Antibiótico inibindo formação de memória relacionada ao medo, possível avanço no tratamento precoce do TEPT/PTSD

Artigo publicado na revista Molecular Psychiatry demonstrou inibição de formação de memória relacionada ao medo com uso do antibiótico doxiciclina, indicando nova possibilidade terapêutica no Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

A doxiciclina inibiria a ação enzimática extracelular da MMP (metaloproteinase), interferindo com a remodelagem sináptica necessária para o aprendizado de estímulos ameaçadores.

Siga o link para o artigo completo na revista Molecular Psychiatry.

 

Acupuntura na Psiquiatria (2005)

Este artigo foi publicado em 2005, sendo republicado a pedidos. Informamos que o autor não pratica acupuntura desde aquela época; apesar de ter conseguido resultados bastante satisfatórios em casos selecionados, estes dependiam de tratamento intensivo com pelo menos 3 sessões semanais.

 

 

Introdução

 

Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China

 

Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos T. Mentais)

 

Dependência Química

 

Transtornos do Humor

 

Transtornos Ansiosos

 

Esquizofrenia

 

Conclusões

 

Referências

Introdução

Uma das características fundamentais da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é a ausência da dicotomia mente-corpo. Encontramos nos clássicos da MTC descrições de alterações somáticas associadas às alterações mentais – sendo que estas seriam classificadas atualmente como transtornos mentais tanto pela CID-101 quanto pelo DSM-IV2 (as principais referências de classificação da psiquiatria moderna). O mais antigo compêndio médico conhecido, o Cânone do Imperador Amarelo3 (que provavelmente remonta a época do Imperador Amarelo – 2600AC , com origem comprovada na dinastia Zhou – 250AC) se divide nas “Questões Simples” (Su Wen) e no “Eixo Espiritual” (Ling Shu). O capítulo 22 deste último tem como titulo “Dian Kuang”, traduzido modernamente como Síndrome Maníaco-Depressiva. Paralelamente às alterações mentais são descritas alterações somáticas como rigidez muscular, dor na região paravertebral, transpiração e vômitos entre várias outras.

A acupuntura continua amplamente utilizada na China no tratamento de transtornos mentais, tanto por acupunturistas tradicionalistas (que utilizam os princípios clássicos da MTC) quanto por acupunturistas modernos. Para espanto de muitos psiquiatras ocidentais, a acupuntura não só é empregada no tratamento de distúrbios leves, mas nos mais graves com igual freqüência. Existe relato de que é mais comum o emprego de eletroacupuntura que a eletroconvulsoterapia nas formas catatônicas de esquizofrenia e depressão, por exemplo. Trabalhos científicos comparando acupuntura (especialmente com eletroestimulação) com psicofármacos são abundantes na China. O acesso a estes artigos é bastante dificultado tanto pelo idioma quanto pela precariedade e controle governamental sobre a Internet (o principal meio de acesso a trabalhos científicos há mais de uma década no mundo ocidental). Esforços são feitos por médicos ocidentais que viajam para a China para traduzir e distribuir tais trabalhos. Um exemplo é o livro “Traditional Chinese Psychiatry” recentemente publicado por Flaws4 que descreve centenas destes estudos e fonte de algumas referências chinesas citadas neste capítulo.

Comparando o volume de trabalhos chineses com os realizados no ocidente podemos dizer que os últimos são escassos. O consenso do instituto americano NIH – importante referência nos EUA e no mundo – sobre a acupuntura, não inclui nenhum transtorno psiquiátrico entre as condições tratáveis pela acupuntura, exceto a dependência química5. Este fato contrasta com a experiência clinica de médicos acupunturistas do mundo inteiro, que freqüentemente se deparam em sua prática clínica com queixas psíquicas que muitas vezes preencheriam critérios formais para transtornos depressivos e ansiosos. Pode-se afirmar que a grande maioria dos estudos clínicos publicados investiga a eficácia da acupuntura na dependência química, enquanto os estados psicóticos (cujo transtorno “modelo” é a esquizofrenia) só contam com alguns relatos de casos individuais ou de pequenos grupos de pacientes. Mais numerosos são estudos que investigam o mecanismo de ação da acupuntura, com suas ações nos níveis de neurotransmissores – alguns inclusive concluem que deve haver beneficio no tratamento de depressão, ansiedade e síndrome do pânico com acupuntura6. Acreditamos que o principal motivo do pouco interesse pelo tratamento psiquiátrico seja o fato de que a acupuntura científica (ou acupuntura médica) ser geralmente vinculada a serviços de fisiatria, ortopedia e muito raramente de clínica médica. Além disso, estudos envolvendo doentes psiquiátricos dificilmente seriam aprovados pelos comitês de ética dos serviços que tem produção científica – esta última dificuldade, como se verá no decorrer capítulo (quando serão apresentadas as evidências existentes) é um contra-senso uma vez que prejudica o avanço do próprio conhecimento cientifico. Por fim, a qualidade dos ensaios clínicos chineses de forma geral (não só dos que versam sobre MTC) comparados aos ocidentais é bastante pobre e facilmente criticável em termos de metodologia científica, como será visto ao longo do texto.

Nesse capítulo pretendemos mostrar um panorama dos usos da acupuntura nos principais transtornos psiquiátricos, sempre baseados em evidências científicas, após uma breve descrição das patologias. Procuramos ser imparciais, mostrando tanto os estudos com resultados positivos quanto negativos. Ainda serão apresentados os efeitos fisiológicos da acupuntura que poderiam ser considerados os mecanismos de ação específicos para os transtornos mentais.

Não se trata portanto de um texto sobre protocolos de tratamento – raramente citaremos pontos de acupuntura relacionados aos transtornos mentais. Os protocolos se dividem em tradicionais, em que os princípios da MTC são aplicados, e modernos, em que os microssistemas auricular, facial e cranianos são utilizados. Ambos podem ser encontrados na literatura disponível sem dificuldades. Como já discutido, existe uma dificuldade importante em conseguir os artigos chineses. Foram incluídos dezenas de artigos aos quais só tivemos acesso a traduções livres de médicos psiquiatras e acupunturistas, ou mesmo somente resumos. Tomamos o cuidado de só incluir resumos que relatavam não só as conclusões, mas os métodos e resultados também.

 

Não podemos deixar de frisar que transtornos mentais graves devem ser tratados por psiquiatras, que tem a formação necessária para detectar situações de risco (suicídio, heteroagressividade), quando o efeito imediato da psicofarmacologia moderna pode impedir um desfecho fatal.

 

 

 

Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China

 

O Imperador Amarelo (em mandarim Huangdi) foi um lendário governante da China, considerado um verdadeiro herói. Segundo a tradição, reinou por 100 anos, entre 2697AC e 2597AC, e teria criado os elementos básicos da civilização chinesa. Junto com o também lendário Lao Tzu é associado à fundação do taoísmo, religião (e filosofia) que é a base da cultura chinesa. Não só seu Cânone, mas possivelmente todos os clássicos da MTC apresentam condições psiquiátricas associadas a sintomas físicos7,8, mostrando a ausência de dicotomia mente-corpo ocidental – lembrando que trata-se de idéia posterior a Hipócrates, o pai da medicina ocidental, que também não separava a mente do corpo.

Cada órgão (coração, pericárdio, pulmão, rim, baco-pâncreas e fígado) e cada víscera (intestino delgado, intestino grosso, estômago, bexiga, vesícula biliar e triplo aquecedor) corresponderiam respectivamente a uma “função da alma” e a uma emoção. Assim, alterações nos órgãos e vísceras alterariam a mente e vice-versa. A moderna idéia de continuum entre o normal e a doença mental é bastante semelhante à idéia da MTC de desregulação do “chi”. Os médicos chineses evitavam pensar em causas sobrenaturais para as doenças, em contraposição aos religiosos de sua época8.

