Receber Diagnóstico de Câncer Relacionado com Aumento da Incidência de Suicídio de Acordo com Estudo Sueco

Coorte historica com 6,073,240 suecos mostrou incidência duas vezes maior de suicídio em indivíduos que receberam diagnóstico de cancer (0,36/1000) em relação a população geral (0,18). Durante as primeiras 12 semanas após receberem o diagnóstico a incidência de suicídio aumentou cinco vezes, retornando a níveis próximos dos normais até o final de 12 meses. A pesquisa mostrou ainda que os diagnósticos de câncer de esôfago, fígado ou pâncreas guardam maior relação com o aumento das taxas de suicídio.

Veja o artigo no New England Journal of Medicine. (N Engl J Med. 2012;366:1310-1318.)

Related Blogs

    Dr. Drauzio Varella entrevista o Dr. Ronaldo Laranjeira sobre Dependência Química

    texto extraído do site do Dr. Drauzio Varella (leia o original na íntegra)

     

    As drogas acionam o sistema de recompensa do cérebro, uma área encarregada de receber estímulos de prazer e transmitir essa sensação para o corpo todo. Isso vale para todos os tipos de prazer – temperatura agradável, emoção gratificante, alimentação, sexo – e desempenha função importante para a preservação da espécie.

    Evolutivamente o homem criou essa área de recompensa e é nela que as drogas interferem. Por uma espécie de curto circuito, elas provocam uma ilusão química de prazer que induz a pessoa a repetir seu uso compulsivamente. Com a repetição do consumo, perdem o significado todas as fontes naturais de prazer e só interessa aquele imediato propiciado pela droga, mesmo que isso comprometa e ameace a vida do usuário.

     

    MECANISMO GERAL DA DEPENDÊNCIA

    Drauzio – Que mecanismo do corpo humano explica o processo de dependência da droga?

    Ronaldo Laranjeira – Acho importante destacar que existe, no cérebro, uma área responsável pelo prazer. O prazer, que sentimos ao comer, fazer sexo ou ao expor o corpo ao calor do sol, é integrado numa área cerebral chamada sistema de recompensa. Esse sistema foi relevante para a sobrevivência da espécie. Quando os animais sentiam prazer na atividade sexual, a tendência era repeti-la. Estar abrigado do frio não só dava prazer, mas também protegia a espécie. Desse modo, evolutivamente, criamos essa área de recompensa e é nela que a ação química de diversas drogas interfere. Apesar de cada uma possuir mecanismo de ação e efeitos diferentes, a proposta final é a mesma, não importa se tenha vindo do cigarro, álcool, maconha, cocaína ou heroína. Por isso, só produzem dependência as drogas que de algum modo atuam nessa área. O LSD, por exemplo, embora tenha uma ação perturbadora no sistema nervoso central e altere a forma como a pessoa vê, ouve e sente, não dá prazer e, portanto, não cria dependência.

    Vários são os motivos que levam à dependência química, mas o final é sempre o mesmo. De alguma maneira, as drogas pervertem o sistema de recompensa. A pessoa passa a dar-lhes preferência quase absoluta, mesmo que isso atrapalhe todo o resto em sua vida. Para quem está de fora fica difícil entender por que o usuário de cocaína ou de crack, com a saúde deteriorada, não abandona a droga. Tal comportamento reflete uma disfunção do cérebro. A atenção do dependente se volta para o prazer imediato propiciado pelo uso da droga, fazendo com que percam significado todas as outras fontes de prazer.

     

    Drauzio – Você diz que a evolução criou, no cérebro, um centro de recompensa ligado diretamente à sobrevivência da espécie. As abelhas, quando pousam numa flor e encontram néctar, liberam um mediador chamado octopamina, neurotransmissor presente nas sensações de prazer. Esses mecanismos são bastante arcaicos? 

    Ronaldo Laranjeira  – O sistema de prazer é muito primitivo. É importante para as abelhas e para os seres humanos também. A droga produz efeito tão intenso porque age nesses mecanismos biológicos bastante primitivos.

     

    Drauzio  Mecanismos tão arcaicos assim representam uma armadilha poderosa. Na verdade, provoca-se um estímulo forte que está mexendo com milhares de anos de evolução.

    Ronaldo Laranjeira – Acho que estamos cada vez mais valorizando esse tipo de mecanismo. A droga é um fenômeno psicossocial amplo, mas que acaba interferindo nesse mecanismo biológico primitivo.

     

    DEPENDÊNCIA É UM PROCESSO DE APRENDIZADO

    Drauzio – A maioria das pessoas bebe com moderação, mas algumas fazem uso abusivo do álcool. Há quem fume maconha ou use cocaína esporadicamente, mas existem os que fumam crack o dia inteiro. O que explica essa diferença? A resposta está na droga ou no usuário?

    Ronaldo Laranjeira  – Parte da resposta está na tendência ao uso crônico e na história de cada pessoa. Quando começou a usar? Como interpreta os sintomas da síndrome de abstinência? Além disso, o que vai fazer com que repita a experiência não é só a busca do prazer, mas a tentativa de evitar o desprazer que a ausência da droga produz.

    A dependência é um processo de aprendizado. O fumante, por exemplo, pela manhã já manifesta sintomas da abstinência. Fica irritado e sua capacidade de concentração baixa. Ele fuma, o desconforto diminui. Vinte minutos depois, o nível de nicotina no cérebro cai, voltam os sintomas da abstinência e ele vai aprendendo a usar a droga pelo efeito agradável que proporciona e para evitar o desprazer que sua falta produz.

    A dependência é fruto, então, do mecanismo psicológico que a um só tempo induz o indivíduo a buscar o prazer e evitar o desprazer, e fruto das alterações cerebrais que a droga provoca. Essa interação entre aspectos psicológicos e efeito farmacológico vai determinar o perfil dos sintomas de abstinência de cada pessoa. A compulsão é menor naquelas que toleram a abstinência um pouco mais, e maior nas que a inquietação é intensa diante do menor sinal da síndrome de abstinência.

    Resumindo: a dependência química pressupõe o mecanismo psicológico de buscar a droga e a necessidade biológica que se criou no organismo. Disso resulta a diversidade de comportamentos dos usuários.
    A maconha é um bom exemplo. Seu uso compulsivo hoje é maior do que era há 20, 30 anos e, de acordo com as evidências, quanto mais cedo o indivíduo começa a usá-la, maior é a possibilidade de tornar-se dependente. Como garotos de 12, 13 anos e, às vezes, até mais novos, estão usando maconha, atualmente o problema se agrava. Além disso, as concentrações de THC (princípio ativo da maconha) aumentaram muito nos últimos tempos. Na década de 1960, andavam por volta de 0,5% e agora alcançam 5%. Portanto, a maconha de hoje é 10 vezes mais potente do que era naquela época.

    Diante disso, a Escola Paulista de Medicina sentiu a necessidade de montar um ambulatório só para atender os usuários de maconha e há uma lista de espera composta por adolescentes e jovens adultos desmotivados, que fumam seis, sete baseados por dia e não conseguem fazer outra coisa na vida. Isso não acontecia quando a concentração de THC era mais fraca e o acesso à droga mais restrito.

     

    Drauzio – Quando se conversa com usuários de maconha de muitos anos, eles lastimam que a droga tenha perdido a qualidade. Sua explicação prova exatamente o contrário. Terão essas pessoas desenvolvido um grau de tolerância maior à droga?

    Ronaldo Laranjeira  – Acho que a queixa é fruto de um certo saudosismo, uma vez que há tipos de maconha, entre eles o skank, que chegam a ter 20% de THC. Na Holanda, foram desenvolvidas cepas que contêm maior concentração desse princípio ativo, o que faz com que a maconha perca a classificação de droga leve e se transforme numa substância poderosa para causar dependência. Deve-se considerar, ainda, como justificativa da queixa que o uso crônico causa sempre certa tolerância.

     

    Drauzio – No Carandiru, minha experiência mostra que há quem fume um baseado a cada 30 minutos. Uma droga que exija tal frequência de consumo não pode ser considerada leve, não é verdade? 

    Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente não existem drogas leves, se produzirem estímulo no sistema de recompensa cerebral. Em geral, as pessoas perguntam: mas se a droga dá prazer, qual é o problema? O problema é que ela não mexe apenas na área do prazer. Mexe também em outras áreas e o cérebro fica alterado. Diante de uma fonte artificial de prazer, ele reage de modo impróprio. Se existe a possibilidade de prazer imediato, por que investir em outro que demande maior esforço e empenho? A droga perverte o repertório de busca de prazer e empobrece a pessoa. Comer, conversar, estabelecer relacionamentos afetivos, trabalhar são fontes de prazer que valorizamos, mas não são imediatas.

     

    CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS DOS USUÁRIOS

    Drauzio – O uso crônico do álcool provoca uma série de alterações que todo mundo conhece e reconhece. Em relação às outras drogas, de acordo com sua experiência pessoal e não com as definições dos livros, quais as principais características do usuário?

    Ronaldo Laranjeira  – No ambulatório da Escola Paulista de Medicina que atende usuários de maconha, pude notar que há dois grupos distintos. Um é constituído por jovens que perderam o interesse por tudo o que faziam. Não estudam nem trabalham. Estão completamente desmotivados. É o que chamamos de síndrome amotivacional. O nome é feio, mas pertinente. O outro grupo é formado por pessoas nas quais se estabelece uma relação complexa entre maconha e doenças mentais como psicose e depressão. Não se sabe se a maconha produz a doença mental. O que se sabe é que ela piora os sintomas de qualquer uma delas, seja ansiedade ou esquizofrenia.

    AÇÃO E EFEITO DAS DIFERENTES DROGAS

    Drauzio –Teoricamente, quando a pessoa ansiosa fuma maconha, fica mais relaxada. Você acha que isso é um mito?

    Ronaldo Laranjeira  – É importante distinguir, na droga, o efeito imediato do efeito cumulativo. No geral, sob a ação da maconha, a pessoa ansiosa relaxa um pouco, mas esse é um efeito de curto prazo. O álcool também relaxa num primeiro momento. No entanto, as evidências demonstram que nas pessoas ansiosas seu uso crônico aumenta os níveis de ansiedade, porque o cérebro reage tentando manter o sistema em equilíbrio. É o efeito de homeóstase. Se alguém usa um estimulante, passado o efeito, o cérebro não volta ao funcionamento normal imediatamente. Surge o efeito rebote. Isso ocorre com qualquer droga. Tanto com a maconha quanto com o álcool, findo o efeito depressor, o efeito rebote elevará os níveis de ansiedade.

     

    Drauzio – Como age a maconha na memória?

    Ronaldo Laranjeira  – A maconha diminui a concentração, a memória e a atenção. É um efeito bastante rápido. Estudos mostram que, se alguém usar maconha num dia e medir os níveis de memória e concentração no outro, eles estarão ligeiramente alterados. Isso tem um impacto bastante negativo na vida dos adolescentes.

    Na verdade, não há droga que melhore o desempenho intelectual. Nós sabemos que pessoas criativas usam drogas e produzem coisas criativas. Se elas não fossem criativas por natureza, não haveria droga no mundo capaz de produzir esse resultado.

     

    Drauzio – Quais são os efeitos crônicos da cocaína?

    Ronaldo Laranjeira – Em relação à saúde, o efeito mais grave da cocaína são os problemas cardíacos e cardiovasculares. Quando associada ao álcool, então, ela é uma das principais causas de infarto do miocárdio em adultos jovens.

