governo com a venda das drogas e que isso poderia ser revertido para a sociedade na forma de tratamento ou prevenção. Essa análise de custo/benefício ignora pelo menos dois fatores. Primeiro, subestima o custo da dependência para os indivíduos e suas famílias. A menos que as drogas sejam fornecidas de graça, os usuários deveriam pagar por ela. Como a maioria dos usuários de drogas não tem empregos fixos e estáveis, existe razão para acreditar que muitos continuariam roubando para sustentar o consumo. Além disso, muitos dos criminosos começaram a sua carreira no crime muito antes de usar qualquer droga. Uma suposta fonte legal de suprimento, eventualmente coordenada pelo governo, é muito improvável que não mude os determinantes comportamentais e sociais das pessoas envolvidas no crime. Portanto, qualquer análise de custo/benefício é complexa e exige que muitas variáveis sejam levadas em conta.

Ainda sobre a legalização, mesmo que o custo/benefício pudesse ser demonstrado, ninguém até hoje apresentou um plano operacional para isso. Um aspecto fundamental dessa operacionalização é: quem receberia essas drogas legais? Deveríamos restringir o acesso aos dependentes químicos? Assumindo que tivéssemos uma boa definição de quem seja um dependente, restringir a essa população o acesso significa que o mercado negro das drogas continuaria, pois boa parte dos usuários não preenche os critérios de dependência. Na realidade, com a oferta pública de drogas, ainda teríamos o risco de que parcela dessas fosse criminalmente desviada para o mercado negro.

Consideremos a venda de drogas apenas para adultos. Como já mencionado, essa facilitação do acesso levaria a um aumento de consumo, mesmo entre eles. Mas examinemos um pouco mais fundo essa possibilidade. Se alguém que comprou a droga de uma fonte pública machucar outra pessoa sob o efeito dela, quem seria o responsável? Como garantir que uma fração das drogas não seja repassada para crianças? Uma parte dos adultos não-dependentes poderia ter como motivação comprá-las para revender a crianças, tornando o acesso a esse grupo ainda mais fácil do que já é nos dias de hoje.

Existe também o problema da dose. Quanto deixar as pessoas comprar? Se o objetivo é suprir o dependente químico da sua necessidade para eliminar o mercado negro, teríamos que fornecer a quantidade solicitada, o que, em muitas situações, é uma grande dose, pois vários dependentes desenvolvem tolerância e usam uma quantidade que para outras pessoas significaria risco certo de overdose. Mas se devêssemos fornecer a todos os adultos qualquer dose, o risco de desvio de boa parte das drogas aumentaria ainda mais. Se fornecêssemos uma dose pequena, não eliminaríamos o mercado negro. A experiência inglesa, que durante muito tempo prescreveu a heroína para os dependentes, mostrou que além do uso regular, os usuários buscam-na também em fonte ilegal.

Esses argumentos são distantes de uma perspectiva puramente moral. O que argumentamos é que também do ponto de vista da saúde pública é errado legalizar as drogas. A solução é promover a prevenção e o tratamento baseados em evidências e não em ideologia. Novas pesquisas com suficiente financiamento deveriam buscar o que realmente funciona na área de prevenção. Ainda sabemos pouco sobre os reais fatores de risco e proteção nesse particular. Na área de tratamento, as pesquisas já avançaram muito nos últimos anos e temos condições de fornecer um sistema efetivo e eficaz para a doença chamada dependência química. No entanto, o acesso a um tratamento de qualidade para a maioria da população ainda é um sonho de consumo distante.

Existem muitas dificuldades práticas para uma política adequada em relação às drogas. A humanidade ingere substâncias psicoativas por mais de dez mil anos. E somente nos últimos duzentos anos temos tentado controlar a produção, a distribuição e o uso dessas substâncias. Poucas ações tiveram sucesso. É bem possível que tenhamos igual número de sucessos do que de insucessos. No século XVII, após os europeus levarem o tabaco da América Latina, vários países tentaram proibir o seu uso, mas em seguida desistiram. Entre 1920 e 1933, o álcool foi proibido nos Estados Unidos, mas em seguida também a lei foi revogada.

Para algumas questões, a ciência tem respostas claras e válidas. Na farmacologia, sabemos muito bem os mecanismos de ação da maioria das drogas. Para cada droga, podemos prever a ação imediata e de uso crônico. Os epidemiologistas já são capazes de mostrar o impacto do uso, do abuso, da dependência e o custo social de cada uma das drogas.

No entanto, vários assuntos relacionados à política das drogas permanecem controvertidos. Como controlar as substâncias que afetam a mente? A posse e a venda deveriam ser controladas por lei criminal? A qual droga o acesso deveria ser permitido? As leis produzem mais danos do que benefícios? Como medir uma política em relação às outras? As penalidades por uso deveriam ser mais duras ou mais leves? Todo mundo tem a sua opinião, muitas vezes simplistas para um problema tão complexo. Somente teremos uma boa política quando houver estratégias tão complexas quanto o tamanho do problema.

Teoricamente, é possível criar um tipo de regulação que possa evitar os danos da proibição às drogas ilícitas, mas a experiência sugere que existem grandes dificuldades em se manter esse tipo de controle. Se não somos capazes de evitar a promoção de álcool para menores de idade, como seríamos capazes de evitá-la em relação à maconha, por exemplo?

A experiência holandesa serve para alguma coisa? Houve duas fases nesse país na forma de tratar a questão das drogas. Inicialmente, na década de setenta, houve uma decisão de tolerar a posse de pequenas quantidades de maconha, com o argumento de priorizar a repressão às drogas mais pesadas. Durante esse período, não ocorreu aumento significativo do consumo de maconha. Entretanto, de 1980 a 1988 – numa segunda fase -, houve tolerância em relação à venda de maconha nos coffee shops, e um aumento de mais de dez vezes no número desses estabelecimentos, com o correspondente aumento no consumo da droga. Se, em 1984, 15% dos jovens holandeses consumiam maconha, em 1992 esse número dobrou para 30% e se mantém nesse nível até os dias de hoje. No entanto, a experiência holandesa e de outros lugares como Austrália e do próprio Estados Unidos mostra que remover penalidades criminais em relação ao uso de maconha não aumenta necessariamente o consumo. Isso porque remover somente a penalidade do uso sem a promoção comercial não produz grande estímulo ao consumo. Vale ressaltar, porém, que a descriminalização, ou a despenalização, não oferece grandes vantagens, pois deixa intacto o submundo do tráfico e todas as condições para a permanência dos problemas relacionados ao uso.

Escolher a melhor política não é tarefa fácil. Com uma eventual legalização, podemos até ter uma diminuição da violência individual, o que é uma coisa boa. No entanto, se houver um aumento geral no consumo, a violência global pode aumentar. O dano total à sociedade é o resultado da média de dano nos indivíduos pela quantidade de drogas consumida. Com uma política que resulte em muito mais usuários e talvez até mesmo de usuários mais pesados, o dano total à sociedade deve aumentar.

Existe uma grande dificuldade em transformar boas intenções em benefício social. As políticas não deveriam ser consistentes apenas do ponto de vista ideológico, mas também do ponto de vista prático; ou seja, diminuir o uso global das drogas. Quanto a isso, há uma briga de discursos, ou melhor, uma briga de significados que alguns sociólogos chamam de mensagem simbólica. Independente do que possa ocorrer na política de drogas, as pessoas, inicialmente, se preocupam em apresentar a mensagem correta.

Uma definição legalista define que algumas drogas são ilícitas. Por exemplo, no Brasil, a Política Nacional sobre Drogas abrange somente as drogas ilícitas, deixando de lado o álcool e o cigarro. Os legalistas aparentemente estão dizendo que o problema das drogas diz respeito à infração legal e não a um dano à sociedade. Assim, o uso de drogas proibidas é considerado um ato de rebelião à autoridade, o que ameaça à sociedade constituída.

Como disse o pesquisador americano Mark Kleiman, “qualquer política de drogas que omita o “álcool” (será que não se deveria incluir ‘tabaco’?) será como uma estratégia naval que omita o Oceano Atlântico e Pacífico”3.

Por sua vez, o debate político partidário não oferece mais confiança, pois apresenta visões contraditórias. Por exemplo, alguns políticos conservadores são contra a legalização de drogas. No entanto, conservadores extremos, como Milton Friedman, defendem sua total legalização. Erich Goode, no seu livro “Between Politics and Reason: The drug legalization debate”4, propõe a seguinte classificação dos políticos em relação à política de drogas:

(1) conservadores culturais: acreditam nos valores tradicionais e denunciam que as pessoas se afastaram dos valores tradicionais, que deveríamos voltar aos valores religiosos e familiares, às práticas sexuais convencionais, à educação básica, aos laços comunitários, à moderação no consumo de álcool e à completa abstenção de drogas ilícitas. Esse grupo acredita que todos são responsáveis por suas ações que, em última instância, são escolhas morais. Traçam clara distinção entre álcool e drogas ilícitas. Sob essa ideologia, o abuso de drogas é imoral e degrada a vida humana.