 

 

Os conceitos que podem ser entendidos como nosologia da psiquiatria tradicional chinesa evoluíram ao longo do tempo. Inicialmente as alterações mentais resumiam-se às síndromes Dian, Kuang e Yuzheng assim como o predomínio de algumas emoções como alterações primárias3. A síndrome Dian englobaria tanto a depressão psicótica quanto os sintomas negativos da esquizofrenia (déficit cognitivo, embotamento afetivo, hipomimia). A síndrome Kuang por sua vez incluiria os estados agitados, a mania psicótica e a psicose produtiva com delírios e alucinações. Por fim a síndrome Yuzheng, que seria a depressão, acreditava-se devida a “estagnação do chi” principalmente pelo luto e pela tristeza excessivas. No século VII o clássico de Ding Guangdi tem um capítulo que explica a patogênese e tratamento do “chi amarrado”, que seria causado pelo luto e preocupação excessivos9. No século XV o clássico de Zhu Danxi dizia que se o “chi” e o sangue existissem em abundância e harmonia, a pessoa não adoeceria – a depressão da circulação causaria todo tipo de doenças10A. Finalmente, no século XVIII, o livro de Zabing Yuanliu Xizhu afirmava que todas as depressões seriam doenças do fígado, causadas por preocupação excessiva10. Além do tratamento das alterações mentais com acupuntura existia uma forma de psicoterapia, não tão conhecida – uma contraterapia emocional, baseada na teoria dos 5 elementos, em que a preocupação excessiva era combatida ajudando o paciente a sentir raiva, a alegria excessiva era combatida pela tristeza, e assim ocorria para cada uma das 5 emoções relacionadas a cada elemento. Não se sabe exatamente o período em que surgiu, mas atualmente é utilizada por uma forma de psicoterapia japonesa de orientação zen-budista (técnica de Morita)8. Alguns estudiosos afirmam que no século XIX a psiquiatria chinesa seguiria o caminho contrário ao movimento da psiquiatria ocidental, onde de desvio ou falha de caráter, a loucura foi transformada em doença. Surgiriam alguns casos onde a justiça condenaria prováveis doentes mentais como criminosos comuns11. Contudo, a maioria dos estudiosos da evolução dos conceitos psiquiátricos ao longo da historia da China acreditam que a evolução foi semelhante à ocidental: de sobrenatural para natural, depois somática e finalmente psicológica12. (No século XX contudo, vimos o retorno do paradigma da origem somática dos transtornos mentais, tanto no oriente quanto no ocidente)

 

Tanto a medicina quanto a psiquiatria ocidentais foram introduzidas na China por médicos missionários no final do século XIX – nesse momento os chineses já tinham uma vasta experiência e antigas tradições no tratamento da loucura. Existe uma divergência entre os sinólogos quanto ao primeiro hospital psiquiátrico chinês – alguns afirmam que foi o psiquiatra John Kerr (1821-1901) que estabeleceu um asilo no Cantão em 1898, enquanto outros dizem que um asilo já existia em Shangai em 1824. Um terceiro asilo foi criado em Beijing em 19068.

 

Apos um período de ostracismo e mesmo combate do poder público à MTC, em 1949 o governo comunista iniciaria um movimento de estímulo às pesquisas sobre a história da medicina e das doenças mentais na China13, que daria origem a um movimento político que podemos traduzir como “medicina ocidental estuda a medicina chinesa”. No período de 1953-1956 o partido comunista obrigaria médicos treinados em medicina ocidental a se converterem em médicos chineses ou estudiosos da medicina chinesa. Surgiriam artigos escritos por psiquiatras chineses com formação ocidental que tentaram explicar a teoria da MTC sob a ótica neurobiologica14.

 

Nas décadas de 70 e 80, psiquiatras ocidentais publicaram artigos em importantes revistas de psiquiatria após voltarem de viagens à China, descrevendo o sistema de saúde mental deste país15,16,17. Shangai na década de 70 possuía cerca de 10 milhões de habitantes e 2000 leitos psiquiátricos, que eram ocupados principalmente por esquizofrênicos (70% dos leitos), e tanto a MTC (especialmente eletroacupuntura) quanto a psicofarmacologia ocidental eram empregados16A. Na década de 80 a psiquiatria chinesa era considerada semelhante à americana da década de 60 – usavam psicofármacos, porém em doses menores, sendo que até 80% dos pacientes internados eram diagnosticados esquizofrênicos. O coma insulínico era usado extensivamente enquanto a eletroconvulsoterapia era reservada como última opção, as incidências de depressão e de suicídio eram marcadamente menores que as americanas, a psicoterapia parecia uma forma de persuasão ideológica e a eletroacupuntura era uma prática extremamente comum17.

 

Desde a década de 50 autores chineses publicaram artigos sobre o tratamento com acupuntura de doenças mentais graves18,19 – como já discutido, a metodologia era extremamente pobre, os pacientes estudados não sendo sequer separados em grupos de acordo com seus diagnósticos. Contudo apresentavam resultados positivos, considerados improváveis mesmo com a psicofarmacologia disponível no ocidente na época.

 

A pesquisa na China continuou, a metodologia foi aprimorada – mas ainda é considerada bastante inferior à ocidental – e as pesquisas sobre mecanismo de ação e tratamento pela eletroacupuntura nos transtornos mentais progrediu20,21. Já na década de 90 os acupunturistas ocidentais passaram publicar relatos de casos e mesmo alguns ensaios em revistas médicas22, como será visto adiante.

 

 

 

Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos T. Mentais)

 

A fisiopatologia sugerida de todos os transtornos mentais envolve alterações nos sistemas monoaminérgicos, que incluem a serotonina, noradrenalina e a dopamina. Com o avanço do conhecimento, teorias mais recentes foram desenvolvidas, envolvendo os sistemas glutamatérgico e GABAérgico, alem da própria expressão gênica dos variados receptores e neurotransmissores23. O efeito da acupuntura sobre as monoaminas está mais solidamente estabelecido, além de existirem evidências de ação nos receptores GABA (especialmente GABA-B) e na expressão gênica com ativação da Fos.

 

Foi sugerido que o efeito da acupuntura independe dos pontos escolhidos, mas sim das freqüências de eletroestimulação24 – idéia que encontra sustentação nos numerosos ensaios clínicos com resultados positivos, todos utilizando eletroacupuntura. Contudo o fato de que o agulhamento de locais que não constituem pontos de acupuntura constituir, ao lado da sham acupuntura, num dos tipos de grupo controle, geralmente com resultados semelhantes ao placebo, não permite excluir a especifidade dos pontos clássicos.

 

 

Opióides Endógenos

Foi demonstrado que eletroestimulação de baixa freqüência (2Hz) causa liberação de beta-endorfinas e met-encefalinas no SNC enquanto a alta freqüência (100Hz) causa liberação de dinorfina25-27. Verificou-se ainda aumento dos níveis de endomorfina-16. Essas alterações podem explicar as ações da acupuntura na dependência química principalmente, como será visto adiante.

 

 

 

Serotonina

Sabe-se que o aumento dos níveis de beta-endorfinas causa significativa liberação de serotonina28. Foi demonstrado também que a acupuntura causa aumento dos níveis de serotonina no núcleo accumbens do circuito mesolímbico, provavelmente secundária à liberação de encefalinas29A. Esta ação sobre a serotonina foi confirmada por diversos outros estudos6,30,31. Acupuntura aumenta os níveis de serotonina e a relação serotonina / acido 5-hidroxindolacetico (5-HIAA) ao mesmo tempo em que diminui os níveis de triptofano (precursor da serotonina) e do 5-HIAA (metabólito da serotonina)32.