     

     

    ASSOCIAÇÃO PERIGOSA DA COCAÍNA COM O ÁLCOOL

    Drauzio – Por que o usuário de cocaína bebe tanto?

    Ronaldo Laranjeira  – De alguma forma, o álcool faz com que a pessoa se sinta mais liberada e use cocaína, um estimulante potente. Para diminuir a excitação, ela torna a beber e, como num círculo vicioso, a usar cocaína. A confusão cerebral aumenta consideravelmente e a tendência é beber ou cheirar mais. Trata-se de uma reação perturbadora em que o álcool incentiva o consumo de cocaína e vice-versa.

    Drauzio – Fico assustado com a quantidade de bebida destilada que o usuário de cocaína consome.

    Ronaldo Laranjeira  – A cocaína aumenta a resistência ao álcool, porque um pouco de seu efeito depressor é atenuado pela cocaína. Por outro lado, a pessoa tolera quantidades maiores de álcool, porque precisa abrandar os efeitos altamente excitantes da cocaína.
    Sempre é válido repetir que álcool e cocaína representam uma das associações de drogas mais perigosas que existem. Ao que parece, tal associação dá origem a uma terceira molécula extremamente tóxica para cérebro e para o músculo cardíaco.

    Drauzio – No Carandiru, vi meninos de 20 e poucos anos com infarto do miocárdio ou derrame cerebral puxando o braço ou a perna depois de uma seção de crack ou de uma overdose de cocaína. Isso acontece frequentemente?

    Ronaldo Laranjeira  – Infelizmente, no Brasil, não há dados precisos sobre o que aconteceu com os usuários de cocaína, porque o sistema médico não é muito coordenado. Se eles existissem, ficaríamos horrorizados.

    Tivemos uma pequena experiência acompanhando, por cinco anos, o primeiro grupo de usuários de crack que foi internado em Cidade de Taipas, interior de São Paulo. Era uma população de classe média baixa. No final desse período, 30% tinham morrido em acidentes ou por morte violenta. Nesse caso, as famílias não sabiam dizer quem eram os responsáveis pelas mortes: os traficantes ou a polícia.

    Não sabemos se isso ocorre com todos os usuários de crack. Temos certeza, porém, de que poucas doenças apresentam esse índice de mortalidade.

     

     

    SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA / EFEITO REBOQUE

    Drauzio – Como se manifesta o efeito rebote?

    Ronaldo Laranjeira – O mecanismo de recompensa cerebral é importante para a preservação da espécie e ninguém é contra o prazer. Ao contrário, deveríamos estimular o surgimento de inúmeras fontes de prazer. A dependência química, entretanto, cria uma ilusão de prazer que acaba perturbando outros mecanismos cerebrais. Se, fumando um baseado, a pessoa relaxa, findo o efeito, a ansiedade ganha força, pois a síndrome de abstinência é imediata. É o chamado efeito rebote.

    A cocaína age de forma diferente. O efeito rebote está na impossibilidade de sentir prazer sem a droga. Passada a excitação que ela provoca, a pessoa não volta ao normal. Fica deprimida, desanimada. Tudo perde a graça. Como só sente prazer sob a ação da droga, torna-se um usuário crônico. Às vezes, tenta suspender o uso e reassumir as atividades normais, mas nada lhe dá prazer. Parece que, por vingança divina, o cérebro perdeu a capacidade de experimentar outras fontes que não a desse prazer artificial que a droga proporciona.

    Essa é uma das tragédias a que se expõem os dependentes químicos. No processo de reabilitação, quando a pessoa para de usar droga, é fundamental ajudá-la a reencontrar fontes de prazer independentes da substância química.

     

    Drauzio – Quem está de fora dificilmente entende o comportamento do dependente. “Esse cara, em vez de estar namorando, indo ao cinema, estudando, fica cheirando cocaína ou fumando crack”, é o que normalmente todos pensam. Isso dá a sensação de que o outro é fraco, com comportamento abjeto, digno de desprezo. Quem está passando por isso, vê a realidade de forma diferente?

    Ronaldo Laranjeira  – Na verdade, essa pessoa está doente. Seu cérebro está doente, com a sensação de que não existe outro prazer além da droga. Isso acontece também com o cigarro, uma fonte preciosa de prazer para os fumantes que adiam a decisão de parar de fumar por medo de perdê-la. De fato, 30% dos fumantes, logo depois que se afastam da nicotina, apresentam sintomas expressivos de depressão e precisam ser medicados com antidepressivos.

     

     

    BUSCA DO PRAZER TOTAL

    Drauzio – Você acha que um dia aparecerá uma droga cujo mecanismo de ação se encarregue de nos deixar felizes sem provocar malefícios no cérebro?

    Ronaldo Laranjeira  – Não acredito. Fica difícil imaginar uma droga que aja só no centro de prazer sem perturbar os demais mecanismos bioquímicos do cérebro, que é um órgão complexo e evolutivamente preparado para vivenciar muitas formas de prazeres sutis. Para tais estímulos, está aparelhado. Para os advindos das drogas, não.

    Drauzio – Você não acha que o homem está sempre à procura do prazer total? 

    Ronaldo Laranjeira – A busca do prazer é uma característica positiva do ser humano. No caso das drogas, porém, ao querer superar a própria biologia por um artifício grosseiro, ele acaba se empobrecendo. O desejo de intensificar o prazer ao máximo empurra o homem para uma guerra que jamais será vencida.

     

     

    CAMPANHAS CONTRA AS DROGAS

    Drauzio – Quando analisamos as campanhas contra as drogas, verificamos que se baseiam muito nos aspectos negativos dessas substâncias. A ideia é sempre assustar o usuário: “droga mata”. Aí, o garoto fuma um baseado e não morre. Ao contrário, sente-se bem e fica achando que tudo não passa de uma grande mentira. Você acha que o enfoque das campanhas é ingênuo?

    Ronaldo Laranjeira – Estamos ainda muito no começo. Na criação de um modelo do que acontece com os usuários de droga, as campanhas estão numa fase bastante embrionária, mas acho que estão certas ao afirmar que drogas fazem mal. Ficar só nisso, porém, é passar uma informação de saúde ingênua e pobre. É preciso dizer como e por que as drogas são altamente prejudiciais ao organismo para que a pessoa tome uma decisão firme, bem alicerçada, e disponha-se a abandoná-las.

    As evidências nos mostram que, quando se trabalha com a prevenção, a prioridade deve ser dada aos fatores de risco. Todavia, a partir do momento em que já está instalado o consumo (maconha, nos casos mais comuns), as estratégias teriam de ser bem diferentes.

     

    ORIENTAÇÃO AOS PAIS

    Drauzio – Muitas vezes os pais ficam apavorados quando encontram maconha nas coisas dos filhos. Como você orienta quem vive esse problema?

    Ronaldo Laranjeira Na verdade, maconha é a primeira droga ilícita que a pessoa consome, mas antes disso, em geral, já experimentou o álcool e o cigarro. Já não se discute mais que, quanto mais cedo o adolescente entrar em contato com a droga, maior será a probabilidade de “escalar”, isto é, de partir para outras drogas ou intensificar o uso da maconha. É muito difícil prever quem vai ou não embarcar nesse processo. Sabe-se, porém, que quantos mais amigos envolvidos com drogas ele tiver, maior risco correrá do uso tornar-se crônico.

    O primeiro passo para enfrentar a situação é os pais se informarem sobre o que está acontecendo na vida dos filhos e voltarem a exercer controle mais efetivo sobre suas atividades. Em geral, esse problema reflete uma certa crise familiar. Por razões diversas, pais e filhos se distanciaram. Por isso, a estratégia básica é levar ao conhecimento dos pais o que está acontecendo com seus filhos e os riscos que eles correm.

    Quanto ao adolescente, é complicado conversar sobre esses riscos. A tendência do jovem que já se envolveu com maconha é minimizá-los ao máximo. “Que mal existe em fumar um baseado por semana?” é a pergunta que muitos fazem. Acontece que, na maioria das vezes, quem começou precocemente, no período de seis meses, estará fumando um baseado por dia.

    Na entrevista clínica, não dá para antever o caminho que cada um percorrerá no mundo das drogas. Quem já teve o desprazer de acompanhar um adolescente numa entrevista, tranquilizar os pais, dizendo – “Olhem, ele só está usando uma vez por semana. Essa é uma experiência pela qual ele deve passar.” – e, depois de dois anos, ver esse jovem totalmente deteriorado, traficando drogas, fica muito preocupado com o momento certo em que deve interferir. Esse é o desespero dos pais e o dilema dos profissionais: agir na medida exata da necessidade de cada caso. Nem todos precisam de tratamento, mas não se pode deixar escapar aqueles para os quais o acompanhamento clínico é indispensável.

     

    Drauzio – Em que você se baseia para julgar se um garoto, que afirma fumar maconha a cada dois meses , representa risco de tornar-se um usuário crônico? 

    Ronaldo Laranjeira – É preciso estar atento a três fatores que combinados são sinais de alerta e requerem algum tipo de acompanhamento. O primeiro é atitude por demais tranquila do adolescente que considera a maconha inofensiva e destituída de inconveniências. Depois, é importante considerar a rede social em que está inserido. Os amigos com quem convive são usuários da droga? Por último, deve-se avaliar seu desempenho nas atividades cotidianas. É o caso do bom aluno até os 13 anos, que foi perdendo o interesse pela escola e não reage mesmo diante da ameaça de perder o ano.

     

    PARANOIA ASSOCIADA AO CONSUMO DE DROGAS

    Drauzio  A paranoia é um efeito terrível da cocaína. O indivíduo cheira e entra numa crise persecutória alucinante. O que leva alguém a usar uma droga sabendo que irá provocar uma sensação medonha e que nenhum prazer oferece?

    Ronaldo Laranjeira – Essa é a essência da dependência química de uma droga. Primeiro aparece o efeito prazeroso e, depois, o desprazer. Com a cocaína, isso é mais intenso. Seu efeito de excitação e de prazer é imediato, ocorre em poucos segundos. Alguns minutos depois, desaparece e surgem os efeitos desagradáveis. Confrontando os dois, prevalece a lembrança dos bons momentos e a pessoa volta a usar a droga. Tive um paciente que injetava cocaína. Suas veias tinham sumido, mas mesmo assim ele não desistia. Expunha-se ao tormento de dezenas de picadas para obter um único resultado positivo que, em sua balança emocional, compensava o sofrimento anterior. Os fumantes têm comportamento parecido. Muitos, mesmo com traqueostomia, não deixam de fumar.

    Drauzio – Conheci alguns que, apesar da insuficiência vascular cerebral, ficavam tontos e caíam no chão quando fumavam, mas não desistiam e logo depois acendiam um cigarro outra vez. 

    Ronaldo Laranjeira – É a força da dependência, um fenômeno diversificado cuja essência é a disfunção cerebral provocada por várias drogas e que se manifesta em pessoas de personalidades diferentes.

    Drauzio
     – A maconha também pode provocar paranoia? 

    Ronaldo Laranjeira – É menos comum, mas casos de paranoia também ocorrem especialmente em pessoas que já apresentaram algum problema mental. Quem tem um surto psicótico e fuma maconha, por exemplo, faz um péssimo negócio, porque se intensificarão os sintomas dessa doença já estabelecidos anteriormente.

    No que se refere à cocaína, nem todos que manifestam esses sintomas desenvolverão a síndrome paranoica. No entanto, quando isso acontece, as consequências são desastrosas. Soube de um usuário de cocaína que, em crise, saiu em disparada por uma estrada, foi atropelado e morreu. Há outros que pegam uma arma e disparam a esmo.