(2) libertários do mercado livre: também estão no lado conservador no espectro político, mas discordam completamente em relação à legalização. Diferente dos conservadores, esse grupo considera que a distinção entre as drogas é artificial e deveria ser abandonada. Defendem que o governo deve ficar de fora e permitir o laissez-faire. Ninguém seria obrigado a usar drogas e nem forçado a parar de usá-las. As leis deveriam proteger apenas os menores de idade. Portanto, defendem a descriminalização completa. Thomas Szasz, no seu livro: “Our Right to Drugs. The Case for a Free Market5, faz a defesa da legalização de drogas, baseada em considerações político-filosóficas.

(3) construcionistas radicais: acreditam que a realidade é socialmente construída, que não existe um problema de drogas e sim os governos deixam parecer que existe para criar uma causa conveniente e desviar a atenção dos cidadãos de questões mais importantes. O pânico moral dispersaria o foco de outros problemas. As drogas são tratadas como efeito e não causas de problemas sociais. Nessa linha, consideram que só resolveremos o problema com a solução da pobreza e das injustiças sociais.

(4) legalizadores progressivos: defendem acabar com a distinção entre drogas licitas e ilícitas, que o Estado dispense as drogas para os dependentes e que as leis sobre drogas sejam problemas a serem solucionados pelo desaparecimento dessas próprias leis. Vêem o debate sobre drogas como problema de Direitos Humanos. Ou seja, a sociedade deveria parar de demonizar os usuários e de criminalizar a posse e uso das drogas ilícitas por ser injusto, opressivo e desumano, um tipo de caça às bruxas que penaliza o desafortunado. Defendem a redução de danos como uma forma de cuidado com o usuário. A chave desse pensamento é a crença de que o uso de drogas deveria ser regido como qualquer outro comportamento, pois os usuários não são nem mais nem menos racionais em suas escolhas do que qualquer outra pessoa.

A chamada “redução de danos” representa uma mala eclética cheia de propostas políticas. No nível mais geral, defende a idéia de que, se não podemos eliminar as drogas, pelo menos podemos diminuir os danos. A reforma legal, portanto, não seria prioridade, mas sim a prática concreta. Os que estão a favor ressaltam abertamente a tolerância com os usuários, o que se transforma numa descriminalização de fato. Existem dilemas teóricos e práticos nessa abordagem. Algumas questões permanecem sem resposta: como medir a diminuição de um dano em relação a outro? Ao diminuirmos o dano para alguns, não facilitamos o uso de muitos, aumentando o numero de usuários? Nessa perspectiva, teremos menos crime e mais usuários? E se essa política melhorar a vida dos usuários dependentes e piorar a vida de outros, como fica a família dos próprios usuários? Se quisermos diminuir os danos, por que não enfatizar a diminuição das drogas legais, pois isso acarretaria maiores benefícios para a sociedade?

Ninguém pode ser contra a diminuição de danos provocados pelas drogas, pois é exatamente isso que as políticas sobre o assunto buscam. Como objetivo geral, a proposta é indiscutível. No entanto, não acreditamos que a eventual diminuição do dano a alguns indivíduos possa produzir uma diminuição global do dano.

É preciso tornar muito claro que o objetivo geral de uma política de redução de danos deveria ser a redução total do uso de drogas. Para isso, precisamos distinguir entre os planos micro e macro. De forma esquemática, temos a equação: dano total das drogas = média de dano por usuário x uso total. Em relação ao uso total, temos o numero de usuários e a quantidade que cada um usa. A média de dano por usuário tem dois vetores, o dano causado a si próprio e o dano causado a outros.

O exemplo da Suécia: restrição às drogas como cuidado social

O sistema de controle de drogas de um país é uma construção complexa e na maioria das vezes controvertida. Desenvolve-se ao interior da própria cultura, em dado momento histórico e é influenciado por políticas sociais e legais. Esse controle se faz somente em parte através de leis e está mais relacionado a sua aplicação que a sua letra. Além disso, a política de saúde, de segurança social, de formas de manejo do desvio social e os aparatos judiciários são todos intimamente conectados ao sistema de controle.

O sistema de controle de drogas sueco é um dos mais debatidos nos anos recentes porque difere em muito do que ocorre no mundo e na Europa, em particular. Ele é muito mais restritivo e o uso de drogas não é tolerado. Na realidade, em 1977 foi declarado que um dos objetivos do sistema seria criar uma sociedade livre das drogas. Para a implementação desse objetivo, quantidade substancial de dinheiro foi alocada na prevenção e informação, na política de controle e no tratamento, os três pilares do sistema. Os indicadores disponíveis mostram que o número de dependentes químicos nesse país é relativamente muito mais baixo quando comparado com os da Europa.

Para entendermos o modelo sueco, é essencial discutir suas bases ideológicas e científicas. Um autor influente nesse sentido foi Nils Bejerot6, que fez distinção entre vários tipos de dependência, em especial do que denominou “dependência epidêmica”. Nesse conceito, ressaltava que pessoas psicológica e socialmente instáveis, após influência direta de outro dependente, começam a usar drogas que não são aceitas socialmente, para obter euforia. Um ponto importante é o significado do termo “epidêmico”, que mostra o caráter de doença com incomum alta incidência no tempo, no lugar e no envolvimento de pessoas. Além disso, Berejot7 inclui o caráter de contágio, ou seja, o fato de um usuário influenciar o outro. Ele considera que a epidemia do uso de substâncias tem alto grau de contágio psicossocial em que a disponibilidade da substância é o fator mais importante no desenvolvimento das formas de abuso. Uma vez que se organiza um grupo de usuários, cria-se uma subcultura da droga, o que contamina a sociedade. Isso explica o termo “contágio psicossocial” ou “pressão grupal”. Esse contágio pode mesmo ser colocado numa fórmula “C=SxE, ou seja, o contágio é função das suscetibilidades individuais e da exposição.

Para Bejerot7, a suscetibilidade individual é difícil de ser influenciada, mas a exposição tem um papel importante nesse sentido. No seu ponto de vista, a sociedade deveria restringir o acesso às drogas e isso fará efeito no número de pessoas usando substâncias tóxicas. A política, portanto, deveria olhar para o usuário, que é a parte central da “corrente das drogas”, pela sua influência direta em outros usuários. Os traficantes sempre serão trocados por novos traficantes dispostos a correr os riscos do dinheiro fácil. Os usuários, por outro lado, não deveriam ser repostos e sim ser considerados como o motor do sistema de prevenção: “Nós temos que aceitar o fato doloroso de que não faremos avanços decisivos a menos que o abuso de substâncias, os usuários e a posse pessoal de drogas sejam colocados no centro da nossa estratégia”3. Bejerot7 posicionase contra a repressão pelo sistema legal, mas acredita que os usuários deveriam ser responsabilizados por seu comportamento.

Outro aspecto conceitual importante é o da hipótese de “porta de entrada”, significando que a maconha levaria à experimentação de drogas mais perigosas. Embora esse conceito seja objeto de grande debate científico, o fato é que o uso da maconha pode ser considerado, no mínimo, como fator de risco para a experimentação. Na realidade, um grande foco da política sueca é a maconha e em como desestimular o seu consumo.

Vale a pena olhar historicamente para outro fator que influenciou a política restritiva de drogas na Suécia: o desenvolvimento, por mais de um século, de ações relacionadas ao uso de álcool. Desde o século XIX, a Suécia adotou uma política repressiva, tendo como base a limitação de disponibilidade de bebidas alcoólicas. Esse é um modelo de sucesso, levando a que os suecos sejam o povo que menos consome álcool na Europa. O modelo baseia-se no fato de que o consumo total do álcool influencia o total de dano social causado pela substância. E sugere que, quanto mais indivíduos bebem numa sociedade, mais haverá bebedores pesados. Portanto, do ponto de vista da saúde pública, a melhor opção é manter o número menor possível de bebedores.

Esse modelo que mostra evidências de eficácia em relação ao álcool é usado para as drogas. Como resultado, a política de drogas foca em limitar o consumo total, começando com qualquer forma de experimentação. Portanto, uma grande parte da prevenção nesse país baseia-se em prevenir a experimentação da maconha. Um grande debate nacional criou uma percepção de risco bastante alto na população em relação a essa substância, tendo como consequência um baixo uso quando comparado com os outros países europeus.

Embora o uso de drogas seja considerado socialmente inaceitável, o objetivo da política não é punir os indivíduos. Ao receber cuidado e tratamento, o usuário deveria se tornar livre das drogas e ficar reabilitado e reintegrado à sociedade. Por exemplo, se um indivíduo usa drogas em público, será encaminhado por uma assistente social para tratamento, se necessário, de forma compulsória. O país investe muito no tratamento para dependentes.