 

A aplicação de agulhas aquecidas por moxibustão também foi estudada, sendo observado efeito inverso, com aumento significativo da relação 5-HIAA / serotonina, sugerindo aumento do turnover metabólico da serotonina30. A aplicação deste último achado permanece incerta, mas poderia explicar algumas ações sobre sintomas negativos da esquizofrenia, além do alívio dos efeitos colaterais dos antipsicóticos observados com tratamento com acupuntura.

 

 

 

Noradrenalina

 

 

Acredita-se que os níveis de noradrenalina sejam aumentados pela acupuntura31,33. Deve ser lembrado que a noradrenalina pode ligar-se tanto aos autorreceptores alfa-2 (diminuindo a resposta simpática) quanto aos receptores pós-sinápticos noradrenérgicos23. Foi demonstrado que o estímulo no ponto de acupuntura E36 (mas não o estímulo em ponto aleatório) aumenta a expressão do Fos nos neurônios catecolaminérgicos localizados no núcleo arqueado do hipotálamo, na rafe dorsal, no grupo celular A5 e no locus ceruleus. Além disso existe aumento significativo da Fos-tirosina-hidroxilase nos neurônios do núcleo arqueado, rafe dorsal e locus ceruleus, e aumento da Fos-dopamina-beta-hidroxilase no locus ceruleus e no grupo celular A534. A tirosina-hidroxilase esta envolvida tanto na síntese de dopamina quanto de noradrenalina (é o fator limitante da síntese), convertento tirosina em DOPA. Na seqüência a DOPA seria convertida em dopamina pela enzima DOPA-descarboxilase. Finalmente a dopamina-beta-hidroxilase converte a dopamina em noradrenalina23A. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de noradrenalina, medidos somente no núcleo da rafe32.

 

 

 

Dopamina

 

A ação da acupuntura sobre a dopamina sempre foi motivo de controvérsia. Contudo, os estudos recentes encontrados mostram que existe em geral aumento de seus níveis31. Foi sugerido que eletroacupuntura na região lombar aumenta significativamente o turnover da dopamina30. Estudo com modelo animal mostrou que o agulhamento do ponto C7 diminui a liberação de dopamina e a hiperatividade secundários a infusão de morfina35. Também em modelo animal, e com agulhamento do mesmo ponto, foi demonstrada diminuição significa da liberação de dopamina no núcleo accumbens – diminuição que foi inibida pela administração de um antagonista altamente seletivo do receptor GABA-B, sugerindo que a ação inibitória dopaminérgica talvez seja devida a ação modulatória da acupuntura sobre o sistema GABAérgico36. O mesmo ponto preveniu tanto a diminuição dos níveis de dopamina do núcleo accumbens durante abstinência ao álcool em ratos tornados dependentes, quanto o aumento da dopamina secundário a infusão de álcool – uma interessante ação regulatória sobre o sistema dopaminérgico mesolímbico37. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de dopamina, medidos somente no núcleo da rafe32.

 

Outro achado interessante em modelo animal foi a inibição da degeneração de neurônios dopaminérgicos que tiveram seus axônios seccionados pela eletroacupuntura de alta frequência (100Hz). Foi observado que o tratamento inibiu a migração microglial para a região da lesão, assim como o aumento esperado dos níveis de fator de necrose tumoral e de interleucina-1beta38. Caso esta ação possa ser transposta para seres humanos, teríamos um importante adjuvante nas doenças onde a neurodegeneração esta associada, como a esquizofrenia e as demências.

 

 

 

Atualmente ganha espaço nas revistas de psiquiatria um novo método de tratamento biológico – a estimulação magnética transcraniana (EMTC), onde haveria ativação de áreas cerebrais específicas pelo campo magnético gerado pelo aparelho de estimulação. Os estudos mais frequentes tratam de seu uso sobre a depressão, com significativa melhora. Acreditamos que agulhas puntuadas sobre a cabeça, especialmente se inseridas subcutaneamente por vários centímetros, quando estimuladas eletricamente gerariam um campo magnético39 análogo ao gerado pelos aparelhos de EMTC – ainda que menos potente. Isso explicaria os resultados positivos observadas com uso da cranioacupuntura especialmente na depressão e nas demências.

 

 

 

Dependência Química

 

Um dos mais estudados usos da acupuntura em psiquiatria é o tratamento da dependência química e das síndromes de abstinência às diversas substâncias. O conhecimento dos mecanismos de ação da acupuntura andou em paralelo com o estudo de suas aplicações nas síndromes relacionadas aos opióides40. Mais recentemente ficou popularizada a auriculoacupuntura no tratamento dos variados “vícios” – tanto pela propaganda espontânea de ex-dependentes que afirmam que nunca conseguiriam “se não fosse a acupuntura”, quanto pela propaganda menos inocente (para não dizer charlatanesca) de acupunturistas que afirmam poder não só curar qualquer vício como qualquer doença (e se você ainda quiser emagrecer…)

 

Entender a aplicação da acupuntura na dependência (e síndrome de abstinência) de opióides não é difícil. Mas e quanto às outras substâncias? Acredita-se que a atuação da dopamina no sistema mesolímbico teria papel central nos mecanismos reforçadores de qualquer dependência23. Um importante mecanismo proposto é a “cascata de recompensa” onde secundariamente a uma deficiência de dopamina no sistema límbico haveria liberação de serotonina por neurônios hipotalâmicos, que ativaria o opióide met-encefalina liberado na região tegmentar ventral, inibindo receptores que controlam a liberação do GABA, cuja função seria controlar a liberação de dopamina na região tegmentar ventral. Assim, uma diminuição do GABA causaria um aumento da dopamina, que teria efeito direto no núcleo accumbens – e indireto no hipocampo e amigdala41. Ponto comum em vários protocolos para dependência das mais variadas substâncias é o ponto auricular Pulmão – teoriza-se que sua utilidade estaria no fato de “pegar” o ramo mais superficial do nervo vago, que quando estimulado ativaria a formação reticular, que por sua vez estimularia o hipotálamo e a partir daí ativando a cascata de recompensa42.

 

 

 

Opióides

Diversos autores conduziram estudos em modelo animal que mostraram alívio ou supressão da síndrome de abstinência à morfina com eletroacupuntura43-47. A eletroestimulação com baixa frequência (2Hz) está associada à liberação de beta-endorfina e met-encefalina, que atuariam nos receptores opióides mu e delta, enquanto a estimulação com alta frequência (100Hz), associada à liberação de dinorfina, atuaria no sistema opioide kappa. Somente essa última poderia suprimir completamente uma síndrome de abstinência à morfina43,48.