     

    FORÇA PODEROSA DA DEPENDÊNCIA

    Drauzio  Muitos usuários garantem que a maconha é uma droga fácil de largar, que não causa dependência. Isso é verdade?

    Ronaldo Laranjeira – Cada droga tem um perfil de dependência, e a maconha não é muito diferente das demais. Como já foi dito, atualmente ela está dez vezes mais forte do que era há 30 anos. Por isso, não é tão fácil afastar-se dela, principalmente se a pessoa começou a fumar na adolescência, quando ainda era um ser em formação.

    O acompanhamento de usuários de maconha, no ambulatório da Escola Paulista de Medicina, sugere exatamente o contrário. As pessoas conseguem suspender o uso da droga durante alguns dias, mas a vontade fica incontrolável e elas voltam a fumar os baseados.

     

    Drauzio – No Carandiru, examino rapazes com tuberculose que fumam cigarros de nicotina, de maconha e crack. Explico-lhes que eles não podem fumar de jeito nenhum porque seus pulmões estão doentes, muito inflamados. Na semana seguinte, eles me informam que conseguiram suspender o crack e a maconha, mas o cigarro está difícil. Isso se repete nas semanas subsequentes. Tive centenas de casos como esse, que me convenceram de que o cigarro é mais difícil de largar do que as outras drogas. Estou exagerando? 

    Ronaldo Laranjeira – Embora o efeito da nicotina não seja tão poderoso quanto o da maconha, é muito mais constante. Imaginemos que o fumante dê dez tragadas em cada cigarro e fume vinte cigarros por dia. Feitas as contas, num único dia seu cérebro recebeu um reforço positivo pelo menos duzentas vezes. Cada tragada é igual a uma injeção de nicotina na veia. Esse estímulo, repetido através dos anos, faz com que a dependência de nicotina seja mais poderosa do que as outras. A maconha, no momento, passa por processo semelhante. Mais disponível e mais barata, seu consumo aumentou e, consequentemente, o número de cigarros fumados por dia e os estímulos cerebrais que provocam aumentaram também. Portanto, em termos de dependência, as duas drogas não diferem muito. Pelo atual padrão de consumo, mais fácil, acessível e intenso, maconha e nicotina têm muito em comum. Por isso, não compartilho a ideia de que maconha seja uma droga leve.

    Drauzio – O usuário de cocaína diz que deixará de usar a droga quando quiser. No entanto, admite que não poderá vê-la, porque entrará em desespero e a vontade de consumi-la ficará incontrolável. Como se pode explicar esse fenômeno? 

    Ronaldo Laranjeira  – Ficar longe da droga, quando se está disposto a abandoná-la, faz parte do processo de aprendizado. No exato instante em que a pessoa vê a cocaína, seu cérebro começa a preparar-se para recebê-la e dispara um mecanismo que chamamos de craving ou fissura. Isso vale para qualquer droga. Depois que ficou dependente, é quase impossível alguém ver a droga e resistir ao desejo de usá-la. Por isso, na fase inicial do tratamento, aconselha-se que o usuário se afaste completamente de todos esses estímulos, pois ficará menos difícil lidar com o fenômeno da dependência química.

     

    Related External Links

    Algumas envidências científicas sobre a psicobiologia da dependência química em mulheres

    Apesar da menor prevalência de abuso e dependência de substâncias entre as mulheres, estas parecem ser mais vulneráveis ao desenvolvimento de dependência provavelmente devido às ações dos hormônios ovarianos (Lynch 2006).

    O estrógeno, por exemplo, parece possuir um efeito estimulatório sobre a dopamina-beta-hidroxilase (Serova 2001), a enzima responsável pela metabolização da dopamina.

    A progesterona já demonstrou possuir algum efeito positivo sobre o craving, inclusive em pacientes do sexo masculino (Sofuoglu 2004).

    Foram encontradas diferenças significativas em termos de perfusão cerebral, com as mulheres mostrando alterações relacionadas à pior resposta ao tratamento (Tucker 2004).

    Pacientes do sexo feminino preenchem critérios para dependência mais rapidamente e procuram tratamento mais precocemente que os homens (Anglin 1987, Brecht 2004, Griffin 1989, Hernandez-Avila 2004, Westermeyer 2000) sugerindo uma evolução para dependência mais acelerada (Brady 1999).

    Além disso, as mulheres parecem mais propensas a apresentar craving após serem expostas a testes provocativos (Robbins 1999, Tucker 2004) e a apresentarem recaídas devido ao estresse e depressão (Rubin 1996).

     

    Referências Bibliográficas

    Anglin, M. D., Hser, Y. I., & McGlothlin, W. H.. Sex differences in addict careers: 2. Becoming addicted. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 13, 59–71, 1987.

    Brady, K. T., & Randall, C. L. Gender differences in substance use disorders. Psychiatric Clinics of North America 22, 241–252, 1999.

    Brecht, M. L., O’Brien, A., von Mayrhauser, C., & Anglin, M. D. Methamphetamine use behaviors and gender differences. Addictive Behaviors 29, 89–106, 2004.

    Griffin, M. L., Weiss, R. D., Mirin, S. M., & Lange, U. A comparison of male and female cocaine abusers. Archives of General Psychiatry 46, 122–126, 1989.

    Hernandez-Avila, C. A., Rounsaville, B. J., & Kranzler, H. R.. Opioid-, cannabis- and alcohol-dependent women show more rapid progression to substance abuse treatment. Drug and Alcohol Dependence 74, 265–272, 2004.

    Lynch W. Sex Differences in Vulnerability to Drug Self-Administration. Experimental and Clinical Psychopharmacology 14(1), February 2006, p 34–41

    Robbins, S. J., Ehrman, R. N., Childress, A. R., & O’Brien, C. P. Comparing levels of cocaine cue reactivity in male and female outpatients. Drug and Alcohol Dependence 53, 223–230, 1999. Rubin,

    A., Stout, R. L., & Longabaugh, R. Gender differences in relapse situations. Addiction 91(Suppl.), S111–S120, 1996.

    Serova L, Rivkin M, Nakashima A, Sabban EL. Oestradiol stimulates gene expression of norepinephrine enzymes in rat locus coeruleus. Neuroendocrinology 75:193–200, 2002.

    Sofuoglu M, Mitchell E, Kosten TR. Effects of progesterone treatment on cocaine responses in male and female cocaine users. Pharmacol Biochem Behav 78 (4): 699-705, Aug 2004.

    Tucker KA, Browndyke JN, Gottschalk CP, Cofrancesco AT, Kosten TR. Gender-specific vulnerability for rCBF abnormalities among cocaine abusers. Neuroreport 9;15(5):797-801, Apr 2004.

    Westermeyer, J., & Boedicker, A. E. Course, severity, and treatment of substance abuse among women versus men. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 26, 523–535, 2000.

     

    Publicado no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Sobre a Dependência Química Feminina

    II SIMPÓSIO DE SAÚDE MENTAL – Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos

    Reforma Psiquiátrica
    Todos os anos, no dia 18 de Maio, Dia Nacional de Luta Antimanicomial, os trabalhadores de Saúde Mental de todo Brasil, juntamente com pacientes e familiares, convidam a população em geral para participar das comemorações da data mais importante do movimento iniciado no final da década de 70, que colocou o Brasil como um dos países que mais transformações realizou no atendimento aos que sofrem gravemente com a loucura, retirando o manicômio como primeiro recurso de tratamento e substituindo a assistência por serviços abertos, como o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) possibilitando ao paciente resgatar sua cidadania e seus laços de pertencimento. Apesar de tão importantes construções no campo da Saúde Mental, fatos recentes nos dão notícias de que os pilares básicos da Reforma estão sendo solapados avultadamente. No final do ano de 2011 testemunhamos o lançamento do Plano Nacional antidrogas e anti-crack e na aurora do ano de 2012 a determinação da internação compulsória de jovens usuários de crack em situação de rua e o credenciamento de Comunidades Terapêuticas para o tratamento de álcool e drogas, marcando uma mudança do eixo das políticas públicas construídas ao longo dos anos onde a direção era a redução de danos, os consultórios de rua e etc. As propostas atuais são de saneamento, limpeza, ordem, desintoxicação, abstinência, levando a remanicomialização do campo de Saúde Mental pelo viés das drogas. Convidamos a todos para discutir conosco os caminhos e descaminhos da Reforma Psiquiátrica e assim continuarmos reformando sem, no entanto nos desviar de nossos pilares. Programação 17/05/12 (quinta – feira) II Simpósio de Saúde Mental: Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos. Local: Auditório do SENAI Rua Benjamim Constant, nº 280. Varginha – MG -7h30 às 8h00min – Inscrições e credenciamento -8h00min às 8h30min – Apresentação Cultural Vargas Junior -08h30minh às 9h00min – Mesa de Abertura -9h às 09h30min – Palestra: Reforma Psiquiátrica: caminhos e descaminhos. Coordenação da Mesa: Anderson José de Souza – CRP 04/25829 – Psicólogo do CAPS de Varginha – MG Vera Luiza Bartels Fernandes – CRP/04/7070 Conselheira da 13ª Plenária do Conselho Regional de Psicologia, Especialista em Saúde Mental ESP/MG, Especialista na Atenção de Usuários de Álcool e Outras Drogas UEMG/CMT- BH. -09h30min às 9h45min – Debate aberto ao público. -9h45min às 10h00min – Pré – Lançamento do Livro: “UMA CLÍNICA PARA O CAPS – A clínica da psicose no dispositivo da Reforma Psiquiátrica a partir da direção da psicanálise”, de Valdene Rodrigues Amancio, Editora CRV, Curitiba – PR. Coordenação da Mesa: Vanda Maria Rodrigues – Coordenadora e Enfermeira do CAPS de Varginha- MG Valdene Rodrigues Amancio – CRP 04/9898 Psicanalista, Membro do Laço Analítico Escola de Psicanálise, Membro da equipe multidisciplinar do CAPS de Varginha – MG, Professora Universitária, Mestre em Pesquisa e Clinica em Psicanálise pela UERJ. -10h00min às 10h15min – Café -10h15min às 11h30min- Mesa Redonda: Caminhos e descaminhos da Saúde Mental no Sul de Minas. Coordenador da Mesa: Alessandro Caldonazzo Gomes – CRP 04/9244 – Coordenador Municipal de Saúde Mental de Varginha – MG. .Carla Cristina Rodrigues – CRP 04/15915 Psicóloga, Coordenadora do Serviço de Saúde Mental de Guapé – MG, Especialista em Saúde Mental. .Mirian Murad Leite Andrade Enfermeira, Diretora de Atenção em Saúde Mental de Lavras – MG, Especialista em Atenção de Usuários de Álcool e outras Drogas, Representante do COREN/MG. .Samira Neheme – CRP 04/7342 Psicóloga, Coordenadora do CAPS de Três Pontas – MG .Thiago Bellato de Paiva – CRP 04/24375 Psicólogo, do NASF de Campanha/MG. .Valdene Rodrigues Amancio – CRP 04/9883 Psicanalista, Membro do Laço Analítico Escola de Psicanálise, Membro da equipe multidisciplinar do CAPS de Varginha – MG, Professora Universitária, Mestre em Pesquisa e Clinica em Psicanálise pela UERJ. -11h30min às 12h00min – Debate aberto ao público -12h00 às 14h00min – Almoço -14h00min às 15h00min – Mesa Redonda: Caminhos e descaminhos no tratamento de álcool e drogas. Coordenador da Mesa: Reinaldo Arivielo – Coordenador do CAPSad de Varginha – MG. .Anderson Michel Furtado Psiquiatra do CAPS de Varginha – MG .Thomas Martins Almeida Psiquiatra do CAPSad de Varginha – MG .Sergio Ameruso Ottoni Promotor da Vara da Infância e da Juventude -15h00min às 15h15min – Café -15h15min às 15h45min – Debate aberto ao público -15h45min às 16h00min – Encerramento =>Haverá exposição de trabalhos executados pelo pacientes do CAPS e CAPSad de Varginha 18/05/12 (Sexta – feira) 14h00 às 15h00min – Caminhada pelo Dia 18 de Maio, Dia Nacional de Luta Antimanicomial Local de saída: Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Rua Aristides Paiva, 20 – Vila Paiva – Varginha – MG. Trabalhadores de CAPS, Rede de Saúde Mental, Saúde e Assistência Social, pacientes, familiares e população em geral percorrerão as principais ruas do centro com faixas, banners, cartazes, camisetas, bonés, carro de som e etc. com manifestações à Luta antimanicomial. 15h00min às 17h30min – Chegada da Caminhada e Apresentações Culturais Local: Praça do E.T Avenida Rio Branco – Centro – Varginha – MG Batucalata (Grupo) – Varginha – MG Danblu e os Dinossauros (Banda) – Varginha – MG Os Mulekes Bravos (Grupo de Dança) Varginha – MG Os Vanterlhéios (Banda) – Três Corações – MG 18 de maio – Dia Nacional de Luta Antimanicomial II Simpósio de Saúde Mental: Reforma Psiquiátrica: Caminhos e Descaminhos. REALIZAÇÃO: Trabalhadores e pacientes de Saúde Mental de Varginha APOIO: Conselho Regional de Psicologia 4ª Região. Opção Artes Gráficas Prefeitura Municipal de Varginha/ Secretaria Municipal de Saúde SENAI Varginha ENTRADA FRANCA – INSCRIÇÕES NO LOCAL Informações: CAPS II (Centro de Atenção Psicossocial) Rua Aristides Paiva, 20 – Vila Paiva – Varginha – MG Tel: (35) 3690 – 2313/ 3690 – 2228