Nos anos oitenta, houve uma mudança conceitual importante do sistema, que passou a buscar reduzir a demanda de drogas na Suécia. O objetivo não mais seria mais atacar os traficantes, mas os usuários, considerados como a engrenagem do tráfico. O uso de drogas tornou-se criminalizado. Essa abordagem potencialmente permitiu identificar novos usuários e oferecer tratamento, o que, quando necessário, conta com ações do aparato policial. Na Suécia, existe uma boa relação dos policiais com a população e 12% do tempo deles são gastos com problemas de usuários e uso de substâncias. A força policial está focada no objetivo de ter uma sociedade sem drogas. Em 1988, o uso de drogas tornou-se crime nesse país, mas a penalidade para o uso não é a prisão, e sim, uma multa. Mais recentemente, a pena aumentou para prisão de até seis meses e a polícia tem vários meios a seu dispor para detectar o uso de drogas, mesmo que o indivíduo não tenha cometido nenhum delito. Os exames de urina para detecção do usuário são muito comuns e não parecem encontrar grande resistência por parte da população. Um bom número de usuários, especialmente de adolescentes, acaba indo para o sistema de tratamento dessa forma, não sem antes pagar uma multa.

O sistema legal sueco tem três categorias de punição à infração em relação às drogas: menor, normal e maior. Depende da droga e da quantidade apreendida. Quando alguém é identificado pelo teste de urina, recebe uma multa. Quando, além do teste, a pessoa tem posse de pequenas quantidades, a prisão até de até seis meses é uma opção, mas isso raramente ocorre, pois a multa é a penalidade mais comum na primeira ou segunda vez em que uma pessoa é flagrada. Um usuário apreendido várias vezes provavelmente será condenado a um mês de prisão. Quando alguém é apanhado vendendo drogas, será preso em todos os casos. Embora a lei não faça grande distinção entre usuários e traficantes, na prática a diferença existe. As infrações consideradas maiores recebem pelo menos dois anos de reclusão. A sentença máxima é de dez anos quando há posse de mais de um quilo de heroína ou de dois quilos de cocaína. A quantidade de drogas apreendidas por tráfico é relativamente baixa. A geografia do país dificulta o acesso, mas, com certeza, a fiscalização também é outro fator importante. Vale a pena salientar que existe uma grande pressão por parte da opinião pública em reivindicar maior controle social e legal em relação às drogas.

Como já citado, o objetivo da política sueca não é punir os usuários, mas oferecer reabilitação. O tratamento é um dos três pilares do sistema. Um conceito importante é o de “corrente de cuidado”, que significa articulação dos elementos no sistema de tratamento: atividades de outreach (busca ativa de usuários), desintoxicação, cuidados ambulatoriais e internação. Os assistentes sociais são muito importantes nesse processo, pois são eles que fazem a busca ativa dos usuários e determinam quem deve se submeter ao tratamento. Dois tipos de assistência são disponibilizados: voluntário e involuntário, com grande diversidade de técnicas. O sistema de comunidade terapêutica domina e não é incomum um usuário ficar dois anos internado. No sistema compulsório, que é raramente utilizado, a pessoa pode passar até seis meses e o principal objetivo é motivá-la a se tornar voluntária no seu tratamento. A maioria do tratamento involuntário ocorre com adolescentes recalcitrantes.

Uma grande mudança ocorreu no sistema de tratamento nos anos oitenta, com o advento da aids. Diferente dos demais países europeus, a Suécia não adotou a política de redução de danos. O governo decidiu que, com o risco da aids, o melhor seria identificar rapidamente os usuários e oferecer desintoxicação e tratamento imediato. Houve uma grande expansão do setor de tratamento. A temida epidemia nessa população de usuários não ocorreu.

Algumas considerações finais

Um dos aspectos a destacar nesse debate é que a utilização contínua de qualquer substância psicoativa produz uma doença cerebral em decorrência do uso inicialmente voluntário. A consequência é que, a partir do momento que a pessoa desenvolve uma doença chamada “dependência”, o uso passa a ser compulsivo e acaba destruindo as melhores qualidades da própria pessoa, contribuindo para a desestabilização da sua relação com a família e com a sociedade.

O uso de substancias altera mecanismos cerebrais responsáveis pelo humor, pela memória, pela percepção, pelos estados emocionais e pelos controles finos de vários comportamentos. O uso de drogas regular modifica a estrutura cerebral e pode demorar anos para voltar ao normal. Essas modificações de vários circuitos cerebrais são responsáveis pelas distorções cognitivas e emocionais que caracterizam as pessoas dependentes. É como se o uso de drogas modificasse os circuitos de controle da motivação natural, tornando esse uso quase como a única prioridade do indivíduo. A maioria da comunidade de especialistas considera a dependência de drogas uma doença cerebral com persistentes mudanças na estrutura e função do cérebro.

A visão da dependência gera controvérsias principalmente entre as pessoas com tendência a apresentar uma visão unidimensional para problemas complexos. Essas pessoas colocam a biologia como oposição à mente do dependente, quando na realidade existe uma grande conexão entre o cérebro e o comportamento. Isso não significa que o dependente seja uma vítima indefesa e sem responsabilidade por seus atos. Na realidade, o uso de substâncias começa com um ato voluntário e a pessoa tem grande responsabilidade pelo seu comportamento e também pela sua recuperação. Portanto, ter uma doença cerebral com essas características não exime de responsabilidade o dependente. No entanto, o fato de ter uma doença cerebral implica que muitas vezes é necessário tratamento médico para se produzir uma mudança sólida de comportamento.

Há grande dificuldade na análise dos resultados das políticas relacionadas às drogas. Anos de debate internacional produziram poucas certezas sobre a eficácia das políticas. Uma das poucas avaliações mais bem organizadas é proposta por MacCoun e Reuter7. Esses autores sustentam que precisamos olhar as políticas de forma bem mais analítica e levando em consideração a complexidade da situação, pois várias áreas se relacionam de forma causal, como é o caso da cultura, da ação dos governos, das diretrizes para confrontar o problema, da vontade dos indivíduos e do impacto do uso.

Quatro aspectos precisam ser levados em conta quando analisamos a política de drogas de um país: (1) vários fatores externos influenciam a política: os tratados internacionais, as políticas de saúde e de assistencial social, os direitos individuais, a autoridade e a autonomia dos médicos e outros; (2) os objetivos estabelecidos influenciam não somente as políticas formais, mas também, sua implementação; (3) as políticas recebem influência simbólica que transcende à sua implementação -pessoas influentes fazem declarações que atingem fortemente a legitimidade e a aderência das ações; (4) as políticas formais e sua implementação recebem influência direta dos danos percebidos socialmente pelo uso de drogas que podem ser independentes do nível real do uso em determinada sociedade.

Avaliar a extensão do problema das drogas, portanto, vai além de saber o número de usuários de cada tipo. As drogas diferem em termos de danos ao indivíduo e a sociedade. Também é necessário saber como são consumidas; por exemplo, a cocaína cheirada produz um dano diferente do que a fumada na forma de crack.

Existem duas visões claras na forma de lidar com as drogas: uma proveniente da saúde pública e outra da justiça criminal. Devido ao fenômeno da violência relacionado ao tráfico de drogas nos Estados Unidos, o país escolheu o lado da justiça criminal para lidar com o problema, com todas as implicações que isso acarreta. A Europa escolheu o lado da saúde pública, muito embora haja grandes diferenças de abordagem entre os países. Por exemplo, a Suíça convive com experimentos sociais alternativos para usuários de heroína e uma das maiores taxas de encarceramento da Europa. A Suécia tem clara retórica antidrogas e leis consideradas duras, com investimento muito maior do que qualquer outro país, inclusive que a Holanda, na área de prevenção e tratamento. As escolhas são sempre influenciadas por valores políticos e por definições do que constitui o problema.

Referências

1. Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube J, Gruenewald P, Hill L, Holder H, Homel R, Osterberg E, Rehm J, Room R, Rossow I. Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy. New York: Oxford University Express; 2003.     [ Links ]

2. MacCoun RJ. Drugs and the law: a psychological analysis of drug prohibition. Psychological Bulletin 1993; 113(3):497-512. [ Links ]

3. Laranjeira R. Legalização de drogas. [site da Internet]. [acessado 2009 jan 8]. Disponível em:http://kiai.med.br/wp-content/uploads/2009/11 [ Links ]

4. Goode E. Between politics and reason: the drug legalization debate. New York: St. Martin’s Press; 1997.  [ Links ]

5. Szasz T. Our Right to Drugs: the case for a free market. New York: Praeger; 1992. [ Links ]

6. Bejerot N. Addiction and society. Springfield, Illinois: Thomas; 1970. [ Links ]

7. MacCoun R, Reuter P. Drug war heresies: learning from other vices, times, and places. Cambridge: University Press; 2001. [ Links ]

Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo. Rua Borges Lagoa 564/cj 44, Vila Clementino. 04038-000 São Paulo SP. laranjeira@uniad.org.br

 

Publicado no site da UNIAD, na Revista Contexto do Ministério Público do Paraná e no blog internacaoinvoluntaria

Quando o Uso Deixa de Ser Recreativo – Critérios Diagnósticos para Abuso de Substâncias de acordo com o DSM-IV

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

 

A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes (Critério A).