 

Encontramos um importante estudo com dependentes de heroína chineses (n=212) com história de abuso de até 5 anos, que foram submetidos à abstinência abrupta e divididos em quatro grupos – um deles controle. Os outros três recebendo estimulação diária por 30 minutos num total de 10 dias nos pontos IG4 e PC6, com diferentes freqüências: o 1o grupo recebendo somente estímulos de 2Hz, o 2o somente 100Hz e o 3o uma combinação de 2Hz e 100Hz. Qualquer freqüência inibiu a perda de peso observada no grupo controle. Estímulo com 2Hz foi melhor que 100Hz na diminuição dos calafrios. O grupo com melhores resultados contudo foi o que recebeu a combinação entre 2Hz e 100Hz, com supressão precoce da taquicardia, dos calafrios, com relato subjetivo de efeitos euforizantes e hipnóticos. Os autores teorizam que a liberação de endorfinas e encefalinas substituiria os opióides exógenos, enquanto as dinorfinas suprimiriam a síndrome de abstinência. Afirmam que provavelmente uma vez resolvida a abstinência possivelmente haveria menor nível de recaídas49,50. Observaram que no início da síndrome de abstinência a frequência cardíaca se eleva, com níveis médios observados de 107bpm. Cinco minutos após início da eletroestimulação dos pontos de acupuntura houve diminuição para 103bpm, após 10 minutos diminuiu para 98bpm (p<0,05), após 15 minutos para 95bpm (p<0,01) e após 30 minutos 91bpm (p<0,001) – essas reduções já no 1o tratamento, sendo que este efeito persistiu por até 2 horas. Em 4 dias a freqüência cardíaca média dos pacientes tratados com acupuntura caiu para 72 – o grupo controle terminaria o décimo dia com frequência média de 92bpm51.

 

 

 

            Tabagismo

 

Diversos estudos foram publicados no mundo ocidental tentando avaliar a real eficácia da acupuntura no tratamento do tabagismo. Acupuntura já foi considerada tão eficaz quanto terapia de reposição nicotinica52,53 e terapia cognitivo-comportamental54-56. Estudo randomizado controlado com fumantes que queriam abandonar o vício (n=141) dividiu-os em dois grupos: o 1o recebeu somente auriculoacupuntura, o 2o recebeu somente “educação para parar de fumar” e o 3o recebeu as duas intervenções combinadas. Este terceiro grupo apresentou os melhores resultados, sem diferenças significativas entre os dois outros grupos57.

 

Meta-análise publicada em importante revista da área selecionou estudos cegos controlados comparando acupuntura com sham-acupuntura, concluindo não existirem evidências sugerindo beneficio da acupuntura no tratamento da dependência à nicotina. Contudo, mostrou existir tendência de que os pontos faciais sejam superiores aos pontos sistêmicos ou auriculares (sugerida por diversos estudos, principalmente franceses58). Além disso, que deveriam ser feitas no mínimo 3 sessões para conseguir algum beneficio. Apesar de considerar os resultados contraditórios, diz que provavelmente auxiliaria (ainda que parcialmente ou mesmo como forma de placebo) pacientes que realmente querem parar de fumar, já que associa a preferência pelo método, o esforço para procurar um praticante, e o próprio pagamento semanal podendo atuar como ampliadores motivacionais59. Outras revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados concluíram que os estudos de melhor qualidade tinham maiores chances de não mostrar benefícios da acupuntura – mas foram analisados sempre poucos estudos (6 a 8) com comparações entre técnicas diversas60,61.

 

 

            Álcool

 

            A acupuntura parece ter efeitos tanto na fase aguda da ingesta alcoólica – acelerando a eliminação do álcool ingerido e interferindo na liberação dopaminérgica no centro de recompensa cerebral – quanto no tratamento da dependência crônica e como adjuvante na síndrome de abstinência.

 

Voluntários (n=35) receberam 1mL/kg álcool (na forma de vodka), sendo avaliados após 20 minutos e 2 horas da ingesta. Foram divididos em 3 grupos: um recebeu acupuntura, um segundo recebeu sham-acupuntura e um terceiro não recebeu tratamento. O 2o e 3o grupos não apresentaram diferenças em termos de efeitos clínicos, alcoolemia, gamaGT e álcool expirado. Contudo, o grupo que recebeu acupuntura apresentou redução substancial dos efeitos clínicos após 20 minutos (que praticamente desapareceram após 2 horas), aumento do álcool expirado, diminuição da alcoolemia e da gamaGT (p=0,01 – 0,05)62.

 

Em modelo animal, logo apos intoxicação alcoólica era feito agulhamento do ponto C7, com significativa diminuição da liberação de dopamina no núcleo accumbens (não observada quando era agulhado o ponto PC6), sugerindo possível ação contra o reforço positivo que a liberação dopaminérgica – e o prazer associado – causam a cada dose ingerida63.

 

Estudo randomizado cego controlado com 503 dependentes de álcool separou-os em quatro grupos: o 1o recebeu acupuntura “específica”, o 2o não-específica, o 3o acupuntura sintomática e o 4o tratamento convencional. Não se concluiu pelo beneficio da acupuntura nem por diferenças entre os tipos de acupuntura – mas mostrou a mesma eficácia que o tratamento convencional, com percepção de benefício do tratamento elevada pelos pacientes quando comparada ao tratamento convencional64.

 

Pacientes hospitalizados por síndrome de abstinência ao álcool foram randomizados em três grupos. Um grupo recebeu laser-acupuntura (n=17), outro recebeu acupuntura com agulhas (n=15) e um terceiro grupo recebeu sham-acupuntura (n=16). Apesar de inconclusivos, os dados mostraram algum benefício da acupuntura com agulhas (pacientes deste grupo tiveram duração média do quadro de abstinência de 3 dias – p=0,019 – com tendência de uso de menores doses de sedativos) comparada aos grupos laser e sham-acupuntura (com duração média de 4 dias)65.

 

 

Cocaína e Crack

Uma revisão da literatura encontrou seis estudos randomizados controlados envolvendo aurículoacupuntura no tratamento da dependência de cocaína e crack – apesar das vantagens encontradas em termos de custos e de efeitos colaterais, somente dois estudos mostraram resultados positivos (e estatisticamente significativos)66.

 

Em um grande estudo financiado pela National Institute on Drug Abuse, randomizado e placebo controlado, 435 dependentes de cocaína foram alocados em 3 grupos: acupuntura, sham-acupuntura e tratamento padrão. Este último consistia em terapia intensiva, individual e em grupo, tanto em hospital-dia quanto em programa ambulatorial. Somente 38% dos pacientes completaram o programa. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos que receberam acupuntura (tanto real quanto sham) e o tratamento padrão. Contudo, foi notado que os pacientes que receberam acupuntura real referiram melhora significativa, não relacionada às medidas de efeito placebo, e que os autores disseram não poder explicar64.

 

Foi realizado estudo randomizado controlado simples-cego com número grande de participantes (n=620), sendo 412 dependentes unicamente de cocaína e 208 também dependentes de opiáceos (estes em manutenção com metadona). Foram divididos em três grupos, um recebendo auriculoacupuntura (n=222), outro recebendo inserção de agulha em locais não considerados pontos de acupuntura (n=203) e um terceiro grupo somente sessões de relaxamento (n=195). Somente 45% dos pacientes completaram as oito semanas de tratamento – 63% dos dependentes de cocaína e opiáceos e 36% dos dependentes somente de cocaína. Não foram encontradas diferenças entre os três grupos67.

 

Estudo com desenho semelhante ao anterior, com dependentes de cocaína mantidos com metadona (n=82), dividiu-os em três grupos: o 1o recebendo auriculoacupuntura, o 2o recebendo agulhamento em locais não considerados pontos de acupuntura e um 3o somente sessões de relaxamento – os participantes faziam exames de urina três vezes por semana para detectar consumo de cocaína. Este estudo encontrou benefício significativo no uso da auriculoacupuntura – os pacientes deste grupo apresentaram mais exames de urina negativos para cocaína que os outros dois grupos68.