    Related Blogs

      Critérios Diagnósticos do Transtorno de Personalidade Borderline (Limítrofe ou Emocionalmente Instável) – DSM-IV

      Leia também o texto da Wikipedia publicado integralmente no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com

       

      A característica essencial do Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.

      Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline fazem esforços frenéticos para evitarem um abandono real ou imaginado (Critério 1). A percepção da separação ou rejeição iminente ou a perda da estrutura externa podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e comportamento.

      Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Eles experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo diante de uma separação real de tempo limitado ou quando existem mudanças inevitáveis em seus planos (por ex., reação de súbito desespero quando o clínico anuncia o final da sessão; pânico ou fúria quando alguém que lhes é importante se atrasa apenas alguns minutos ou precisa cancelar um encontro). Eles podem acreditar que este “abandono” implica que eles são “maus”. Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância à solidão e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas tais como comportamentos de automutilação ou suicidas, que são descritos separadamente no Critério 5.

      Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos (Critério 2). Eles podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou no segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhar detalhes extremamente íntimos na fase inicial de um relacionamento. Pode haver, entretanto, uma rápida passagem da idealização para a desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o bastante, não está “ali” o suficiente.

      Esses indivíduos podem sentir empatia e carinho por outras pessoas, mas apenas com a expectativa de que a outra pessoa “estará lá” para também atender às suas próprias necessidades, quando exigido. Estes indivíduos estão inclinados a mudanças súbitas e dramáticas em suas opiniões sobre os outros, que podem ser vistos alternadamente como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças freqüentemente refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades de devotamento foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados.

      Pode haver um distúrbio de identidade caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e persistentemente instável (Critério 3). Mudanças súbitas e dramáticas são observadas na auto-imagem, caracterizadas por objetivos, valores e aspirações profissionais em constante mudança. O indivíduo pode exibir súbitas mudanças de opiniões e planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem mudar subitamente do papel de uma pessoa suplicante e carente de auxílio para um vingador implacável de maus tratos passados.

      Embora geralmente possuam uma auto-imagem de malvados, os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, ter o sentimento de não existirem em absoluto. Tais experiências habitualmente ocorrem em situações nas quais o indivíduo sente a falta de um relacionamento significativo, carinho e apoio. Esses indivíduos podem apresentar pior desempenho em situações de trabalho ou escolares não estruturados.

      Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais para si próprios (Critério 4). Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir de forma imprudente. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante (Critério 5).

      O suicídio completado ocorre em 8 a 10% desses indivíduos, e os atos de automutilação (por ex., cortes ou queimaduras), ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. Tentativas recorrentes de suicídio são, freqüentemente, a razão pela qual estes indivíduos buscam auxílio. Tais atos autodestrutivos geralmente são precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que assumam maiores responsabilidades.

      A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e freqüentemente traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir ou pela expiação do sentimento de ser mau.

      Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias) (Critério 6).

      O humor disfórico básico dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline muitas vezes é perturbado por períodos de raiva, pânico ou desespero e, raramente, é aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ser incomodados por sentimentos crônicos de vazio (Critério 7).

      Facilmente entediados, podem estar sempre procurando algo para fazer. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldade para controlar sua raiva (Critério 8). Eles podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões verbais.

      A raiva freqüentemente vem à tona quando um cuidador ou amante é visto como negligente, omisso, indiferente ou prestes a abandoná-lo. Tais expressões de raiva freqüentemente são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de ser mau.

      Durante períodos de extremo estresse, podem ocorrer ideação paranóide ou sintomas dissociativos transitórios (por ex., despersonalização) (Critério 9), mas estes em geral têm gravidade ou duração insuficiente para indicarem um diagnóstico adicional.

      Estes episódios ocorrem mais comumente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa cuidadora pode ocasionar uma remissão dos sintomas.

      Características e Transtornos AssociadosOs indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ter um padrão de boicote a si mesmos quando uma meta está prestes a ser alcançada (por ex., abandonar a escola justo antes da formatura, regredir severamente após uma discussão acerca do sucesso da terapia até o momento atual, destruir um bom relacionamento justamente quando está claro que este poderia ser duradouro).

      Alguns indivíduos desenvolvem sintomas tipo psicóticos (por ex., alucinações, distorções da imagem corporal, idéias de referência e fenômenos hipnagógicos) durante períodos de estresse. Os indivíduos com este transtorno podem sentir-se mais seguros com objetos transicionais (isto é, um animal de estimação ou a posse de um objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais.

      A morte prematura por suicídio pode ocorrer em indivíduos com este transtorno, especialmente naqueles com concomitantes Transtornos do Humor ou Transtornos Relacionados a Substâncias. Deficiências físicas podem resultar de comportamentos automutilantes ou tentativas fracassadas de suicídio. Perdas recorrentes de empregos, interrupção dos estudos e casamentos rompidos são comuns.

      Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda ou separação parental precoce são mais comuns na história da infância dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline. Transtornos concomitantes comuns do Eixo I incluem Transtornos do Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtornos Alimentares (notadamente Bulimia), Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

      O Transtorno da Personalidade Borderline também co-ocorre freqüentemente com outros Transtornos da Personalidade.

      Características Específicas à Cultura, à Idade e ao GêneroO padrão de comportamento visto no Transtorno da Personalidade Borderline foi identificado em diversos contextos, no mundo inteiro. Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados por uso de substâncias) podem exibir, temporariamente, comportamentos que podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Borderline.

      Essas situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas que causam ansiedade, conflitos acerca da orientação sexual e pressões sociais no sentido de decidir-se por uma profissão. O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado predominantemente em mulheres (cerca de 75%).

      Prevalência
      A prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. A prevalência varia de 30 a 60% entre as populações clínicas com Transtornos da Personalidade.

      Curso
      Existe uma variabilidade considerável no curso do Transtorno da Personalidade Borderline. O padrão mais comum é de instabilidade crônica no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo e altos níveis de utilização de serviços de saúde mental.

      O prejuízo resultante do transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

      Padrão FamilialO Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno do que na população geral. Existe, também, um risco familiar aumentado para Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos do Humor.

      Diagnóstico DiferencialO Transtorno da Personalidade Borderline freqüentemente co-ocorre com Transtornos do Humor e, quando são satisfeitos os critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados. Uma vez que a apresentação transeccional do Transtorno da Personalidade Borderline pode ser imitada por um episódio de Transtorno do Humor, o clínico deve evitar o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Borderline com base apenas na apresentação transeccional, sem ter verificado se o padrão de comportamento tem um início precoce e um curso duradouro.

      Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com Transtorno da Personalidade Borderline por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Borderline, todos podem ser diagnosticados.

      Embora o Transtorno da Personalidade Histriônica também possa caracterizar-se por busca de atenção, comportamento manipulador e rápidas mudanças nas emoções, o Transtorno da Personalidade Borderline distingue-se por autodestrutividade, rompimentos raivosos de relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de profundo vazio e solidão. Idéias ou ilusões paranóides podem estar presentes tanto no Transtorno da Personalidade Borderline quanto no Transtorno da Personalidade Esquizotípica, mas estes sintomas são mais transitórios, interpessoalmente reativos e responsivos à estrutura externa no Transtorno da Personalidade Borderline.

      Embora o Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Narcisista possam também ser caracterizados por uma reação de raiva a estímulos menores, a relativa estabilidade da auto-imagem, bem como a relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupações com abandono distinguem esses transtornos do Transtorno da Personalidade Borderline.

      Embora o Transtorno da Personalidade Anti-Social e oTranstorno da Personalidade Borderline caracterizem-se, ambos, por um comportamento manipulador, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social manipulam para obter vantagens, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que no Transtorno da Personalidade Borderline o comportamento manipulador se destina mais a envolver as pessoas que o indivíduo considera importantes. Tanto o Transtorno da Personalidade Dependente quanto o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizam-se por um medo do abandono; entretanto, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Borderline reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e reclamações, ao passo que o indivíduo com Transtorno da Personalidade Dependente reage com crescente submissão e docilidade e busca urgentemente um relacionamento substituto que lhe dê atenção e cuidados.

      O Transtorno da Personalidade Borderline pode ser também distinguido do Transtorno da Personalidade Dependente pelo padrão típico de relacionamentos instáveis e intensos.

      O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de uma substância (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação).

      O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser distinguido de um Problema de Identidade, um diagnóstico reservado a preocupações quanto à identidade relacionadas a uma fase do desenvolvimento (por ex., adolescência) que não se qualificam como um transtorno mental.


      Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
      (1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado.
      Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5[617]
      (2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização
      (3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self
      (4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).
      Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5
      (5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante
      (6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias)
      (7) sentimentos crônicos de vazio
      (8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes)
      (9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos

       

       

      Publicado originalmente no site da PsiqWeb

      Publicado de forma adaptada site da Clínica Vitoriosos

      Related Blogs

        Estágios Motivacionais de Prochaska e DiClemente (1986)

        Por Gustavo Amadera, Médico Psiquiatra Especialista em Dependência Química (Clínica Feminina Vitoriosos)

        Modelo transteórico utilizado em quase todas as linhas de tratamento da dependência química, transformou-se na base do modelo conhecido como Entrevista Motivacional. Os estágios não representam necessariamente uma escala evolutiva, ocorrendo na realidade uma flutuação entre os mesmos – o que explicaria a dificuldade de abordagem e estabilização da adicção. Dentro da teoria motivacional evita-se o confronto, deve-se “surfar na onda da resistência”, já que a maior parte dos indivíduos quando confrontado tende a levantar defesas e fortalecer a resistência à mudança.