 

Esses problemas devem acontecer de maneira recorrente, durante o mesmo período de 12 meses. À diferença dos critérios para Dependência de Substância, os critérios para Abuso de Substância não incluem tolerância, abstinência ou um padrão de uso compulsivo, incluindo, ao invés disso, apenas as conseqüências prejudiciais do uso repetido.

 

Um diagnóstico de Abuso de Substância é cancelado pelo diagnóstico de Dependência de Substância, se o padrão de uso da substância pelo indivíduo alguma vez já satisfez os critérios para Dependência para esta classe de substâncias (Critério B). Embora um diagnóstico de Abuso de Substância seja mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as conseqüências sociais adversas relacionadas à substância, sem desenvolverem evidências de Dependência de Substância. A categoria Abuso de Substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

 

O indivíduo pode repetidamente apresentar intoxicação ou outros sintomas relacionados à substância, quando deveria cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (Critério A1).

 

Pode haver repetidas ausências ou fraco desempenho no trabalho, relacionados a “ressacas” recorrentes. Um estudante pode ter ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância. Enquanto intoxicado, o indivíduo pode negligenciar os filhos ou os afazeres domésticos.

 

A pessoa pode apresentar-se repetidamente intoxicada em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., ao dirigir um automóvel, operar máquinas ou em comportamentos recreativos arriscados, tais como nadar ou praticar montanhismo) (Critério A2).

 

Podem ser observados problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira, agressão e espancamento, direção sob influência da substância) (Critério A3). O indivíduo pode continuar utilizando a substância, apesar de uma história de conseqüências sociais ou interpessoais indesejáveis, persistentes ou recorrentes (por ex., conflito com o cônjuge ou divórcio, lutas corporais ou verbais) (Critério A4).

 

 

Critérios para Abuso de Substância


A. Um padrão mal-adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

(1) uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substância; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos)

(2) uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., dirigir um veículo ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância)

(3) problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira relacionada a substância)

(4) uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por ex., discussões com o cônjuge acerca das conseqüências da intoxicação, lutas corporais)

 

B. Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para Dependência de Substância para esta classe de substância.

 

Related External Links

Critérios Diagnósticos para Dependência Química (DSM-IV)

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

 

Seguem os critérios diagnósticos para Dependência Química pelo Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-IV) da Associação de Psiquiatria Americana (APA):
Critérios para Dependência de Substância

Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

(1) tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:

(a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado

(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância

 

(2) abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:

(a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas)

(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

 

(3) a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

 

(4) existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

 

(5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

 

(6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

 

(7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool).”

Evolução da Legislação Anti-Drogas no Brasil

Vimos na década passada uma real mudança na legislação anti-drogas brasileira, com a descriminalização do uso pessoal associada a maior rigor na punição do tráfico.

A Lei 6368 de 1976 estabeleceu os famosos artigos 12 (tráfico) e 16 (uso pessoal), que previa penas de 6 meses até 2 anos para o usuário de drogas ilícitas e de 3 a 15 anos  para o traficante.

Em 2002 foi promulgada a Lei 10409 de 2002 pelo então presidente Fernando Henrique Cardoso – era o início do processo de descriminalização do uso pessoal, porém não revogava a Lei anterior, permitindo ainda a criminalização da adiccção e do uso recreativo. Além disso fica claro que o principal objetivo desta Lei era facilitar a destinação de bens apreendidos de traficantes.

Somente em 2006 o ex-presidente Luis Inácio Lula da Silva promulga a Lei 11343 de 2006  que revoga as duas anteriores, acaba com a pena de reclusão para o usuário ou dependente químico, instituindo e mesmo estimulando alguma forma de tratamento para estes. Ainda aumenta a pena mínima para o traficante para 5 anos de reclusão.

Se para a maior parte dos especialistas em dependência química houve inegável progresso na forma de se tratar o usuário (seja ele adicto ou não), continuam pouco claros os critérios que diferenciariam a posse para uso pessoal ou para o tráfico – cabe inicialmente à autoridade policial de plantão durante a ocorrência a maneira como registrará a mesma. Via de regra o flagrante de um usuário com pequena quantidade de droga ilícita não chega a ser encaminhado a uma delegacia de polícia, assinando um Termo Circunstanciado no local (pelo qual responderá posteriormente), uma medida que desafogaria o trabalho policial. Porém a determinação do que configuraria uso pessoal e do que poderia ser encarado como tráfico de entorpecentes fica a cargo do delegado de polícia, podendo ser revisto posteriormente por um Juiz de Direito. Contudo nosso judiciário não alcançou ainda a eficiência nessa área verificada em outros países, onde existem Tribunais Especializados em Drogadição, que avaliam de forma técnica e individual cada caso.

Mas fica claro o avanço da chamada Justiça Terapêutica, movimento iniciado na região Sul e que ganha força no país, que entende que a melhor forma de enfrentar crimes relacionados com drogas praticados por dependentes químicos não é o simples encarceramento, e sim o tratamento compulsório.

O debate sobre a Legalização, encabeçado por movimentos sociais como os que promovem a marcha da maconha, ainda engatinha no país – a visão prevalente entre magistrados e legisladores parece ser conservadora: a legalização aumentaria a exposição primária a droga, o que levaria ao aumento dos casos de Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (seja o Abuso ou a própria Dependência Química/Adicção). A experiência de outros países que avançaram nesse sentido, como Holanda ou Portugal, contudo, mostram que este aumento é transitório – o que reforça a teoria atual de um fator genético participando com fatores ambientais para o desenvolvimento da Dependência Química. É preciso reforçar entretando as diferenças socioculturais entre estes países e o nosso, a resposta de uma medida legalizadora no Brasil poderia  ser somente inferida, não prevista, a partir destes dados.

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

Evidências Sobre Dependência Química Feminina – Estudo Epidemiológico do GREA Publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria

A paridade de gêneros e o uso de drogas: as meninas estão alcançando os meninos?

MALBERGIER, André; CARDOSO, Luciana Roberta Donola; AMARAL, Ricardo Abrantes do  and  SANTOS, Verena Castellani Vitor.

Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2012, vol.34, n.1, pp. 16-23. ISSN 1516-4446. 

OBJETIVO: Avaliar as associações entre gênero e uso de álcool, tabaco e outras drogas em adolescentes de 10 a 18 anos dos municípios de Jacareí e Diadema (São Paulo, Brasil).

MÉTODOS: O Drug Use Screening Inventory (DUSI) foi respondido por 971 adolescentes.

RESULTADOS: Na nossa amostra, 55% eram do sexo masculino, 33,8% relataram ter feito uso de bebidas alcoólicas no último mês, 13,5% de cigarro e 6,4% de drogas ilícitas. Não foi encontrada diferença significativa quanto ao uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas entre os gêneros em nenhuma das análises (p > 0,05). O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas foi associado a cidade, idade, grau de escolaridade, repetência escolar, e relacionamento com os pais (p < 0,05).

CONCLUSÕES: O consumo entre os adolescentes nesta amostra parece acompanhar recente tendência mundial quanto à equiparação do uso de drogas entre os gêneros. Este resultado deve ser levado em conta pelos profissionais de saúde pública na elaboração de políticas para o problema.

 

ARTIGO NA ÍNTEGRA

Gender parity and drug use: are girls catching up with boys?

 

Corresponding author

 

 


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the association between gender and use of alcohol, tobacco, and other drugs in adolescents aged 10 to 18 years in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo, Brazil.
METHODS: A total of 971 adolescents completed the Drug Use Screening Inventory (DUSI).
RESULTS: In our sample, 55% of adolescents were male, 33.8% reported having made use in the previous month of alcohol, 13.5% of cigarettes, and 6.4% of illicit drugs. There was no significant difference between genders in the use of alcohol, tobacco, and illicit drugs in any of the analysis (p > 0.05). The use of alcohol, tobacco, and illicit drugs was associated with the city, age, educational level, school failure, and relationship with parents (p < 0.05).
CONCLUSIONS: Substance abuse among adolescents in our sample seems to follow the recent global trend towards the equalization of drug use between genders. This result should be taken into account by public health professionals in developing policies for this problem.