 

 

 

 

Depressão

O transtorno depressivo já foi relacionado à idéia de que os pacientes tinham níveis reduzidos de serotonina e noradrenalina – mas dados inconclusivos surgiram do estudo dos níveis desses neurotransmissores em pacientes deprimidos. Atualmente a idéia dominante é de que na realidade o problema principal está nos receptores pós-sinápticos das vias serotoninérgicas e noradrenérgicas. Acredita-se que uma diminuição nos níveis desses neurotransmissores em algum momento da vida do individuo leve a uma up-regulation dos receptores pós-sinápticos, causando uma deficiência relativa crônica dos neurotransmissores. Essa hipótese encontra sustentação experimental e clínica – principalmente considerando que os antidepressivos de qualquer classe causam aumento imediato dos neurotransmissores, mas a resposta clínica demora até 6 semanas. Acredita-se que esta latência na resposta seja o tempo necessário para conseguir uma down-regulation dos receptores pós-sinápticos. Mais recentemente postulou-se que não seria a sinapse axonal a maior responsável pela ação antidepressiva, mas sim os receptores somatodendríticos, capazes de inibir a liberação axonal de neurotransmissores, e que também estariam em quantidade excessiva (mesmo mecanismo de up-regulation). O aumento dos níveis dos neurotransmissores com antidepressivos (ou com acupuntura) levaria ao mesmo processo de down-regulation, desinibindo o neurônio23,69. O essencial é lembrar que todos os antidepressivos atuam elevando os níveis das monoaminas, especialmente serotonina e noradrenalina (alguns também atuando no sistema dopaminérgico).

 

Existem diversos estudos que mostram que o tratamento da depressão com acupuntura é eficaz como monoterapia70-74,88, a maior parte deles comparando a ação da acupuntura aos antidepressivos, mostrando que a eficácia antidepressiva é equivalente, e sem os efeitos colaterais tão freqüentes dos antidepressivos64,75-87. Além disso, as taxas de recidiva em seis meses foram semelhantes entre pacientes tratados com acupuntura e com antidepressivos88. Aparentemente somente os pacientes deprimidos que respondem à acupuntura apresentam aumento dos níveis de noradrenalina detectáveis no plasma após tratamento por seis semanas89. O único estudo que comparou as diferentes freqüências de estimulo elétrico em pacientes deprimidos mostrou que tanto 2Hz quanto 100Hz eram inferiores ao estímulo com 1000Hz90. Queixas de insônia e ansiedade tão freqüentes entre os deprimidos também podem ser aliviadas com acupuntura78,91,92 cuja potência sedativa já foi equiparada à dos benzodiazepinicos91. Existe inclusive um estudo comparativo entre eletroacupuntura e amitriptilina que encontrou superioridade da eletroacupuntura quando havia comorbidade entre depressão e ansiedade93. Outras formas de estímulo dos pontos de acupuntura (alem da eletro-estimulação) também foram investigadas e consideradas eficazes70,94. Um ponto importante é que pacientes que não toleram, não respondem ou têm contraindicações formais para o uso de antidepressivos têm na acupuntura uma possibilidade terapêutica eficaz95. Além dos mecanismos propostos de ação da acupuntura sobre os sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos (expostos anteriormente), um estudo recente com tomografia por emissão de pósitron (PET) observou aumento significativo do metabolismo da glicose em diferentes regiões cerebrais após o tratamento de pacientes deprimidos com acupuntura escalpeana96.

 

 

 

Estudos comparando efeitos da acupuntura aos de antidepressivos

Grande estudo multicêntrico controlado, que envolveu dez hospitais psiquiátricos chineses com pacientes internados por depressão psicótica (n=241) randomizou-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura e amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se resposta semelhante entre os dois grupos, e o grupo que recebeu somente eletroacupuntura apresentou significativamente menos efeitos colaterais80.

 

Estudo russo de 1998 investigou o uso da acupuntura em pacientes com depressão bipolar (n=72) mostrando que a acupuntura era inferior aos antidepressivos tricíclicos no tratamento das depressões psicóticas, porém praticamente tão efetiva nas depressões bipolares. Além disso, entre os pacientes refratários aos antidepressivos (n=38), seis apresentaram considerável e sustentada melhora após um curso de acupuntura. A maior parte dos demais mostrou aumento da sensibilidade aos antidepressivos após acupuntura64.

 

Outro estudo com 70 pacientes com depressão divididos em um grupo recebendo somente acupuntura e outro recebendo somente mianserina mostrou também ausência de diferenças em termos de resposta antidepressiva entre os grupos82.

 

Outro estudo comparativo entre acupunturura e tricíclicos dividiu indivíduos deprimidos (n=70) em três grupos: o 1o recebendo acupuntura com pontos específicos para depressão associado a antidepressivo (mianserina), o 2o recebendo acupuntura com pontos não especificos associada ao antidepressivo e um 3o grupo recebendo somente mianserina. O primeiro grupo apresentou melhora discretamente superior ao 2o e 3o tanto em redução de sintomas depressivos quanto em relação aos índices de efeitos colaterais64.

 

Estudo com 61 pacientes ambulatoriais que preenchiam critérios para transtorno depressivo maior (pela CID-10 e pela classificacao chinesa – CCMD-2R) foram divididos em dois grupos. Um deles recebia somente eletroacupuntura (n=31) e o outro somente maprotilina (n=35). Ao final das seis semanas de tratamento, o grupo da acupuntura apresentou taxa de remissão e melhora importante de 76,7%, contra 74,2% do grupo da maprotilina (p<0,05). O grupo da acupuntura contudo mostrou significativamente menos efeitos colaterais81.

 

 

Estudo chinês com 46 pacientes com diagnostico de depressão unipolar pela CCMD2R (classificação diagnóstica chinesa, seria a equivalente chinesa da CID) randomizou-os em dois grupos. O 1o recebendo somente eletroacupuntura (n=24) diariamente e o 2o recebendo somente maprotilina entre 50 – 250mg (n=22) durante seis semanas. Remissão completa foi observada em 10 pacientes do 1o grupo e em 9 pacientes do 2o. Melhora sensível foi observada em 8 pacientes de cada gurpo. Alguma melhora em 4 pacientes de cada grupo, e nenhum efeito em 2 pacientes do 1o e 1 paciente do 2o grupo. Assim, concluiu-se não existir diferença nos dois tipos de tratamento, exceto pelos efeitos colaterais praticamente ausentes com eletroacupuntura85.

 

 

Estudo piloto com pacientes deprimidos internados (n=29) dividiu-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura associada a amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se que o efeito antidepressivo dos dois grupos era semelhante, com ausência de efeitos colaterais no grupo que recebeu somente acupuntura83.

 

 

 

Estudos com acupuntura como monoterapia

Estudo piloto randomizado controlado duplo-cego envolvendo mulheres grávidas deprimidas (n=61) dividiu as pacientes em três grupos – um deles recebendo massagem em pontos de acupuntura específicos para depressão (n=20), outro recebendo acupuntura nesses mesmos pontos (n=20) e um terceiro grupo recebendo acupuntura em pontos de acupuntura não específicos para depressão (n=21). O tratamento durou oito semanas, e as pacientes que responderam ao tratamento continuaram recebendo acupuntura até dez semanas após o parto. O grupo que recebeu acupuntura nos pontos específicos para depressão teve resposta de 69%, contra 47% na acupuntura não-especifica e 32% no grupo que recebeu massagem95. Trata-se de importante estudo já que oferece uma alternativa terapêutica aos antidepressivos em gestantes – poucos deles estudados, e como qualquer outra classe de fármacos, de uso bastante restrito nessa população.