        1) Pré-contemplação – O indivíduo não acredita que o uso de álcool e/ou drogas seja prejudicial. Não existe a menor motivação para a mudança, seja abstinência seja redução da frequência ou intensidade do consumo. Muitas vezes existe uma idealização dos efeitos “eu fico mais criativo se fumo”, “eu consigo trabalhar a madrugada inteira com cocaína”… O profissional evita o confronto, sem faltar com sinceridade, muitas vezes flexibilizando o conceito de dependência ou motivando a busca por tratamento por motivos secundários (“mas essa tosse está ruim, não?”, “e quanto do seu salário você gasta com cocaína?”)

        2) Contemplação – Aqui prevalece a ambivalência do indivíduo com relação ao problema. Ainda que perceba prejuízos, defende-se minimizando os mesmos, ou contrapondo benefícios advindos do uso. Nessa fase o profissional pode fazer uso das tabelas de vantagens e desvantagens do uso e da abstinência, geralmente confrontando a manutenção do uso de drogas com os planos para o futuro que o paciente eventualmente apresentar.

        3) Planejamento ou Determinação – Nesse momento o adicto compreende o problema, e pede ajuda de fato. O papel do profissional é auxiliar a elaboração de estratégias de enfrentamento de realidade, identificar e trabalhar crenças negativas favorecendo o surgimento e/ou fortalecimento da autossuficiência – modificar as crenças disfuncionais como “se eu não fumar não vou conseguir trabalhar” ou “eu não consigo segurar a abstinência”. Basicamente oferecer soluções e diminuir barreiras de forma rápida, já que o retorno aos estágios anteriores é comum (especialmente quando o indivíduo usa a droga de preferência).

        4)Ação – Neste momento o dependente começa a aplicar as estratégias e o planejamento elaborados na fase anterior. O profissional oferece todo o suporte necessário, buscando envolver o núcleo familiar e a rede social mais próxima (sejam amigos ou companheiros de grupos anônimos).

        5) Manutenção – Busca-se nessa fase a estabilização da doença, tentando transformar as mudanças efetuadas na fase anterior em um novo (e mais saudável) estilo de vida. A prevenção de recaída (PPR) é uma das técnicas diretivas mais difundidas e estudadas, os grupos anônimos de mútuo-ajuda (Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos) fornecem uma rede social de suporte idealmente livre de julgamentos – o auxílio não-profissional deveria ser priorizado, exceto nos não-raros casos em que existe alguma comorbidade. A autossuficiência trabalhada nas fases anteriores não deve ser exagerada – um risco real, quando o adicto sente que controlou a situação, permitindo-se o primeiro gole ou um “único” trago…

        Lembrando que a Recaída, ainda que não consideremos uma fase ou estágio, costuma ser regra e não exceção – estima-se que menos de 5% dos dependentes químicos que conseguem algum período de sobriedade conseguirão mantê-la sem nenhum lapso. E como com qualquer comportamento compulsivo, um único uso pode ser suficiente para levantar novamente toda uma rede de crenças negativas, fazendo o indivíduo voltar às fases iniciais de motivação.

        Fonte: ^ Prochaska, JO; DiClemente, CC. Toward a comprehensive model of change. In: Miller, WR; Heather, N. (eds.) Treating addictive behaviors: processes of change. New York: Plenum Press; 1986. p. 3–27. ISBN 0-306-42248-4.

        Evidências Sobre Dependência Química Feminina – Estudo Epidemiológico do GREA Publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria

        A paridade de gêneros e o uso de drogas: as meninas estão alcançando os meninos?

        MALBERGIER, André; CARDOSO, Luciana Roberta Donola; AMARAL, Ricardo Abrantes do  and  SANTOS, Verena Castellani Vitor.

        Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2012, vol.34, n.1, pp. 16-23. ISSN 1516-4446. 

        OBJETIVO: Avaliar as associações entre gênero e uso de álcool, tabaco e outras drogas em adolescentes de 10 a 18 anos dos municípios de Jacareí e Diadema (São Paulo, Brasil).

        MÉTODOS: O Drug Use Screening Inventory (DUSI) foi respondido por 971 adolescentes.

        RESULTADOS: Na nossa amostra, 55% eram do sexo masculino, 33,8% relataram ter feito uso de bebidas alcoólicas no último mês, 13,5% de cigarro e 6,4% de drogas ilícitas. Não foi encontrada diferença significativa quanto ao uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas entre os gêneros em nenhuma das análises (p > 0,05). O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas foi associado a cidade, idade, grau de escolaridade, repetência escolar, e relacionamento com os pais (p < 0,05).

        CONCLUSÕES: O consumo entre os adolescentes nesta amostra parece acompanhar recente tendência mundial quanto à equiparação do uso de drogas entre os gêneros. Este resultado deve ser levado em conta pelos profissionais de saúde pública na elaboração de políticas para o problema.

         

        ARTIGO NA ÍNTEGRA

        Gender parity and drug use: are girls catching up with boys?

         

        Corresponding author

         

         


        ABSTRACT

        OBJECTIVE: To evaluate the association between gender and use of alcohol, tobacco, and other drugs in adolescents aged 10 to 18 years in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo, Brazil.
        METHODS: A total of 971 adolescents completed the Drug Use Screening Inventory (DUSI).
        RESULTS: In our sample, 55% of adolescents were male, 33.8% reported having made use in the previous month of alcohol, 13.5% of cigarettes, and 6.4% of illicit drugs. There was no significant difference between genders in the use of alcohol, tobacco, and illicit drugs in any of the analysis (p > 0.05). The use of alcohol, tobacco, and illicit drugs was associated with the city, age, educational level, school failure, and relationship with parents (p < 0.05).
        CONCLUSIONS: Substance abuse among adolescents in our sample seems to follow the recent global trend towards the equalization of drug use between genders. This result should be taken into account by public health professionals in developing policies for this problem.


         

         

        Introduction

        The consumption of psychoactive substances is a common behavior in many countries and their use is starting at everearlier ages.1 Male adolescents had been linked to higher frequency and quantity of alcohol and other drug use and to more drinking-related problems than female adolescents.2,3 A study of Brazilian elementary and high school students showed that alcohol and illicit drug use during lifetime, in the past year, and in the previous month was more frequent and heavier among males than females.4

        Recently, some studies are showing a change in this pattern. A nationwide study in the United States aimed at investigating whether there was a consistent evidence of a birth cohort effect on gender differences in the prevalence of DSM-IV alcohol abuse and dependence found a decreasing gender difference in four types of drinking behavior: lifetime largest drinks, frequent binge drinking, alcohol abuse, and alcohol dependence.5 Also in Brazil, some studies with high school and university students have shown that the consumption of alcohol and tobacco by adolescents and young adults (15 to 26 years) was higher among females. However, males still have heavier consumption of these substances and also consume more illegal drugs than females.6,7

        The parity of substance use between the two genders may be occurring due to changes in girls’ social behavior. Factors related to changes in the performance of gender roles, family structures, women’s struggle for space in the job market, stress, excessive activity, anxiety, and difficulty coping with problems may be contributing to increased prevalence of alcohol and other drugs among females.8

        Substance consumption patterns, gender roles, and cultural norms may vary along time and among different countries. This fact points towards the need to conduct studies on the consumption of alcohol, drugs, and tobacco among adolescents in different countries and settings. This study intended to investigate the associations of gender and other sociodemographic variables and the use of alcohol, tobacco, and other drugs among adolescents aged 10 to 18 years in two municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil.

         

        Method

        This study evaluated the use of alcohol, tobacco, and other drugs and its relationship with sociodemographic variables, especially gender, among adolescents who participated in the Family School Program. This program is an initiative of the State Department of Education (SDE) in cooperation with the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) and consists of using the physical space of state public schools during weekends with the objective of attracting young people and their families to participate in activities directed towards socioeducational actions.

        This research was carried out from 2006 to 2007 in 50 public state schools in the municipalities of Jacareí and Diadema, São Paulo State, Brazil. The project was advertised by posters in the schools containing information about the research and how to participate. To stimulate participation, educators spoke about the study during the scheduled activities in the school, asking the adolescents to divulge the research to their communities.

        After the disclosure period, the adolescents who were at school during the weekends participating in the sociocultural activities were approached and invited to participate in the study.

        Adolescents gave their names and some residential data to the coordinator who handed them the consent form. Each adolescent took it to his/her parents and/or other responsible adult and handed it back to the research assistant before answering the questionnaire. All subjects and their responsible adults signed a free and informed consent form. Therefore, it was ensured that participation was voluntary and confidential, and that ethical standards for research on human beings were complied with. This study was approved by the Ethics Committee of Hospital das Clínicas, School of Medicine of the Universidade de São Paulo (protocol number: 425/06).

        The Portuguese translated and validated version of the Drug Use Screening Inventory (DUSI)9,10,11 was used to assess substance use and related problems. The DUSI is a self-administered questionnaire that evaluates alcohol and other drug consumption in the prior month. For this analysis, only the area “substance use” (Area 1) of DUSI was used. The instrument categorizes the consumption as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month.

        The initial goal was to include 1,000 adolescents, e.g., 20 from each school. However, due to refusals (23) and research deadline, 971 adolescents were assessed. Fifty five percent (529) of the sample were males and the age ranged from 10 to 18 years old. Nine adolescents did not answer the question regarding gender. Unanswered questions were considered missing data. The valid cases for each analysis are shown in Tables 1, 2, 3.

         

         

        Statistical analysis

        Initially, the sample was described according to sociodemographic characteristics as the city (Jacareí or Diadema), gender, age, schooling level, grade failure, people with whom they lived, having friends who use a substance, and evaluation of relationships with parents or the adults with whom they lived. These variables are shown in absolute (n) and relative (%) frequencies.

        The adolescents’ evaluation of the relationships with their parents or adults with whom they live were categorized as “good” or “not good” (average/bad).

        The use of alcohol, amphetamines, ecstasy, cocaine, cannabis, hallucinogens, tranquilizers and/or anxiolytics, steroids, inhalants and/or solvents and tobacco was categorized as: no use, 1 or 2 times; 3 to 9 times; 10 to 20 times; and more than 20 times in the last month. Substances other than alcohol and tobacco were grouped as illicit drugs when indicated. Univariate and multiple logistic regression analyses were used to compare the consumption of psychoactive substances between genders. The possible associations between the use of alcohol and other drugs and sociodemographics were also analyzed.

        The chi-square test (χ2)/Fisher’s test were used for univariate analysis (Monte Carlo correction was used when at least one variable scored zero). Multiple logistic regression analyses utilized dichotomous substance use (yes or no) as a dependent variable and sociodemographic data as independent variables. The interaction effect showed whether the association between dependent and independent variables was influenced by gender. The odds ratio was calculated with the respective 95% confidence intervals. The significance level was set at 5% in all cases. For the statistical analyses, the Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used.

         

        Results

        Sample characteristics

        Table 1 presents sociodemographic data of the sample. The students’ mean age was 13.5 years (SD = 1.44). Almost 20% had failed a grade at least once. Forty percent of the adolescents reported having friends who use at least one psychoactive substance.

        One-quarter of the male adolescents (24.3%) had failed a grade compared to 13.2% of the females (OR = 2.1). Males were more frequent in the sample of Diadema. There was no difference between genders related to schooling level, age, people with whom they lived, having friends who use any substance, and evaluation of the relationships with the parents or the people who they lived with (p > 0.05).