 

 

Introduction

The consumption of psychoactive substances is a common behavior in many countries and their use is starting at everearlier ages.1 Male adolescents had been linked to higher frequency and quantity of alcohol and other drug use and to more drinking-related problems than female adolescents.2,3 A study of Brazilian elementary and high school students showed that alcohol and illicit drug use during lifetime, in the past year, and in the previous month was more frequent and heavier among males than females.4

Recently, some studies are showing a change in this pattern. A nationwide study in the United States aimed at investigating whether there was a consistent evidence of a birth cohort effect on gender differences in the prevalence of DSM-IV alcohol abuse and dependence found a decreasing gender difference in four types of drinking behavior: lifetime largest drinks, frequent binge drinking, alcohol abuse, and alcohol dependence.5 Also in Brazil, some studies with high school and university students have shown that the consumption of alcohol and tobacco by adolescents and young adults (15 to 26 years) was higher among females. However, males still have heavier consumption of these substances and also consume more illegal drugs than females.6,7

The parity of substance use between the two genders may be occurring due to changes in girls’ social behavior. Factors related to changes in the performance of gender roles, family structures, women’s struggle for space in the job market, stress, excessive activity, anxiety, and difficulty coping with problems may be contributing to increased prevalence of alcohol and other drugs among females.8

Substance consumption patterns, gender roles, and cultural norms may vary along time and among different countries. This fact points towards the need to conduct studies on the consumption of alcohol, drugs, and tobacco among adolescents in different countries and settings. This study intended to investigate the associations of gender and other sociodemographic variables and the use of alcohol, tobacco, and other drugs among adolescents aged 10 to 18 years in two municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil.

 

Method

This study evaluated the use of alcohol, tobacco, and other drugs and its relationship with sociodemographic variables, especially gender, among adolescents who participated in the Family School Program. This program is an initiative of the State Department of Education (SDE) in cooperation with the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) and consists of using the physical space of state public schools during weekends with the objective of attracting young people and their families to participate in activities directed towards socioeducational actions.

This research was carried out from 2006 to 2007 in 50 public state schools in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil. The project was advertised by posters in the schools containing information about the research and how to participate. To stimulate participation, educators spoke about the study during the scheduled activities in the school, asking the adolescents to divulge the research to their communities.

After the disclosure period, the adolescents who were at school during the weekends participating in the sociocultural activities were approached and invited to participate in the study.

Adolescents gave their names and some residential data to the coordinator who handed them the consent form. Each adolescent took it to his/her parents and/or other responsible adult and handed it back to the research assistant before answering the questionnaire. All subjects and their responsible adults signed a free and informed consent form. Therefore, it was ensured that participation was voluntary and confidential, and that ethical standards for research on human beings were complied with. This study was approved by the Ethics Committee of Hospital das Clínicas, School of Medicine of the Universidade de São Paulo (protocol number: 425/06).

The Portuguese translated and validated version of the Drug Use Screening Inventory (DUSI)9,10,11 was used to assess substance use and related problems. The DUSI is a self-administered questionnaire that evaluates alcohol and other drug consumption in the prior month. For this analysis, only the area “substance use” (Area 1) of DUSI was used. The instrument categorizes the consumption as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month.

The initial goal was to include 1,000 adolescents, e.g., 20 from each school. However, due to refusals (23) and research deadline, 971 adolescents were assessed. Fifty five percent (529) of the sample were males and the age ranged from 10 to 18 years old. Nine adolescents did not answer the question regarding gender. Unanswered questions were considered missing data. The valid cases for each analysis are shown in Tables 1, 2, 3.

 

 

Statistical analysis

Initially, the sample was described according to sociodemographic characteristics as the city (Jacareí or Diadema), gender, age, schooling level, grade failure, people with whom they lived, having friends who use a substance, and evaluation of relationships with parents or the adults with whom they lived. These variables are shown in absolute (n) and relative (%) frequencies.

The adolescents’ evaluation of the relationships with their parents or adults with whom they live were categorized as “good” or “not good” (average/bad).

The use of alcohol, amphetamines, ecstasy, cocaine, cannabis, hallucinogens, tranquilizers and/or anxiolytics, steroids, inhalants and/or solvents and tobacco was categorized as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month. Substances other than alcohol and tobacco were grouped as illicit drugs when indicated. Univariate and multiple logistic regression analyses were used to compare the consumption of psychoactive substances between genders. The possible associations between the use of alcohol and other drugs and sociodemographics were also analyzed.

The chi-square test (χ2)/Fisher’s test were used for univariate analysis (Monte Carlo correction was used when at least one variable scored zero). Multiple logistic regression analyses utilized dichotomous substance use (yes or no) as a dependent variable and sociodemographic data as independent variables. The interaction effect showed whether the association between dependent and independent variables was influenced by gender. The odds ratio was calculated with the respective 95% confidence intervals. The significance level was set at 5% in all cases. For the statistical analyses, the Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used.

 

Results

Sample characteristics

Table 1 presents sociodemographic data of the sample. The students’ mean age was 13.5 years (SD = 1.44). Almost 20% had failed a grade at least once. Forty percent of the adolescents reported having friends who use at least one psychoactive substance.

One-quarter of the male adolescents (24.3%) had failed a grade compared to 13.2% of the females (OR = 2.1). Males were more frequent in the sample of Diadema. There was no difference between genders related to schooling level, age, people with whom they lived, having friends who use any substance, and evaluation of the relationships with the parents or the people who they lived with (p > 0.05).

Substance use in the sample

Table 2 shows the results of multiple logistic regression analyses of the associations between sociodemographic variables and substance use. The variables included in the model were: city, gender, age, the people with whom the adolescent lived, grade failure, relationship with parents, schooling level, and friends who use any substance. Dependent variables were alcohol, tobacco and illicit drug consumption (analyzed separately). The consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs was associated with city, age, grade failure (except for alcohol), and a not good relationship with parents. The schooling level was associated only with alcohol consumption. Gender was not associated with any substance use.

As expected, older adolescents (13-15 and 16-18) tended to consume more alcohol, tobacco, and illicit drugs than younger ones.

Adolescents who failed a grade reported more consumption of alcohol (p = 0.020), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.013), cocaine (p = 0.046), cannabis (p < 0.001), inhalants (p = 0.05), and illicit drug as a group (p < 0.001) than adolescents who did not fail. Those who classified their family relationship as not good were more likely to consume alcohol (p < 0.001), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.010), ecstasy (p = 0.05), cocaine (p = 0.015), cannabis (p = 0.049), inhalants (p = 0.07), and illicit drugs (p = 0.001) than those whose relationships were classified as good. The variables “people with whom the adolescents lived” and “having friends who use drugs” were not associated with alcohol, tobacco, and illicit drug consumption (p > 0.05).

Gender and substance use

Among the adolescents, 375 (38.6%) had used a psychoactive substance during the month before the assessment. Alcohol was the most consumed drug (34.8%; n = 332), followed by tobacco (14.0%; n = 133) and cannabis (3.0%; n = 29). The use of illicit drugs, including cannabis, was reported by 6.4% (n = 63) of the adolescents.

The frequency of alcohol and other drug consumption was equal for both genders. The consumption was then categorized as follows: did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times. This categorization was made to evaluate if boys and girls had not only the same frequency but also the same pattern of use. Stratifying by categories, we still did not find any differences between male and female adolescents consumption of alcohol (p = 0.719), tobacco (p = 0.545), and illicit drugs (p = 0.688).

Previous studies found that gender differences could be lower among younger adolescents. To test this statement, we categorized the sample into three groups: children from 10 to 12 years old, adolescents from 13 to 15 years old, and from 16 to 18 years old. Alcohol, tobacco, and illicit drugs use was again not different in boys and girls in the three age intervals (p > 0.05).

Sociodemographic variables and adolescent gender

Table 3 shows multiple logistic regression analyses of substance use and sociodemographic characteristics for each gender. The p value for the interaction effect (p*) is shown in the last column of the table and means that, for a p* < 0.05, the association of sociodemographic variables and substance use is different between genders.

Age and substance use

Male adolescents who were 13 thru 15 and 16 thru 18 years old were more likely to consume alcohol, tobacco and illicit drugs than children from 10 to 12 years old. The same was observed for female adolescents regarding alcohol and illicit drug use. Multiple logistic regression analysis for the interaction effect between genders showed that age is equally a risk factor for using alcohol, tobacco, and illicit drugs among male and female adolescents (p* > 0.05).

Grade failure and substance use

Male adolescents who failed a grade were almost twice more likely to consume alcohol than male adolescents who never failed a grade (OR = 1.925, p = 0.004). This association was not observed among female adolescents. Therefore, gender has an effect on this association (p* = 0.004). Adolescents who reported a grade failure were also more likely to consume tobacco and illicit drugs but these associations were not influenced by gender (p* = 0.976 for tobacco and p* = 0.497 for illicit drugs).

Relationship with parents and substance use

Females who reported having a difficult relationship with their parents were more likely to consume alcohol than female adolescents who reported a good relationship (OR = 5.321, p < 0.001). This association was not observed among males (OR = 1.425, p = 0.215; p* = 0.002). In both genders, a difficult relationship with parents was associated with tobacco use (OR = 2.725, p = 0.004 for males and OR = 3.699, p < 0.001 for females, p* = 0.530). Among female adolescents, the likelihood of using illicit drugs was significantly higher for those who have a difficult relationship versus those who had a good relationship (OR = 4.354, p = 0.002). Male adolescents who reported not having a good relationship with parents were also marginally more likely to use illicit drugs than those who reported having a good relationship (OR = 2.358, p = 0.053). The analysis of interaction did not show an influence of gender in this association (p* = 0.341).