 

Encontramos um único estudo que comparou acupuntura associada ou não a psicoterapia. Foram randomizados pacientes deprimidos (n=68) em dois grupos: o 1o recebendo tratamento com acupuntura como monoterapia (n=32) e o 2o recebendo acupuntura associada a terapia cognitivo comportamental (n=36) durante seis semanas. Após o período de tratamento o 1o grupo apresentou taxa de remissão de 6% contra 19% do 2o grupo. Os índices de efeitos moderados foram de 66% no 1o grupo contra 72% no 2o. Por fim, os índices de ausência de resposta foram de 28% no 1o grupo contra 8% no 2o. Números surpreendentes, já que a associação da acupuntura com a terapia cognitivo-comportamental apresentou taxa global de melhora de 91% (contra 72% do grupo que recebeu acupuntura como monoterapia)74.

 

Pacientes ambulatoriais (n=25) com depressão leve a moderada foram divididos em dois grupos em estudo randomizado, controlado e duplo-cego. O 1o recebeu laser-acupuntura e o 2o recebeu laser-placebo, uma ou duas vezes por semana, durante 8 semanas. Após 12 semanas do término do tratamento somente 14% dos pacientes do 1o grupo (contra 64% do 2o) mantinham critérios diagnósticos para depressão (p=0,007)94.

 

Estudo randomizado controlado duplo-cego avaliou os índices de recidiva após seis meses em 33 mulheres tratadas com acupuntura por oito semanas – descobriu-se taxa de recidiva em 6 meses de 24%, comparável aos índices dos antidepressivos88.

 

Um estudo com 33 mulheres com diagnóstico de depressão recorrente de acordo com o DSM-IV foram divididas em três grupos: o 1o recebeu acupuntura com pontos específicos para depressão uma ou duas vezes por semana por 8 semanas, o 2o recebeu acupuntura com pontos não específicos pelo mesmo período de tempo e o 3o foi colocado numa lista de espera. O tratamento consistia em duas sessões semanais nas primeiras quatro semanas, e uma sessão semanal nas outras quatro. O grupo que recebeu acupuntura específica apresentou taxa de remissão de 50%, contra 27% dos outros dois grupos. O 2o e 3o grupos receberam o tratamento especifico por mais oito semanas após o término das 1as oito semanas. Após as 16 semanas de estudo, a taxa de remissão global foi de 70%73.

Por fim, dez pacientes com depressão leve a moderada receberam tratamento com magnetos em pontos de acupuntura (VG20 e Sishencong) diariamente durante 6 a 8 semanas. Após o termino do tratamento 62,5% apresentaram remissão total ou marcada melhora (p<0,03)70.

 

 

Eletroconvulsoterapia

 

            Foi publicado em revista norteamericana de acupuntura um estudo comparando eletroacupuntura e eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão psicótica a longo prazo. Foram incluídos somente três pacientes, que foram utilizados como seus próprios controles, alternando tratamento com acupuntura e com ECT. Quando compararam efeitos de sessões individuais de acupuntura com sessões de ECT houve clara vantagem da segunda, mas comparando cursos completos de tratamento não houve diferença em termos de remissão da sintomatologia. Apesar de não permitir a descontinuação das drogas antidepressivas e antipsicóticas, acupuntura foi considerada opção viável à ECT uma vez que não produz os efeitos deletérios sobre as funções cognitivas e pode ser realizada na vigência da terapia medicamentosa121.

 

 

 

Transtorno Afetivo Bipolar

 

            Em nossa pesquisa bibliográfica não encontramos nenhum artigo falando especificamente do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar pela acupuntura – são numerosos os estudos em que são utilizadas ervas chinesas, que provavelmente tem alguma ação farmacológica específica (ainda que não conhecida). Em 2001 teria sido iniciado estudo chefiado pela Dra. Tricia Suppes da University of Texas Southwestern e financiado pela organização governamental americana National Institute of Mental Health. Contudo o estudo jamais foi publicado, e não conseguimos contato com a pesquisadora.

 

 

Transtornos Ansiosos

 

Os transtornos ansiosos são representados pelo transtorno de ansiedade generalizada, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do estresse pós-traumático. Há pouco mais de uma década verificou-se que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina causavam melhora clínica nos transtornos de ansiedade. Postulou-se então que a serotonina também estaria envolvida na gênese de sintomas ansiosos. Além disso, muitos dos sintomas ansiosos (taquicardia, tremores, sudorese) são indicativos de uma hiperatividade noradrenérgica. Assim, também os agonistas dos auto-receptores noradrenérgicos centrais (que funcionam como um freio na liberação de noradrenalina) aliviam quadros ansiosos. Especificamente o transtornos obsessivo-compulsivo (com 40% dos pacientes não melhorando com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina) talvez tenham na sua gênese um aumento da ação dopaminérgica. Essa idéia deriva do fato de estimulantes (anfetamina ,cocaína) muitas vezes causarem sintomas obsessivos. Por fim, a síndrome do pânico parece envolver também uma hipersensibilidade a colecistocinina cerebral (CCK-B)23.

 

Durante nossa pesquisa encontramos número bastante inferior de estudos tratando a ansiedade, comparados a condições psiquiátricas mais graves como esquizofrenia e depressão. Consideramos um paradoxo de difícil explicação, já que tanto os médicos acupunturistas quanto os pacientes que recebem acupuntura não tem dificuldade em colocar a propriedade ansiolítica da técnica como uma das mais importantes. Seguem relatos de estudos publicados, bem como breve relato de caso tratado pelo autor.

 

Em estudo com pacientes (n=39) que preenchiam critérios para transtorno de ansiedade generalizada de acordo com o CCDMIII (classificação diagnóstica chinesa) dividiu-os em 2 grupos: acupuntura(n=20) e controle (n=19). O grupo que recebeu acupuntura foi agulhado nos pontos Yintang, VG20, VB5 e VB20 diariamente, por 45 minutos, durante seis semanas. O grupo controle recebeu 100-150mg de um “ansiolítico” (meishuyu, que o tradutor afirma ser uma droga ocidental, mas não diz qual seria). 10% dos pacientes do grupo que recebeu acupuntura apresentaram remissão completa, 55% melhora importante e 35% alguma melhora. No grupo que recebeu o suposto ansiolítico, 5% apresentaram remissão completa, 53% melhora importante e 42% alguma melhora. São resultados excelentes, independente da comparação com a suposta droga, dada a dificuldade de tratamento de pacientes ansiosos somente com os recursos da psicofarmacologia97.

 

Em um relato de 79 pacientes tratados com acupuntura para ansiedade (na maior parte dos casos tratava-se de ansiedade relacionada a quadros álgicos), aos quais foi solicitada avaliação de quanto o tratamento havia auxiliado (após seis meses do término do tratamento), 89% afirmaram que o tratamento ajudou ou ajudou muito. Dos seis pacientes cuja ansiedade não era relacionada a dor, todos afirmaram que acupuntura ajudou (cinco deles relataram ajuda importante)98.

 

Interessante estudo randomizado, controlado, simple cego, com 55 funcionários de centro cirúrgico dividiu-os em três grupos que receberiam auriculoacupuntura com agulhas semipermanentes por 48h: o 1o seria agulhado no ponto Shenmen, o 2o no ponto “Relaxamento” e o 3o num ponto controle não ansiolitico. Enquanto os pacientes continuavam com suas atividades de trabalho normalmente, foram medidas pressão arterial, freqüência cardíaca e a atividade eletrodérmica. Além disso, foi aplicada uma breve escala de ansiedade. Apesar das medidas fisiológicas não apresentarem mudanças, já após 30 minutos do agulhamento (e persistindo tanto após 24h quanto após 48h) o 2o grupo tornou-se significativamente menos ansioso99.

 

Estudo controlado randomizado duplo-cego investigou acupuntura sistêmica em 43 indivíduos com diagnósticos de depressão menor (n=43) e transtorno de ansiedade generalizado (n=13), concluindo que após 10 sessões de acupuntura houve redução significativa dos sintomas ansiosos64.