        Substance use in the sample

        Table 2 shows the results of multiple logistic regression analyses of the associations between sociodemographic variables and substance use. The variables included in the model were: city, gender, age, the people with whom the adolescent lived, grade failure, relationship with parents, schooling level, and friends who use any substance. Dependent variables were alcohol, tobacco and illicit drug consumption (analyzed separately). The consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs was associated with city, age, grade failure (except for alcohol), and a not good relationship with parents. The schooling level was associated only with alcohol consumption. Gender was not associated with any substance use.

        As expected, older adolescents (13-15 and 16-18) tended to consume more alcohol, tobacco, and illicit drugs than younger ones.

        Adolescents who failed a grade reported more consumption of alcohol (p = 0.020), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.013), cocaine (p = 0.046), cannabis (p < 0.001), inhalants (p = 0.05), and illicit drug as a group (p < 0.001) than adolescents who did not fail. Those who classified their family relationship as not good were more likely to consume alcohol (p < 0.001), tobacco (p < 0.001), amphetamines (p = 0.010), ecstasy (p = 0.05), cocaine (p = 0.015), cannabis (p = 0.049), inhalants (p = 0.07), and illicit drugs (p = 0.001) than those whose relationships were classified as good. The variables “people with whom the adolescents lived” and “having friends who use drugs” were not associated with alcohol, tobacco, and illicit drug consumption (p > 0.05).

        Gender and substance use

        Among the adolescents, 375 (38.6%) had used a psychoactive substance during the month before the assessment. Alcohol was the most consumed drug (34.8%; n = 332), followed by tobacco (14.0%; n = 133) and cannabis (3.0%; n = 29). The use of illicit drugs, including cannabis, was reported by 6.4% (n = 63) of the adolescents.

        The frequency of alcohol and other drug consumption was equal for both genders. The consumption was then categorized as follows: did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times. This categorization was made to evaluate if boys and girls had not only the same frequency but also the same pattern of use. Stratifying by categories, we still did not find any differences between male and female adolescents consumption of alcohol (p = 0.719), tobacco (p = 0.545), and illicit drugs (p = 0.688).

        Previous studies found that gender differences could be lower among younger adolescents. To test this statement, we categorized the sample into three groups: children from 10 to 12 years old, adolescents from 13 to 15 years old, and from 16 to 18 years old. Alcohol, tobacco, and illicit drugs use was again not different in boys and girls in the three age intervals (p > 0.05).

        Sociodemographic variables and adolescent gender

        Table 3 shows multiple logistic regression analyses of substance use and sociodemographic characteristics for each gender. The p value for the interaction effect (p*) is shown in the last column of the table and means that, for a p* < 0.05, the association of sociodemographic variables and substance use is different between genders.

        Age and substance use

        Male adolescents who were 13 thru 15 and 16 thru 18 years old were more likely to consume alcohol, tobacco and illicit drugs than children from 10 to 12 years old. The same was observed for female adolescents regarding alcohol and illicit drug use. Multiple logistic regression analysis for the interaction effect between genders showed that age is equally a risk factor for using alcohol, tobacco, and illicit drugs among male and female adolescents (p* > 0.05).

        Grade failure and substance use

        Male adolescents who failed a grade were almost twice more likely to consume alcohol than male adolescents who never failed a grade (OR = 1.925, p = 0.004). This association was not observed among female adolescents. Therefore, gender has an effect on this association (p* = 0.004). Adolescents who reported a grade failure were also more likely to consume tobacco and illicit drugs but these associations were not influenced by gender (p* = 0.976 for tobacco and p* = 0.497 for illicit drugs).

        Relationship with parents and substance use

        Females who reported having a difficult relationship with their parents were more likely to consume alcohol than female adolescents who reported a good relationship (OR = 5.321, p < 0.001). This association was not observed among males (OR = 1.425, p = 0.215; p* = 0.002). In both genders, a difficult relationship with parents was associated with tobacco use (OR = 2.725, p = 0.004 for males and OR = 3.699, p < 0.001 for females, p* = 0.530). Among female adolescents, the likelihood of using illicit drugs was significantly higher for those who have a difficult relationship versus those who had a good relationship (OR = 4.354, p = 0.002). Male adolescents who reported not having a good relationship with parents were also marginally more likely to use illicit drugs than those who reported having a good relationship (OR = 2.358, p = 0.053). The analysis of interaction did not show an influence of gender in this association (p* = 0.341).

        Friends who use any substance

        Having friends who use any substance was not associated with alcohol (p = 0.679; p = 0.924, p* = 0.777), tobacco (p = 0.222; p = 0.075, p* = 0.024), and illicit drug (p = 1, p = 1, p* = 0.922) consumption among females and males, respectively.

        Drug consumption in Diadema and Jacareí

        Failing grade (p = 0.60), with whom the adolescents live (p = 0.753), relationship with parents (p = 0.643), and adolescents´ mean age (p = 0.329) were not different among the 2 cities.

        As shown in Tables 1 to 3, male-female rate and consumption of substances were different among the 2 cities. These differences, as shown in multiple logistic regression analyses, did not influence parity of drug use among boys and girls.

         

        Discussion

        The prevalence of alcohol and cannabis use during the month before the assessment in our sample (33.8% and 2.8%, respectively) was lower than among elementary and high school students from a Brazilian national sample (44.3% and 3.2%, respectively). The opposite was observed for tobacco use (13.5% vs. 9.9%). However, these comparisons must be made carefully due to the different collection time, the convenience sample enrolled here, and the inclusion of students from private schools in the national Brazilian study.4

        In Brazil, the consumption of drugs other than alcohol and tobacco has been greater among male than among female students.4,12 More recently, Horta et al.6 found that girls consumed more tobacco than boys in the month preceding the interview, but boys consumed more alcohol and other illicit drugs. Pinsky etal.13 alsoshowed that male adolescents tend to drink larger amounts of alcohol than females in a sample of 661 adolescents in Brazil.

        In the present study, there was no difference in alcohol, tobacco, and illicit drug use between the two genders. The pattern of consumption (did not consume; consumed 1 to 2 times; consumed 3 to 9 times; consumed 10 to 20 times, and consumed more than 20 times) was also equal among the two genders. In multiple logistic regression analyses, gender was again not associated with any substance use. All this analysis reinforces the fact that girls, in this sample, are using licit and illicit substances as frequently as boys. This is the first time that these results are observed in Brazil, which is in line with a possible worldwide trend towards equality in the pattern of alcohol and other drug use among adolescents.

        Similar patterns were found in a survey in the United States in 2006. The National Survey on Drug Use and Health14 showed that, among youths aged 12 to 17, the rate of current illicit drug use was similar for boys and girls. Male and female adolescents had similar rates of current cannabis use and non medical use of prescription-type psychotropic. Among youths aged 12 to 17, the percentage of males who were current drinkers was similar to the rate for females. The rate of substance dependence or abuse among males was also similar to the rate among females (8.0% vs. 8.1%, respectively).

        The rise in girls’ rates of substance consumption may lead to the rethinking of drug prevention programs. Issues related to girl’s consumption may be different from boys’ and must be included in the programs. Sexual initiation, risky sexual behavior, making plans to commit suicide and actual suicide attempts have been associated with substance use experimentation and smoking only for girls.15-17 Having norm-breaking friends seems to predict both alcohol and cannabis use among girls. Among boys, having norm-breaking friends was only predictive of alcohol use and only among the young boys.18

        Other cultural and emotional issues are different among boys and girls and may be also reached by the prevention programs. Cultural norms and gender roles are changing for girls and women. Though some girls gained opportunities and freedoms, others became more vulnerable to stressful economic circumstances brought about by changes in community social organization and family structure. Females tend to internalize stress, hurting themselves through problematic substance use.19

        Besides gender, some studies show that psychoactive substance consumption among adolescents has been also associated with specific patterns of use, age, family relationship, other risky behaviors (unsafe sex and delinquency), schooling level, and failing grades.20-23

        In the present study, the consumption of alcohol, tobacco and other drugs was associated with city, age, schooling level, failing grades, and their evaluation of the relationship with parents in both genders. Older adolescents, adolescents who failed a grade and those who evaluated their family relationship as not good were more likely to consume alcohol, tobacco, and illicit drugs.

        However, these associations varied among genders. For girls, a not good relationship with parents was associated with consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs. For boys, this association was seen only for tobacco (marginally for illicit drugs).

        The quality of the relationship with parents has been associated with psychoactive substance use among adolescents in other studies. The adolescents who evaluated their relationships with their family as bad or very bad tended to consume more alcohol and tobacco than those who have a positive opinion (good and/or very good).24,25 Similarly to our study, an American survey with 2,733 adolescents showed that family problems were associated with cigarette use for girls but not for boys. Although the problems predicted both boys’ and girls’ alcohol use, the association was stronger for girls.26 Therefore, family issues seem to have a stronger association with females’ use of drug in our study and in the American one cited above.

        On the other hand, failing a grade showed a stronger association with boy’s substance use. In the present study, failing a grade was associated with consumption of alcohol, tobacco, and illicit drugs among boys. Among females, it was associated with tobacco and illicit drugs. The interaction analysis showed that the association was stronger for boys.

        Failing a grade is a common variable associated with drug use. However, most of the studies do not analyze it separately for gender as the present study did. Souza et al. 27 and Bahls et al.28 observed that students who had already failed a grade tended to consume more alcohol and other drugs than those who did not.

         

        Conclusions

        In conclusion, considering drug use as a male behavior seems to be improper in a context of increasing female consumption. However, drug consumption among females may have some specific characteristics. Substance use seems to have a stronger association with family problems among girls and a stronger association with defiant behavior or school problems (failing a grade) among boys. These results, if replicated in national studies, should generate new perspectives in preventive programs in Brazil.

        Study limitations

        The DUSI only evaluates the substance use in the 30 days prior to the assessment. However, evaluating the behavior of the last month decreases memory bias and allows assessment of current substance use.

        Sampling (convenience sample: only 50 schools in 2 municipalities in São Paulo State were assessed) and self-selection (adolescents had the control over whether to participate) biases can not be ruled out. This fact may impair generalization of these results to all the Brazilian adolescent population. However, the consistency of the findings (similar rates of substance use for boys and girls were found in all different analysis in this study) and the large sample are strengths of this study. Our results, the first in our country that showed a similar pattern of drug use for male and female adolescents, should stimulate other national population-based studies.