Friends who use any substance

Having friends who use any substance was not associated with alcohol (p = 0.679; p = 0.924, p* = 0.777), tobacco (p = 0.222; p = 0.075, p* = 0.024), and illicit drug (p = 1, p = 1, p* = 0.922) consumption among females and males, respectively.

Drug consumption in Diadema and Jacareí

Failing grade (p = 0.60), with whom the adolescents live (p = 0.753), relationship with parents (p = 0.643), and adolescents´ mean age (p = 0.329) were not different among the 2 cities.

As shown in Tables 1 to 3, male-female rate and consumption of substances were different among the 2 cities. These differences, as shown in multiple logistic regression analyses, did not influence parity of drug use among boys and girls.

 

Discussion

The prevalence of alcohol and cannabis use during the month before the assessment in our sample (33.8% and 2.8%, respectively) was lower than among elementary and high school students from a Brazilian national sample (44.3% and 3.2%, respectively). The opposite was observed for tobacco use (13.5% vs. 9.9%). However, these comparisons must be made carefully due to the different collection time, the convenience sample enrolled here, and the inclusion of students from private schools in the national Brazilian study.4

In Brazil, the consumption of drugs other than alcohol and tobacco has been greater among male than among female students.4,12 More recently, Horta et al.6 found that girls consumed more tobacco than boys in the month preceding the interview, but boys consumed more alcohol and other illicit drugs. Pinsky etal.13 alsoshowed that male adolescents tend to drink larger amounts of alcohol than females in a sample of 661 adolescents in Brazil.

In the present study, there was no difference in alcohol, tobacco, and illicit drug use between the two genders. The pattern of consumption (did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times) was also equal among the two genders. In multiple logistic regression analyses, gender was again not associated with any substance use. All this analysis reinforces the fact that girls, in this sample, are using licit and illicit substances as frequently as boys. This is the first time that these results are observed in Brazil, which is in line with a possible worldwide trend towards equality in the pattern of alcohol and other drug use among adolescents.

Similar patterns were found in a survey in the United States in 2006. The National Survey on Drug Use and Health14 showed that, among youths aged 12 to 17, the rate of current illicit drug use was similar for boys and girls. Male and female adolescents had similar rates of current cannabis use and non medical use of prescription-type psychotropic. Among youths aged 12 to 17, the percentage of males who were current drinkers was similar to the rate for females. The rate of substance dependence or abuse among males was also similar to the rate among females (8.0% vs. 8.1%, respectively).

The rise in girls’ rates of substance consumption may lead to the rethinking of drug prevention programs. Issues related to girl’s consumption may be different from boys’ and must be included in the programs. Sexual initiation, risky sexual behavior, making plans to commit suicide and actual suicide attempts have been associated with substance use experimentation and smoking only for girls.15-17 Having norm-breaking friends seems to predict both alcohol and cannabis use among girls. Among boys, having norm-breaking friends was only predictive of alcohol use and only among the young boys.18

Other cultural and emotional issues are different among boys and girls and may be also reached by the prevention programs. Cultural norms and gender roles are changing for girls and women. Though some girls gained opportunities and freedoms, others became more vulnerable to stressful economic circumstances brought about by changes in community social organization and family structure. Females tend to internalize stress, hurting themselves through problematic substance use.19

Besides gender, some studies show that psychoactive substance consumption among adolescents has been also associated with specific patterns of use, age, family relationship, other risky behaviors (unsafe sex and delinquency), schooling level, and failing grades.20-23

In the present study, the consumption of alcohol, tobacco and other drugs was associated with city, age, schooling level, failing grades, and their evaluation of the relationship with parents in both genders. Older adolescents, adolescents who failed a grade and those who evaluated their family relationship as not good were more likely to consume alcohol, tobacco, and illicit drugs.

However, these associations varied among genders. For girls, a not good relationship with parents was associated with consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs. For boys, this association was seen only for tobacco (marginally for illicit drugs).

The quality of the relationship with parents has been associated with psychoactive substance use among adolescents in other studies. The adolescents who evaluated their relationships with their family as bad or very bad tended to consume more alcohol and tobacco than those who have a positive opinion (good and/or very good).24,25 Similarly to our study, an American survey with 2,733 adolescents showed that family problems were associated with cigarette use for girls but not for boys. Although the problems predicted both boys’ and girls’ alcohol use, the association was stronger for girls.26 Therefore, family issues seem to have a stronger association with females’ use of drug in our study and in the American one cited above.

On the other hand, failing a grade showed a stronger association with boy’s substance use. In the present study, failing a grade was associated with consumption of alcohol, tobacco, and illicit drugs among boys. Among females, it was associated with tobacco and illicit drugs. The interaction analysis showed that the association was stronger for boys.

Failing a grade is a common variable associated with drug use. However, most of the studies do not analyze it separately for gender as the present study did. Souza et al. 27 and Bahls et al.28 observed that students who had already failed a grade tended to consume more alcohol and other drugs than those who did not.

 

Conclusions

In conclusion, considering drug use as a male behavior seems to be improper in a context of increasing female consumption. However, drug consumption among females may have some specific characteristics. Substance use seems to have a stronger association with family problems among girls and a stronger association with defiant behavior or school problems (failing a grade) among boys. These results, if replicated in national studies, should generate new perspectives in preventive programs in Brazil.

Study limitations

The DUSI only evaluates the substance use in the 30 days prior to the assessment. However, evaluating the behavior of the last month decreases memory bias and allows assessment of current substance use.

Sampling (convenience sample: only 50 schools in 2 municipalities in São Paulo State were assessed) and self-selection (adolescents had the control over whether to participate) biases can not be ruled out. This fact may impair generalization of these results to all the Brazilian adolescent population. However, the consistency of the findings (similar rates of substance use for boys and girls were found in all different analysis in this study) and the large sample are strengths of this study. Our results, the first in our country that showed a similar pattern of drug use for male and female adolescents, should stimulate other national population-based studies.

References

1. Donovan JE. Adolescent Alcohol Initiation: A Review of Psychosocial Risk Factors. J Adolesc Health. 2004;35:529-37.         [ Links ]

2. Harrell ZAT, Karim NM. Is gender relevant only for problem alcohol behaviors? An examination of correlates of alcohol use among college students. Addict Behav. 2008;33:359-365.         [ Links ]

3. Poulin C, Hand D, Boudreau B, Santor D. Gender differences in the association between substance use and elevated depressive symptoms in a general adolescent population. Addiction. 2005;100:525-535.         [ Links ]

4. CEBRID/UNIFESP -Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas. V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras. 2004. Retrieved on September, 20, 2010. Availabe from: http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid        [ Links ]

5. Keyes KM; Grant BF, Hasin, DS. Evidence for a closing gender gap in alcohol use, abuse, and dependence in the United States population. Drug Alcohol Depend. 2008;93:21-29.         [ Links ]

6. Horta RL, Horta BL, Pinheiro RT, Morales B, Strey MN. Tobacco, alcohol, and drug use by teenagers in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: a gender approach. Cad Saúde Pública. 2007;23(4):775-783.         [ Links ]

7. Pillon SC, O’brien BC, Ketty AP. The relationship between drugs use and risk behaviors in Brazilian university students. Rev Latino-am Enfermagem. 2005;13(2):1169-1176.         [ Links ]

8. Schinke SP, Fang L, Cole KC. Substance use among early adolescent girls: risk and protective factors. J Adolesc Health. 2008;43(2):191-4.         [ Links ]

9. De Micheli D, Formigoni MLOS. Screening of drug use in a teenage Brazilian sample using the Drug Use Screening Inventory (DUSI). Addict Behav. 2000;25:683-91.         [ Links ]

10. De Micheli D, Formigoni MLOS. Psychometrics properties of the Brazilian version of DUSI (Drug Use Screening Inventory). Alcohol Clinic Experiment Research. 2002;26:1523-8.         [ Links ]

11. De Micheli D, Fisberg M, Formigoni MLOS. Estudo da efetividade da intervenção breve para o estudo de álcool e outras drogas em adolescentes atendidos num serviço de assistência primária á saúde. RAMB. 2004;50(3):305-313.         [ Links ]

12. Guimarães JL, Kappann JI, Cruz R, Godinho PH, Tosta Junior LA. Psychoactive drug use in school age adolescents, Brazil. Rev Saúde Pública. 2004;38(1):130-2.         [ Links ]

13. Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Laranjeira R, Caetano R. Patterns of alcohol use among Brazilian adolescents. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(3):242-9.         [ Links ]

14. National Survey on Drug Use and Health. Results from the 2006 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Department of Health and Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Office of Applied Studies September, 2007.         [ Links ]

15. Bojorquez I, Fernandez-Varela H, Gorab A, Solis C. Factors associtated with illegal substance use initiation among young students in Mexico City. Drug Alcohol Rev 2010;29(3):286-292.         [ Links ]

16. Epstein JA, Spirito A. Gender-specific risk factors for suicidality among high school students. Arch Suicide Res. 2010;14(3):193-205.         [ Links ]