 

Estudo com 80 pacientes com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada, em sua grande maioria idosos (com mais de 72 anos), que receberam 40 sessões de acupuntura, respondendo a questionário antes e após o tratamento. A maior parte (69%) referiu alivio significativo dos sintomas ansiosos100.

 

Estudo com 21 pacientes com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo pela CID-10 ou pela CCMD2R. Todos os pacientes haviam sido tratados com psicofármacos por pelo menos dois anos sem sucesso. Todos os pacientes receberam eletroacupuntura nos pontos VG20 e Yintang diariamente, cinco vezes por semana, até totalizarem 30 sessões. Escalas específicas para TOC foram aplicadas antes e após o tratamento, sendo observada redução significativa nos sintomas obsessivos compulsivos para todo o grupo (p=0,01). Entre os pacientes que apresentavam somente pensamentos compulsivos (n=11) um apresentou recuperação completa, três apresentaram melhora importante, cinco apresentaram alguma melhora e somente dois não apresentaram melhora alguma. Entre os pacientes que apresentavam somente movimentos compulsivos (n=4), um apresentou remissão completa e três apresentaram alguma melhora. Por fim, entre os pacientes que apresentavam tanto pensamentos quanto movimentos compulsivos (n=6), três apresentaram remissão completa, um apresentou melhora importante, um apresentou alguma melhora e um não apresentou melhora alguma. No grupo houve remissão completa em 23,8% dos casos, melhora importante em 19%, alguma melhora em 42,9% e ausência de efeitos em 14,3%101.

 

Tratamos com sucesso um caso de Síndrome do Pânico em paciente do sexo feminino que apresentara intolerância a dois inibidores seletivos da recaptação da serotonina – mesmo em doses mínimas. A paciente tinha 31 anos e referia crises de pânico, geralmente à noite, em casa, com sensação de morte iminente, medo de morrer, ansiedade intensa, palpitação, taquicardia e dispnéia, de caráter intenso mas autolimitado. Tinha essas crises quase diariamente há cerca de um ano. Sentiu-se melhor durante dois meses, período em que tomou diariamente benzodiazepínico (clonazepam) seguindo orientação de seu psiquiatra. Procurou nosso consultório onde confirmamos o diagnóstico de Síndrome do Pânico e iniciamos tratamento nos pontos Sishencong, VG20, Yintang, R3, F3, BP6, VC4 e C7, sem eletroestimulação, duas vezes por semana durante duas semanas, e a partir de então semanalmente durante quatro meses. Depois passou a receber sessões quinzenais por três meses e mensais por outros dois meses. Já na segunda semana de tratamento a paciente referia diminuição da frequência das crises, que cessaram por completo ao final da 3a semana de tratamento, permanecendo a paciente assintomática durante todo o período em que a acompanhamos.

 

 

 

 

 

 

 

 

ESQUIZOFRENIA

 

A esquizofrenia é considerada o mais grave dos transtornos mentais, devendo ser obrigatoriamente tratada por médico psiquiatra. Deve-se lembrar que muitas vezes pacientes psicóticos são admitidos a serviços de emergência psiquiátrica e internados involuntariamente – notadamente quando são considerados com risco de auto ou heteroagressão. A acupuntura jamais deveria ser utilizada nesse tipo de paciente – ainda que na China seja muito comum a contenção física para a aplicação de eletroacupuntura contra a vontade dos pacientes. Outro risco importante de se usar a acupuntura são pacientes francamente psicóticos que podem incluir a terapia em seus delírios, acreditando que as agulhas lhes transmitem algum tipo de energia maligna, que estão sendo por elas controlados ou que no momento da inserção na verdade estão sendo implantados chips alienígenas – nesses casos o próprio médico acaba inserido no delírio como um dos perseguidores.

 

Na década de 50 durante testes com um antihistamínico descobriu-se a ação antipsicótica – o acaso levou ao descobrimento da clorpromazina, uma das drogas mais prescritas no mundo inteiro para tratamento da esquizofrenia. A partir daí os mecanismos neuroquímicos da clorpromazina (e de outros antipsicóticos que foram sintetizados nos anos seguintes) foram estudados, descobrindo-se que uma de suas principais ações era o bloqueio dopaminérgico, especialmente dos receptores do tipo 2. Desde então postula-se que a psicose – especialmente os sintomas ditos positivos como alucinações, agitação psicomotora e delírios – se deva a uma hiperatividade dopaminérgica. Mais recentemente novas drogas foram descobertas, que além de bloquearem a dopamina tem efeito sobre os receptores serotoninérgicos do tipo 2A. Essas drogas causam menos efeitos colaterais (parkinsonismo, hiperprolactinemia) além de terem alguma ação sobre os efeitos negativos (embotamento afetivo, perdas cognitivas) provavelmente pela interação entre dopamina e serotonina nas vias dopaminérgicas23.

 

 

Por se tratar do transtorno mental considerado mais grave e de pior prognóstico, o uso de acupuntura gera controvérsias. Porém se usada associada aos antipsicóticos existem evidências de que as doses das drogas poderiam ser reduzidas com conseqüente redução de efeitos colaterais4,41,102-105.

 

 

Existem numerosos estudos em que acupuntura é usada como monoterapia – e não somente chineses106-108 – com resultados surpreendentes109-115. Em uma revisão de 14 grandes estudos clínicos chineses, somando 2937 esquizofrênicos tratados somente com eletroacupuntura, foram observadas taxas de melhora entre 62,8 e 95,7%116. Contudo autores ocidentais que revisam tais trabalhos geralmente criticam a baixa qualidade da metodologia, e concluem que não existem evidências para indicar acupuntura para o tratamento da esquizofrenia, seja como única forma de tratamento, seja como adjuvante64,117,118. Além disso, muitos acadêmicos afirmam que os resultados observados podem se dever à melhora espontânea, já que a esquizofrenia e’ um transtorno flutuante – mas essa critica também invalidaria boa parte da pesquisa científica com psicofármacos119.

 

 

Estudo publicado em uma das principais revistas psiquiátricas ocidentais buscou ativamente todos os casos de esquizofrenia num estado rural da China – foram feitas entrevistas que pesquisavam sintomas atuais e pregressos em 149.231 pessoas, sendo identificados 510 individuos preenchendo critérios do CID-10 ou do CCMD-2-R para esquizofrenia. O objetivo do estudo era investigar o curso natural da esquizofrenia em uma população rural, e um dos achados foi que o tratamento regular com antipsicóticos, o tratamento breve (ou irregular) e o tratamento tradicional com acupuntura apresentavam as mesmas taxas de remissão completa, significativamente maiores que o grupo que não havia procurado tratamento. Os índices de remissão parcial contudo foram similares entre o grupo que se tratou somente com MTC e o grupo do tratamento breve porém significativamente menores que os do grupo de tratamento regular120.

 

 

Acupuntura Associada a Antipsicóticos

Estudo em que pacientes esquizofrênicos (n=60) foram divididos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina (n=30) e o outro recebendo clorpromazina associada a acupuntura. Os dois grupos apresentaram melhora significativa, contudo a resposta no grupo em que a acupuntura foi usada foi observada mais rapidamente, com menores doses de clorpromazina (cerca de 50% menos droga) e com menos efeitos colaterais104.

 

Estudo randomizado controlado simples-cego comparou um grupo de pacientes recebendo somente clorpromazina (n=15) com grupo recebendo o neuroléptico associado a acupuntura (n=25). Ambos os grupos apresentaram resultados equivalentes em termos de diminuição de sintomas psicóticos, contudo o grupo recebendo acupuntura precisou em média de doses 60% menores de clorpromazina, sendo mais uma vez evidenciados menores taxas de sintomas extrapiramidais105.