        References

        1. Donovan JE. Adolescent Alcohol Initiation: A Review of Psychosocial Risk Factors. J Adolesc Health. 2004;35:529-37.         [ Links ]

        2. Harrell ZAT, Karim NM. Is gender relevant only for problem alcohol behaviors? An examination of correlates of alcohol use among college students. Addict Behav. 2008;33:359-365.         [ Links ]

        3. Poulin C, Hand D, Boudreau B, Santor D. Gender differences in the association between substance use and elevated depressive symptoms in a general adolescent population. Addiction. 2005;100:525-535.         [ Links ]

        4. CEBRID/UNIFESP -Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas. V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras. 2004. Retrieved on September, 20, 2010. Availabe from: http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid        [ Links ]

        5. Keyes KM; Grant BF, Hasin, DS. Evidence for a closing gender gap in alcohol use, abuse, and dependence in the United States population. Drug Alcohol Depend. 2008;93:21-29.         [ Links ]

        6. Horta RL, Horta BL, Pinheiro RT, Morales B, Strey MN. Tobacco, alcohol, and drug use by teenagers in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: a gender approach. Cad Saúde Pública. 2007;23(4):775-783.         [ Links ]

        7. Pillon SC, O’brien BC, Ketty AP. The relationship between drugs use and risk behaviors in Brazilian university students. Rev Latino-am Enfermagem. 2005;13(2):1169-1176.         [ Links ]

        8. Schinke SP, Fang L, Cole KC. Substance use among early adolescent girls: risk and protective factors. J Adolesc Health. 2008;43(2):191-4.         [ Links ]

        9. De Micheli D, Formigoni MLOS. Screening of drug use in a teenage Brazilian sample using the Drug Use Screening Inventory (DUSI). Addict Behav. 2000;25:683-91.         [ Links ]

        10. De Micheli D, Formigoni MLOS. Psychometrics properties of the Brazilian version of DUSI (Drug Use Screening Inventory). Alcohol Clinic Experiment Research. 2002;26:1523-8.         [ Links ]

        11. De Micheli D, Fisberg M, Formigoni MLOS. Estudo da efetividade da intervenção breve para o estudo de álcool e outras drogas em adolescentes atendidos num serviço de assistência primária á saúde. RAMB. 2004;50(3):305-313.         [ Links ]

        12. Guimarães JL, Kappann JI, Cruz R, Godinho PH, Tosta Junior LA. Psychoactive drug use in school age adolescents, Brazil. Rev Saúde Pública. 2004;38(1):130-2.         [ Links ]

        13. Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Laranjeira R, Caetano R. Patterns of alcohol use among Brazilian adolescents. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(3):242-9.         [ Links ]

        14. National Survey on Drug Use and Health. Results from the 2006 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Department of Health and Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Office of Applied Studies September, 2007.         [ Links ]

        15. Bojorquez I, Fernandez-Varela H, Gorab A, Solis C. Factors associtated with illegal substance use initiation among young students in Mexico City. Drug Alcohol Rev 2010;29(3):286-292.         [ Links ]

        16. Epstein JA, Spirito A. Gender-specific risk factors for suicidality among high school students. Arch Suicide Res. 2010;14(3):193-205.         [ Links ]

        17. Champion HL, Foley KL, DuRant RH, Hensberry R, Altman D, Wolfson M. Adolescent sexual victimization, use of alcohol and other substances, and other health risk behaviors. J Adolesc Health. 2004;35:321-8.         [ Links ]

        18. Bränström R, Sjöström E, Andréasson S. Individual, group and community risk and protective factors for alcohol and drug use among Swedish adolescents. Eur J Public Health 2007;18(1):12-8.         [ Links ]

        19. Broidy L, Agnew R. Gender and crime: A general strain theory perspective. J Res Crime Delinq. 1997:34:275-306.         [ Links ]

        20. Lev-Wiesel R, Shuval R. Perceived causal and treatment factors related to substance abuse: gender differences. Eur. Addict. Res. 2006;12:109-12.         [ Links ]

        21. Surís JC, Akre C, Berchtold A, Jeannin A, Michaud PA. Some go without a cigarette: characteristics of cannabis users who have never smoked tobacco. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11):1042-7.         [ Links ]

        22. Marques ACPR, Cruz MS. O adolescente e o uso de drogas. Rev. Bras. Psiquiatr. 2000;22(suppl2):32-6.         [ Links ]

        23. Silva VA, Aguiar AS, Feliz F, Rebello GP, Andrade RC, Mattos HF. Estudo brasileiro sobre abuso de substâncias por adolescentes: fatores associados e adesão ao tratamento. Rev Bras Psiquiatr. 2003;25(3):133-8.         [ Links ]

        24. Galduróz JC, Sanchez ZVDM, Opaleye ES, Noto AR, Fonseca AM, Gomes PLS, Carlini EA. Fatores associados ao uso pesado de álcool entre estudantes das capitais brasileiras. Rev Saúde Pública. 2010;44(2):267-73.         [ Links ]

        25. Tavares BF, Béria JU, Lima MS. Fatores associados ao uso de drogas entre adolescentes escolares. Rev Saúde Pública. 2004;38(6):787-96.         [ Links ]

        26. Parsai M, Voisine S, Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T. The protective and risk effects of parents and peers on substance use, attitudes and behaviors of Mexican and Mexican American female and male adolescents. Youth Soc. 2009;40(3):353-76.         [ Links ]

        27. Souza DPO, Martins DTO. O perfil epidemiológico do uso de drogas entre estudantes de 1º e 2º graus da rede estadual de ensino de Cuiabá, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(2):391-400.         [ Links ]

        28. Bahls FRC, Ingbermann YK. Desenvolvimento escolar e abuso de drogas na adolescência / School development and adolescents’ drug abuse. Estudos de psicologia (Campinas). 2005;22(4):395-402.         [ Links ]

        Síndrome de Diógenes (Revista Sua Escolha, 11/2009)

         

                       

                  Guardar montanhas de objetos, que não possuem nenhuma utilidade…

                                                                                           

        Em casa, com a idéia de que futuramente poderão servir para algo, pode ser mais do que uma simples mania. O acumulo excessivo de “sucata” é um dos sintomas de uma patologia conhecida como a síndrome de Diógenes.

        Esse transtorno é batizado com o nome do filosofo grego do século iv a.C, Diógenes de Sinope. O filósofo vivia e dormia dentro de um barril pelas ruas de Atenas, após ser exilado de sua cidade natal. A história conta que Alexandre o grande visitou o famoso filósofo lhe oferecendo o que quisesse e Diógenes apenas pediu para ela sair da frente do sol.

        A síndrome de Diógenes é caracterizada por uma grave negligência quanto aos cuidados pessoais e da própria casa, retraimento e isolamento social, incluindo recusa de ajuda para melhorar sua situação, e a mania de juntar coisas velhas e lixo.

        “Tais pessoas vivem em tal estado de imundice e descaso com a própria aparência (sem nenhuma vergonha) que merecem um diagnostico psiquiátrico. Pode aparecer isoladamente ou ser secundaria a uma desordem mental”. , explica o psiquiatra Luiz Scocca.

        Existe muita controvérsia sobre a doença. A Organização mundial da Saúde (OMS) classifica o sintoma como colecionismo patológico, a falta de capacidade que as pessoas têm em se desfazer de objetos pessoais e velhos ou mesmo lixo.

        Para o psicólogo Bayard Galvão, o transtorno não pode ser diagnosticado como TOC (Transtorno Obsessivo- Compulsivo), pois há uma diferença fundamental na voluntariedade “Pessoas com síndrome de Diógenes buscam o acumulo de lixo; já aqueles que têm TOC sofrem com um pensamento involuntário que para ser finalizado exige uma atitude que resolveria o temor envolvido nessa obsessão”

        O caso mais conhecido no Brasil é da espanhola Violeta Martinez Rodrigues, de 80 anos. Ela acumulou toneladas de lixo durante  18 anos em um sobrado no Itaim Bibi,em São Paulo.

        Segundo o psiquiatra e psicoterapeuta Gustavo Amadera, a maior dificuldade no tratamento para essas pessoas costuma ser convencê-las de que se trata de uma doença psiquiátrica e mostrar a família que isso é parte de uma síndrome e não um estilo de vida excêntrico somente.

        “Tratar a síndrome de Diógenes equivale a tratar um prazer” ou comportamento insalubre. Significa dizer ao portador do transtorno que o que lhe torna feliz ou realizado na verdade faz mal, comenta Bayard.

        Luiz Scocca avisa que mais que um tratamento , existe um manejo, uma administração desta condição. “Envolve uma iniciativa familiar, de agentes de promoção de saúde, assistentes sociais e da própria comunidade.”

        Publicado na íntegra na Edição de Novembro de 2009 da Revista Sua Escolha e de forma adaptada na Edição de Abril de 2011 do Falando de Pesca

         

        Formas de Tratamento da Dependência Química – Adicção

        Tratamento da Dependência Química – Adicção (Drogas, Alcool e Fármacos)

        por Dr. Gustavo Daud Amadera

        Como boa parte da minha especialização dentro da psiquiatria é na área da Dependência Química, recebo um número crescente de familiares e pacientes querendo iniciar o tratamento “antes que seja tarde demais”.

        Neste breve texto gostaria de esclarecer o correto fluoxograma na busca pela ajuda de pacientes dependentes químicos – com algumas modificações, apresentei esses conceitos na forma de palestras em grupos de Amor-Exigente, para pais e professores em escolas, e como aula dentro de cursos de formação, capacitação e especialização em Dependência Química para profissionais de saúde.

        Dentro do blog poderão encontrar os critérios diagnósticos utilizados por médicos psiquiatras para o correto estabelecimento do diagnóstico em si (de acordo com a CID-10, classificação internacional de doenças, e com o DSM-IV, o manual estatístico e diagnóstico da Associação  Americana de Psiquiatria).

        Geralmente a busca de informações pela internet acabará levando a sites de clínicas, comunidades terapêuticas ou mesmo “captadores” de pacientes – que geralmente indicam a internação como forma definitiva de tratamento, quando não a única. Fuja dessas informações – lembre-se: são vendedores querendo vender um produto somente!

        Uma observação: usarei o termo adicção como sinônimo de dependência química ao longo do texto, seguindo a tendência mundial de tratar o problema mesmo quando a relação do usuário com a droga ainda não desenvolveu os marcadores da dependência física propriamente (tolerância aos efeitos da droga e abstinência quando da retirada da mesma).

        Nos casos em que o indivíduo aceita a existência do problema, antes de pensar numa internação, procure um profissional especializado. Agende uma consulta com um psiquiatra e passe por uma avaliação com um psicólogo – de preferência ambos especialistas em dependência química.

        O tratamento psiquiátrico ambulatorial nem sempre envolve a prescrição de medicações, que geralmente são utilizadas quando da presença de comorbidades (outros transtornos psiquiátricos associados a dependência química). Em algumas situações psicofármacos podem ser prescritos para aliviar sintomas de abstinência, comuns no início do tratamento.

        Algumas modalidades específicas de psicoterapia geralmente são associadas nesta fase, seja a Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Racional-Emotiva-Comportamental ou Terapia Estratégica, com frequência variável ao longo do tratamento. Reforço estas técnicas específicas pois foram e são as mais pesquisadas através de ensaios clínicos, demonstrando alguma eficácia comprovada cientificamente.

        O paciente e a família poderiam ainda procurar grupos de mútuo-ajuda, presentes virtualmente em qualquer cidade do país. No caso do adicto os grupos presentes no Brasil são o A.A. (Alcoólicos Anônimos) e o N.A. (Narcóticos Anônimos). Para os familiares os grupos Amor-Exigente, AL-ANOM e NAR-ANOM.

        A idéia de envolver a família no tratamento é embasada também por publicações em revistas especializadas – muitas atitudes dos familiares mais próximos acabam gerando facilitações ao estilo de vida descompromissado do adicto, e os grupos de apoio têm se firmado como opções mais efetivas que a própria terapia familiar na mudança estrutural necessária na recuperação do dependente.

        Não havendo o menor sinal de progresso, ou se percebendo que a aceitação do problema era algo superficial, com o intuito de ganhar tempo e espaço para a persistência no uso, entramos na próxima modalidade de intervenção, exposta a seguir.

        Infelizmente é comum pacientes em meu consultório alegarem para familiares fragilizados “mas eu tô tentando, tô fazendo tudo direitinho, tô indo no Dr. Gustavo, tô fazendo terapia!”, numa clara tentativa de manipular e manter a situação em que se encontram.