17. Champion HL, Foley KL, DuRant RH, Hensberry R, Altman D, Wolfson M. Adolescent sexual victimization, use of alcohol and other substances, and other health risk behaviors. J Adolesc Health. 2004;35:321-8.         [ Links ]

18. Bränström R, Sjöström E, Andréasson S. Individual, group and community risk and protective factors for alcohol and drug use among Swedish adolescents. Eur J Public Health 2007;18(1):12-8.         [ Links ]

19. Broidy L, Agnew R. Gender and crime: A general strain theory perspective. J Res Crime Delinq. 1997:34:275-306.         [ Links ]

20. Lev-Wiesel R, Shuval R. Perceived causal and treatment factors related to substance abuse: gender differences. Eur. Addict. Res. 2006;12:109-12.         [ Links ]

21. Surís JC, Akre C, Berchtold A, Jeannin A, Michaud PA. Some go without a cigarette: characteristics of cannabis users who have never smoked tobacco. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11):1042-7.         [ Links ]

22. Marques ACPR, Cruz MS. O adolescente e o uso de drogas. Rev. Bras. Psiquiatr. 2000;22(suppl2):32-6.         [ Links ]

23. Silva VA, Aguiar AS, Feliz F, Rebello GP, Andrade RC, Mattos HF. Estudo brasileiro sobre abuso de substâncias por adolescentes: fatores associados e adesão ao tratamento. Rev Bras Psiquiatr. 2003;25(3):133-8.         [ Links ]

24. Galduróz JC, Sanchez ZVDM, Opaleye ES, Noto AR, Fonseca AM, Gomes PLS, Carlini EA. Fatores associados ao uso pesado de álcool entre estudantes das capitais brasileiras. Rev Saúde Pública. 2010;44(2):267-73.         [ Links ]

25. Tavares BF, Béria JU, Lima MS. Fatores associados ao uso de drogas entre adolescentes escolares. Rev Saúde Pública. 2004;38(6):787-96.         [ Links ]

26. Parsai M, Voisine S, Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T. The protective and risk effects of parents and peers on substance use, attitudes and behaviors of Mexican and Mexican American female and male adolescents. Youth Soc. 2009;40(3):353-76.         [ Links ]

27. Souza DPO, Martins DTO. O perfil epidemiológico do uso de drogas entre estudantes de 1º e 2º graus da rede estadual de ensino de Cuiabá, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(2):391-400.         [ Links ]

28. Bahls FRC, Ingbermann YK. Desenvolvimento escolar e abuso de drogas na adolescência / School development and adolescents’ drug abuse. Estudos de psicologia (Campinas). 2005;22(4):395-402.         [ Links ]

Formas de Tratamento da Dependência Química – Adicção

Tratamento da Dependência Química – Adicção (Drogas, Alcool e Fármacos)

por Dr. Gustavo Daud Amadera

Como boa parte da minha especialização dentro da psiquiatria é na área da Dependência Química, recebo um número crescente de familiares e pacientes querendo iniciar o tratamento “antes que seja tarde demais”.

Neste breve texto gostaria de esclarecer o correto fluoxograma na busca pela ajuda de pacientes dependentes químicos – com algumas modificações, apresentei esses conceitos na forma de palestras em grupos de Amor-Exigente, para pais e professores em escolas, e como aula dentro de cursos de formação, capacitação e especialização em Dependência Química para profissionais de saúde.

Dentro do blog poderão encontrar os critérios diagnósticos utilizados por médicos psiquiatras para o correto estabelecimento do diagnóstico em si (de acordo com a CID-10, classificação internacional de doenças, e com o DSM-IV, o manual estatístico e diagnóstico da Associação  Americana de Psiquiatria).

Geralmente a busca de informações pela internet acabará levando a sites de clínicas, comunidades terapêuticas ou mesmo “captadores” de pacientes – que geralmente indicam a internação como forma definitiva de tratamento, quando não a única. Fuja dessas informações – lembre-se: são vendedores querendo vender um produto somente!

Uma observação: usarei o termo adicção como sinônimo de dependência química ao longo do texto, seguindo a tendência mundial de tratar o problema mesmo quando a relação do usuário com a droga ainda não desenvolveu os marcadores da dependência física propriamente (tolerância aos efeitos da droga e abstinência quando da retirada da mesma).

Nos casos em que o indivíduo aceita a existência do problema, antes de pensar numa internação, procure um profissional especializado. Agende uma consulta com um psiquiatra e passe por uma avaliação com um psicólogo – de preferência ambos especialistas em dependência química.

O tratamento psiquiátrico ambulatorial nem sempre envolve a prescrição de medicações, que geralmente são utilizadas quando da presença de comorbidades (outros transtornos psiquiátricos associados a dependência química). Em algumas situações psicofármacos podem ser prescritos para aliviar sintomas de abstinência, comuns no início do tratamento.

Algumas modalidades específicas de psicoterapia geralmente são associadas nesta fase, seja a Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Racional-Emotiva-Comportamental ou Terapia Estratégica, com frequência variável ao longo do tratamento. Reforço estas técnicas específicas pois foram e são as mais pesquisadas através de ensaios clínicos, demonstrando alguma eficácia comprovada cientificamente.

O paciente e a família poderiam ainda procurar grupos de mútuo-ajuda, presentes virtualmente em qualquer cidade do país. No caso do adicto os grupos presentes no Brasil são o A.A. (Alcoólicos Anônimos) e o N.A. (Narcóticos Anônimos). Para os familiares os grupos Amor-Exigente, AL-ANOM e NAR-ANOM.

A idéia de envolver a família no tratamento é embasada também por publicações em revistas especializadas – muitas atitudes dos familiares mais próximos acabam gerando facilitações ao estilo de vida descompromissado do adicto, e os grupos de apoio têm se firmado como opções mais efetivas que a própria terapia familiar na mudança estrutural necessária na recuperação do dependente.

Não havendo o menor sinal de progresso, ou se percebendo que a aceitação do problema era algo superficial, com o intuito de ganhar tempo e espaço para a persistência no uso, entramos na próxima modalidade de intervenção, exposta a seguir.

Infelizmente é comum pacientes em meu consultório alegarem para familiares fragilizados “mas eu tô tentando, tô fazendo tudo direitinho, tô indo no Dr. Gustavo, tô fazendo terapia!”, numa clara tentativa de manipular e manter a situação em que se encontram.

A dependência química é considerada hoje doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal pela comunidade científica. E depende especialmente da motivação do indivíduo para a mudança (veja post sobre “Estágios Motivacionais da Mudança de Prochaska e DiClemente”), que é algo flutuante – talvez um dos fatores que a tornam tão incômoda dentro da estrutura socio-familiar na qual o adicto se insere. Trabalhar a motivação do indivíduo é fundamental, somente um especialista pode avaliar se o lapso ou recaída no uso da substância é indicação de internação ou não.

Importante reforçar, estamos falando de pacientes cujas famílias não dependem do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a porta de entrada para o tratamento em localidades onde o recurso existe seriam os CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossoial para pacientes com problemas decorrentes do abuso e dependência de substâncias). Infelizmente são poucas as localidades que contam com tal aparelho – e talvez o mais triste seja o sucateamento de parte dos mesmos, com longas filas de espera e escassez de profissionais qualificados, especialmente longe dos grandes centros. Então, aos familiares e pacientes cabe a fiscalização, cobrança e denúncia da falta de serviços ou da inadequação dos mesmos quando for o caso, assim como o fariam caso estivessem pagando diretamente um hospital ou clínica particular (em caso de dúvida, procure o Ministério Público de sua região, tente falar diretamente com a promotoria da cidadania, responsável por assuntos ligados à saúde pública).

Quando existir indicação médica, internações voluntárias de variadas durações (sejam somente para desintoxicação, geralmente em clínicas especializadas, com duração média de 30-45 dias, sejam em comunidades terapêuticas, com duração média de 90-120 dias) podem auxiliar o processo de recuperação do indivíduo. Mas não são em si tratamentos definitivos – são somente uma parte do tratamento!

Leia adiante as definições ténicas dos diferentes serviços existentes – além dos serviços ambulatoriais (consultórios médicos, psiquiátricos e psicológicos) tratados até o momento, existem serviços que trabalham em “regime fechado” ou de internação (clínicas psiquiátricas, clínicas de recuperação especializadas e comunidades terapêuticas).

Nos casos em que o paciente não aceita o prejuízo causado pela droga, ou que não aceita o tratamento oferecido (e requerido, do ponto de vista médico!), antes de optar pelo tratamento involuntário propriamente, oferecer ao paciente a possibilidade de uma internação voluntária em alguma clínica especializada para desintoxicação. Geralmente duram entre 30 e 60 dias, período mínimo necessário para “limpar” todo o organismo de qualquer traço de substância psicotrópica.

Antes desse período a capacidade do adicto recusar o uso da droga impõe força de vontade quase sobre-humana, já que a droga ainda circula por sua corrente sanguínea, e o sistema dopaminérgico (veja post sobre o papel da Fissura ou Craving na dependência química explicando a função dopaminérgica) está longe de estar recuperado.