        A dependência química é considerada hoje doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal pela comunidade científica. E depende especialmente da motivação do indivíduo para a mudança (veja post sobre “Estágios Motivacionais da Mudança de Prochaska e DiClemente”), que é algo flutuante – talvez um dos fatores que a tornam tão incômoda dentro da estrutura socio-familiar na qual o adicto se insere. Trabalhar a motivação do indivíduo é fundamental, somente um especialista pode avaliar se o lapso ou recaída no uso da substância é indicação de internação ou não.

        Importante reforçar, estamos falando de pacientes cujas famílias não dependem do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a porta de entrada para o tratamento em localidades onde o recurso existe seriam os CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossoial para pacientes com problemas decorrentes do abuso e dependência de substâncias). Infelizmente são poucas as localidades que contam com tal aparelho – e talvez o mais triste seja o sucateamento de parte dos mesmos, com longas filas de espera e escassez de profissionais qualificados, especialmente longe dos grandes centros. Então, aos familiares e pacientes cabe a fiscalização, cobrança e denúncia da falta de serviços ou da inadequação dos mesmos quando for o caso, assim como o fariam caso estivessem pagando diretamente um hospital ou clínica particular (em caso de dúvida, procure o Ministério Público de sua região, tente falar diretamente com a promotoria da cidadania, responsável por assuntos ligados à saúde pública).

        Quando existir indicação médica, internações voluntárias de variadas durações (sejam somente para desintoxicação, geralmente em clínicas especializadas, com duração média de 30-45 dias, sejam em comunidades terapêuticas, com duração média de 90-120 dias) podem auxiliar o processo de recuperação do indivíduo. Mas não são em si tratamentos definitivos – são somente uma parte do tratamento!

        Leia adiante as definições ténicas dos diferentes serviços existentes – além dos serviços ambulatoriais (consultórios médicos, psiquiátricos e psicológicos) tratados até o momento, existem serviços que trabalham em “regime fechado” ou de internação (clínicas psiquiátricas, clínicas de recuperação especializadas e comunidades terapêuticas).

        Nos casos em que o paciente não aceita o prejuízo causado pela droga, ou que não aceita o tratamento oferecido (e requerido, do ponto de vista médico!), antes de optar pelo tratamento involuntário propriamente, oferecer ao paciente a possibilidade de uma internação voluntária em alguma clínica especializada para desintoxicação. Geralmente duram entre 30 e 60 dias, período mínimo necessário para “limpar” todo o organismo de qualquer traço de substância psicotrópica.

        Antes desse período a capacidade do adicto recusar o uso da droga impõe força de vontade quase sobre-humana, já que a droga ainda circula por sua corrente sanguínea, e o sistema dopaminérgico (veja post sobre o papel da Fissura ou Craving na dependência química explicando a função dopaminérgica) está longe de estar recuperado.

        Em se tratando de alcoolismo com sintomas físicos de abstinência a internação em comunidade terapêutica é um risco. A Síndrome de Abstinência ao Álcool é uma das mais graves entre as diversas substâncias, com os característiscos sintomas de disautonomia, com tremores de extremidades e base de língua, picos hipertensivos em indivíduos não hipertensos (ou piora do quadro hipertensivo nestes), taquicardia, taquipnéia, sudorese, podendo evoluir dependendo do caso com confusão mental e alteração do nível de consciência (delirium tremens), com risco de coma e até parada cardiorrespiratória.

        Muitas clínicas, especialmente particulares, aceitam qualquer tipo de internação, mas a estrutura de uma clínica que possa tratar com segurança estes tipos de casos deve contar com no mínimo os seguintes componentes:

        Médico Psiquiatra e/ou Clínico Especialista em Dependência Química presente, Estrutura de enfermagem completa, 24 horas, com enfermeiro devidamente registrado no COREN coordenando técnicos em enfermagem com experiência no manejo de casos mais complicados.

        Usando o exemplo da abstinência grave ao álcool, faz-se necessária a administração de doses de benzodiazepínicos em quantidade suficiente para restabelecer o balanço entre os sistemas inibitórios (GABAérgico, que recebe forte ação do álcool, e quando na sua privação entre em total desesquilíbrio) e excitatórios (glutamatérgico), impedindo a progressão para quadros convulsivos e ao risco da hipertensão levar a acidentes vasculares cerebrais, ou mesmo a insuficiência respiratória demandar a intubação orotraqueal profilática do paciente. O quadro conhecido como delirium tremens por exemplo possui mortalidade estimada em cerca de 30% dos casos sem o correto tratamento! Fica claro que uma estrutura adequada pode ser responsável pela salvação (ou não) da vida do paciente…

        Clínicas especializadas geralmente não possuem os recursos necessários para atender situações de risco de vida, devendo contar com planos de emergência bem definidos – as chamadas “rotas de fuga”, tendo hospitais clínicos com pronto-socorro com estrutura adequada além de veículos disponíveis para o transporte dos pacientes quando necessário.

        Apesar de ser uma das áreas com maior repercussão social (sabe-se que a maior parte dos dependentes que conseguem a recuperação abandonam eventuais envolvimentos com atos ilícitos pregressos!), infelizmente as manchetes não nos deixam esquecer que ainda existem depositários humanos, onde as famílias sequer tem acesso às instalações da clínica em questão.
        Dica pessoal: DESCONFIE dessa atitute! Exija conhecer todas as instalações do serviço, inclusive as áreas de isolamento ou a chamada “contenção”. Avalie atentamente o que é oferecido em contrato, e sempre cobre dos administradores tais pontos. As clínicas em que trabalho permitem inclusive às famílias visitantes que conversem com outros internos, uma das maneiras mais seguras de saber onde estará deixando seu familiar.

         

        Infelizmente, em muitos momentos não será possível acompanhar o paciente à Clínica, a família ficando com uma situaçao ainda mais delicada nas mãos – chamar uma equipe de resgate para transferir o mesmo. Em se tratando do SUS, o SAMU só viria buscar pacientes para levar a internação caso a polícia militar faça a devida escolta, e ou o paciente aceitar a remoçao, ou estiver sem condições de decidir por isso. Infelizmente o caso da dependência química dentro das limitações do SAMU acaba ficando para o fim da lista de prioridades… Existem diversas empresas de remoção “especializadas” no mercado, considero essa fase da intervenção bastante crítica – muitas vezes constitui a “1a impressão” que o paciente terá do tratamento como um todo, então sempre busque indicações e informações pormenorizadas a respeito não só da clínica como da empresa que fará a remoção.

         

        Diferencie as chamadas Comunidades Terapêuticas (quer sejam as ligadas às várias religiões, quer sejam as administradas e operadas por indivíduos que cumpriram tratamentos semelhantes, buscaram formação técnica, e hoje coordenam o trabalho de reabilitação) de Clínicas de Reabilitação e de Clínicas Psiquiátricas Gerais que também atendem dependentes químicos. São recursos diferentes, apesar de boa parte das Comunidades Terapêuticas adotarem como nome fantasia “Clínica”!

        Comunidades Terapêuticas são regidas por portaria específica da ANVISA (RDC29/2011, que revogou a RDC101/2001), onde o tratamento segue o tradicional modelo Minnesota, inicialmente adotado pelos Alcoólicos Anônimos, e depois pelos Narcóticos Anônimos, oferece um programa ao mesmo tempo simples e bem elaborado de 12 passos rumo à recuperação plena. Nestes serviços os pacientes permanecem por tempos pré-determinados em contrato – o tempo para cumprir um programa pré-estabelecido pela equipe técnica responsável. O conceito de comunidade terapêutica é antigo – o psiquiatra britânico Maxwell Jones escrevia sobre ela na década de 1950, quando participou da criação de um híbrido entre Hospital Psiquiátrico e Comunidade Terapêutica. De acordo com o psiquiatra George De Leon, maior autoridade mundial sobre o assunto, as comunidades seriam a reprodução em escala da vida em comunidade “real”, porém sem a presença de alcool ou drogas, e com regras claras de controle sobre qualquer tipo de ato antissocial.
        Dentre as Comunidades encontramos realmente muitos problemas, geralmente o profissional psiquiatra especializado não participa das determinações da condução do caso, quando muito tais decisões são divididas com o psicólogo responsável.
        Não existe crítica à este modelo, existe de minha parte a advertência tanto a pacientes em busca de ajuda quanto a famílias desesperadas com o problema que enfrentam em casa: façam uma boa pesquisa, visitem o lugar, façam questão de conhecer o psiquiatra responsável (quando existir, e fujam dos serviços que não contarem com um médico psiquiatra!) e o psicólogo responsável (idem!).
        Sejam claros durante a entrevista com os responsáveis acerca de como é feito o tratamento, se exitem agressões físicas ou verbais, e se possível tentem conversar com pacientes internados ou com suas famílias.
        À princípio tais serviços não poderiam fazer internações involuntárias – a RDC29/2011 que as regula é bem clara neste aspecto, parte-se do princípio da voluntariedade do tratamento. Infelizmente são muitos os serviços que atuam ilegalmente neste aspecto, fazendo sequestros (vendidos como resgates ou remoções), e cárcere privado (vendido como tratamento involuntário). Os preços são mais convidativos que os preços de clínicas propriamente, porém as garantias de um atendimento digno e tratamento sério obviamente são menores – os conselhos de classe (CRM, CRP, COREN, …) não fiscalizam, e sim as vigilâncias sanitárias locais, classicamente ineficazes em sua função de polícia na fiscalização – basta fazer uma procura em mecanismos de busca sobre maus-tratos, geralmente as instituições que chegam a ser fechadas pelo ministério público haviam passado recentemente por vistoria da vigilância local!

         

        As Clínicas Médicas Especializadas na Reabilitação de Dependentes Químicos devem necessariamente se adequar a RDC50, além de serem inscritas no CRM do estado onde funcionarem e de possuirem inscrição no CNES. A responsabilidade técnica (seja na forma de Direção-Técnica ou Direção-Clínica) é necessariamente médica, seja um psiquiatra ou um clínico especializado. Possuem projeto terapêutico bem definido, via de regra contando com equipe de profissionais de saúde completa para o tratamento de transtornos mentais no geral – além do psiquiatra, tal equipe em geral contempla psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Em algumas clínicas especializadas aliam-se aos profissionais de saúde consultores em dependência química, geralmente responsáveis por grupos de AA/NA, porém o foco do tratamento não é a programação dos “12 Passos”. Os atendimentos psiquiátricos são individuais, assim como os psicológicos. Além disso geralmente oferecem-se grupos terapêuticos diários, além de grupos de conscientização sobre a doença. As clínicas mais preparadas oferecem atividade física supervisionada por professores de educação física.

        São os únicos serviços legalmente habilitados a oferecer tratamento involuntário, desde que respeitem a legislação vigente – o médico responsável deve comunicar o Ministério Público Estadual em até 72h da chegada do paciente (período no qual a equipe terapêutica tentará convencer o mesmo a aceitar o tratamento voluntariamente) e a família deve concordar com o procedimento. A alta também deve ser comunicada ao MPE dentro do mesmo prazo. (Leia entrevista do autor a Revista Anônimos sobre o tema)
        A decisão de intervir em qualquer familiar ou funcionário dependente químico é algo delicado. Sempre que possível converse com algum profissional de confiança e isento, que poderá encontrar a melhor forma de tratamento indicada. Mas não se furte a intervir hoje, enfrentando resistência e ofensas as mais variadas tanto do paciente quanto de parte da família, às custas de um arrependimento futuro quando da prisão ou morte do indivíduo causada ou ligada às drogas!

         

        Publicado de forma adaptada no site SOPORHOJE, “BUSQUE! Termas diversos e atuais” e integralmente nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.cominternacaoinvoluntaria.blogspot.com e no site da Dependência Química Feminina