Em se tratando de alcoolismo com sintomas físicos de abstinência a internação em comunidade terapêutica é um risco. A Síndrome de Abstinência ao Álcool é uma das mais graves entre as diversas substâncias, com os característiscos sintomas de disautonomia, com tremores de extremidades e base de língua, picos hipertensivos em indivíduos não hipertensos (ou piora do quadro hipertensivo nestes), taquicardia, taquipnéia, sudorese, podendo evoluir dependendo do caso com confusão mental e alteração do nível de consciência (delirium tremens), com risco de coma e até parada cardiorrespiratória.

Muitas clínicas, especialmente particulares, aceitam qualquer tipo de internação, mas a estrutura de uma clínica que possa tratar com segurança estes tipos de casos deve contar com no mínimo os seguintes componentes:

Médico Psiquiatra e/ou Clínico Especialista em Dependência Química presente, Estrutura de enfermagem completa, 24 horas, com enfermeiro devidamente registrado no COREN coordenando técnicos em enfermagem com experiência no manejo de casos mais complicados.

Usando o exemplo da abstinência grave ao álcool, faz-se necessária a administração de doses de benzodiazepínicos em quantidade suficiente para restabelecer o balanço entre os sistemas inibitórios (GABAérgico, que recebe forte ação do álcool, e quando na sua privação entre em total desesquilíbrio) e excitatórios (glutamatérgico), impedindo a progressão para quadros convulsivos e ao risco da hipertensão levar a acidentes vasculares cerebrais, ou mesmo a insuficiência respiratória demandar a intubação orotraqueal profilática do paciente. O quadro conhecido como delirium tremens por exemplo possui mortalidade estimada em cerca de 30% dos casos sem o correto tratamento! Fica claro que uma estrutura adequada pode ser responsável pela salvação (ou não) da vida do paciente…

Clínicas especializadas geralmente não possuem os recursos necessários para atender situações de risco de vida, devendo contar com planos de emergência bem definidos – as chamadas “rotas de fuga”, tendo hospitais clínicos com pronto-socorro com estrutura adequada além de veículos disponíveis para o transporte dos pacientes quando necessário.

Apesar de ser uma das áreas com maior repercussão social (sabe-se que a maior parte dos dependentes que conseguem a recuperação abandonam eventuais envolvimentos com atos ilícitos pregressos!), infelizmente as manchetes não nos deixam esquecer que ainda existem depositários humanos, onde as famílias sequer tem acesso às instalações da clínica em questão.
Dica pessoal: DESCONFIE dessa atitute! Exija conhecer todas as instalações do serviço, inclusive as áreas de isolamento ou a chamada “contenção”. Avalie atentamente o que é oferecido em contrato, e sempre cobre dos administradores tais pontos. As clínicas em que trabalho permitem inclusive às famílias visitantes que conversem com outros internos, uma das maneiras mais seguras de saber onde estará deixando seu familiar.

 

Infelizmente, em muitos momentos não será possível acompanhar o paciente à Clínica, a família ficando com uma situaçao ainda mais delicada nas mãos – chamar uma equipe de resgate para transferir o mesmo. Em se tratando do SUS, o SAMU só viria buscar pacientes para levar a internação caso a polícia militar faça a devida escolta, e ou o paciente aceitar a remoçao, ou estiver sem condições de decidir por isso. Infelizmente o caso da dependência química dentro das limitações do SAMU acaba ficando para o fim da lista de prioridades… Existem diversas empresas de remoção “especializadas” no mercado, considero essa fase da intervenção bastante crítica – muitas vezes constitui a “1a impressão” que o paciente terá do tratamento como um todo, então sempre busque indicações e informações pormenorizadas a respeito não só da clínica como da empresa que fará a remoção.

 

Diferencie as chamadas Comunidades Terapêuticas (quer sejam as ligadas às várias religiões, quer sejam as administradas e operadas por indivíduos que cumpriram tratamentos semelhantes, buscaram formação técnica, e hoje coordenam o trabalho de reabilitação) de Clínicas de Reabilitação e de Clínicas Psiquiátricas Gerais que também atendem dependentes químicos. São recursos diferentes, apesar de boa parte das Comunidades Terapêuticas adotarem como nome fantasia “Clínica”!

Comunidades Terapêuticas são regidas por portaria específica da ANVISA (RDC29/2011, que revogou a RDC101/2001), onde o tratamento segue o tradicional modelo Minnesota, inicialmente adotado pelos Alcoólicos Anônimos, e depois pelos Narcóticos Anônimos, oferece um programa ao mesmo tempo simples e bem elaborado de 12 passos rumo à recuperação plena. Nestes serviços os pacientes permanecem por tempos pré-determinados em contrato – o tempo para cumprir um programa pré-estabelecido pela equipe técnica responsável. O conceito de comunidade terapêutica é antigo – o psiquiatra britânico Maxwell Jones escrevia sobre ela na década de 1950, quando participou da criação de um híbrido entre Hospital Psiquiátrico e Comunidade Terapêutica. De acordo com o psiquiatra George De Leon, maior autoridade mundial sobre o assunto, as comunidades seriam a reprodução em escala da vida em comunidade “real”, porém sem a presença de alcool ou drogas, e com regras claras de controle sobre qualquer tipo de ato antissocial.
Dentre as Comunidades encontramos realmente muitos problemas, geralmente o profissional psiquiatra especializado não participa das determinações da condução do caso, quando muito tais decisões são divididas com o psicólogo responsável.
Não existe crítica à este modelo, existe de minha parte a advertência tanto a pacientes em busca de ajuda quanto a famílias desesperadas com o problema que enfrentam em casa: façam uma boa pesquisa, visitem o lugar, façam questão de conhecer o psiquiatra responsável (quando existir, e fujam dos serviços que não contarem com um médico psiquiatra!) e o psicólogo responsável (idem!).
Sejam claros durante a entrevista com os responsáveis acerca de como é feito o tratamento, se exitem agressões físicas ou verbais, e se possível tentem conversar com pacientes internados ou com suas famílias.
À princípio tais serviços não poderiam fazer internações involuntárias – a RDC29/2011 que as regula é bem clara neste aspecto, parte-se do princípio da voluntariedade do tratamento. Infelizmente são muitos os serviços que atuam ilegalmente neste aspecto, fazendo sequestros (vendidos como resgates ou remoções), e cárcere privado (vendido como tratamento involuntário). Os preços são mais convidativos que os preços de clínicas propriamente, porém as garantias de um atendimento digno e tratamento sério obviamente são menores – os conselhos de classe (CRM, CRP, COREN, …) não fiscalizam, e sim as vigilâncias sanitárias locais, classicamente ineficazes em sua função de polícia na fiscalização – basta fazer uma procura em mecanismos de busca sobre maus-tratos, geralmente as instituições que chegam a ser fechadas pelo ministério público haviam passado recentemente por vistoria da vigilância local!

 

As Clínicas Médicas Especializadas na Reabilitação de Dependentes Químicos devem necessariamente se adequar a RDC50, além de serem inscritas no CRM do estado onde funcionarem e de possuirem inscrição no CNES. A responsabilidade técnica (seja na forma de Direção-Técnica ou Direção-Clínica) é necessariamente médica, seja um psiquiatra ou um clínico especializado. Possuem projeto terapêutico bem definido, via de regra contando com equipe de profissionais de saúde completa para o tratamento de transtornos mentais no geral – além do psiquiatra, tal equipe em geral contempla psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Em algumas clínicas especializadas aliam-se aos profissionais de saúde consultores em dependência química, geralmente responsáveis por grupos de AA/NA, porém o foco do tratamento não é a programação dos “12 Passos”. Os atendimentos psiquiátricos são individuais, assim como os psicológicos. Além disso geralmente oferecem-se grupos terapêuticos diários, além de grupos de conscientização sobre a doença. As clínicas mais preparadas oferecem atividade física supervisionada por professores de educação física.

São os únicos serviços legalmente habilitados a oferecer tratamento involuntário, desde que respeitem a legislação vigente – o médico responsável deve comunicar o Ministério Público Estadual em até 72h da chegada do paciente (período no qual a equipe terapêutica tentará convencer o mesmo a aceitar o tratamento voluntariamente) e a família deve concordar com o procedimento. A alta também deve ser comunicada ao MPE dentro do mesmo prazo. (Leia entrevista do autor a Revista Anônimos sobre o tema)
A decisão de intervir em qualquer familiar ou funcionário dependente químico é algo delicado. Sempre que possível converse com algum profissional de confiança e isento, que poderá encontrar a melhor forma de tratamento indicada. Mas não se furte a intervir hoje, enfrentando resistência e ofensas as mais variadas tanto do paciente quanto de parte da família, às custas de um arrependimento futuro quando da prisão ou morte do indivíduo causada ou ligada às drogas!

 

Publicado de forma adaptada no site SOPORHOJE, “BUSQUE! Termas diversos e atuais” e integralmente nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.cominternacaoinvoluntaria.blogspot.com e no site da Dependência Química Feminina