 

 

Acupuntura como Único Tratamento

Estudo com numero grande de pacientes esquizofrênicos (n=500) mostrou recuperação completa em 275 deles, ausência de efeitos em 58 e o restante com melhora parcial. Após dois anos, 194 dos pacientes que apresentaram recuperação total foram avaliados, somente 63 deles haviam apresentado com recidiva. Pacientes com evolução da doença menor que um ano apresentaram as melhores resposta, mas os autores frisam que nove pacientes com mais de dez anos de evolução mostraram recuperação completa109.

 

Acupuntura escalpeana com retenção das agulhas por até três horas foi utilizada em indivíduos com alucinação auditiva (n=296), sendo que destes somente quatro não tinham diagnóstico de esquizofrenia. Após dez a vinte tratamentos diários, 70% deles referiam ausência de alucinações111.

 

Estudo conduzido na Mongólia mostrou que cerca de metade dos pacientes esquizofrênicos incluídos (n=101) ficaram assintomáticos com acupuntura (n=53) após um a quatro cursos de tratamento (cada curso durando entre uma semana e um mês). Destes, 11 recidivaram precocemente, mas com um a dois novos cursos voltaram a ficar assintomáticos107.

 

Um grupo de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, internados (n=57) e em tratamento ambulatorial (n=7), com evolução da doença de até 27 anos foram agulhados no ponto ID19 em tratamentos diários durante vinte dias. Em 50 deles as alucinações auditivas desapareceram após uma média de 5 dias. Entre os que não responderam nos 1os 5 dias, cinco responderam após vinte dias114.

 

Outro estudo separou 33 esquizofrênicos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina e outro tratado somente com laserpuntura, analisando tanto efeitos antipsicóticos quando efeitos extrapiramidais. Concluiu que a acupuntura laser e’ tão eficaz quanto a clorpromazina e sem efeitos extrapiramidais113.

 

Vinte pacientes internados com transtornos psicóticos (maioria com esquizofrenia, mas também transtorno esquizofreniforme e depressão psicótica) receberam sessões diárias de acupuntura por sete dias. Observou-se melhora significativa em 70% deles115.

 

Por fim, apesar do numero mínimo de pacientes (n=3), incluímos este artigo por tratar-se do único ocidental disponível, publicado numa das principais revistas de psiquiatria do mundo. Psiquiatras americanos conduziram um estudo controlado simples-cego com duração de nove semanas com três pacientes internados (que foram usados como seus próprios controles). Foram comparadas acupuntura, pseudo-acupuntura (com agulhamento ao acaso) e um período sem nenhuma forma de tratamento. Dois pacientes que tinha sintomas psicóticos “floridos” responderam positivamente a acupuntura. O terceiro paciente tinha sintomas depressivos e não mostrou resposta significante ao tratamento – apesar de mostrar piores resultados com a pseudo-acupuntura108.

 

 

Conclusões

 

Se a literatura disponível não permite indicar acupuntura para tratamento de transtornos mentais, ao menos demonstra a realidade dos efeitos da acupuntura nos variados distúrbios psiquiátricos. Nosso objetivo não era fazer um guia de acupuntura em saúde mental – como deve ter ficado bastante claro dada a escassez de citações de pontos específicos utilizados. Nossa pretensão era oferecer um panorama da evolução da psiquiatria chinesa, um resumo das bases fisiológicas conhecidas da acupuntura relacionadas às alterações encontradas nos transtornos mentais e uma revisão o mais completa possível da literatura disponível até o momento, tentando estimular psiquiatras com formação em medicina tradicional chinesa/acupuntura a pesquisarem as aplicações da acupuntura em psiquiatria.

 

Referências Bibliográficas

 

1 Organizacao Mundial da Saude. Classificacao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Medicas, 1993.

 

2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. Washington DC. American Psychiatric Press. 1994

 

3 Wang B. Principios de Medicina Interna do Imperador Amarelo. São Paulo. Editora Ícone. 2001

 

4 Flaws B, Lake J. Chinese Medical Psychiatry. Blue Poppy Press. 2001

 

5 NIH Consensus Statement Online. Acupuncture. Nov 3-5; 15(5):1-34. 1997

 

6 Cabýoglu MT; Ergene N; Tan U. The mechanism of acupuncture and clinical application Int J Neurosci 116(2):115-25. 2006

 

7 Liu, X. Psychiatry in traditional Chinese medicine. British Journal of Psychiatry, 138 , 429-433. 1981

 

8 Chen H. Medicine, Society and the Making of Madness in Imperial China. PhD Thesis, School of Oriental and African Studies, University of London, UK. 2003

 

9 Ding G, ed. An Annotated Edition of the Discussion of the Symptons and Origins of Disease. 2 vols. Beijing: Renmin Weisheng, Vol.1 p399. 1991

 

10 Zhang Bosou, ed., A Textbook of Chinese Internal Medicine. Beijing: Renmin Weisheng, p239. 1991

 

11 Ng VW. Madness in Late Imperial China: From Illness to Deviance. Norman and London: University of Oklahoma Press, 1990

 

12 Tseng, W. The development of psychiatric concepts in traditional Chinese medicine. Archives of General Psychiatry, 29 , 569-575. 1973

 

13 Ty L. The Shaping of Chinese Psychiatry in the Context of Politics and Public Health, in Tsun Y; Lin and Eisenberg, eds., Mental Health Planning for One Billion People: a Chinese Perspective. Vancouver: University of British Columbia Press. 1985

 

14 Taylor K. Medicine of Revolution: Chinese Medicine in Early Communist China (1945-1963). PhD Dissertation, Cambridge University, UK. 2000

 

15 Koran, L. M. (1972). Psychiatry in Mainland China: History and recent status. American Journal of Psychiatry, 128 , 970-978. 1972

 

16 Taipale, V. , & Taipale, I. Chinese Psychiatry: A visit to a Chinese mental hospital. Archives of General Psychiatry, 29 , 313-316. 1973

 

17 Bloomingdale, L. M. Chinese psychiatry after Mao Zedong. Psychiatric Annals, 10 , 217-224. 1980

 

18 Tang Han-Kuang. A preliminary report on the acupuncture treatment of 53 cases of mental illness. J New Chin Med 11:923-928 (1957)

 

19 Tsu Chun-Wei. The acupuncture treatment of severe mental illness. J New Chin Med 11:929-930 (1957)

 

20 Luo, H. C., Zhao, X. Y. & Meng, F. Q. Clinical research progress of electro-acupuncture treatment on common mental disorders. Abstracts of World Psychiatric Association Regional Meeting, Beijing, China, 7–10 October. Beijing: Institute of Mental Health. 1997

 

21 Fruehauf H. Mental Disorders. Journal of Chinese Medicine. No.48. p21-34. May. 1998

 

22 Ackerman JM: Diagnostic and treatment uses of acupuncture in psychiatry. Presented at symposium 108, American Psychiatric Association annual meeting, Toronto, Ontario, May 30-June 4, 1998

 

23 Stahl SM. Psicofarmacologia. Base Neurocientifica e Aplicacoes Praticas. 2a Edição. Editora Medsi. Rio de Janeiro. 2002

 

24 Ulett GA. Acupuncture: Another View. Psychiatric News. 37(14):23 2002

 

25 Fei H, Xie CH, Han JS. Differential release of met-enkephalin and dynorphin in spinal cord by electroacupuncture of different frequencies. Kexue Tongbao 31, 1512-1515. 1986

 

26 Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XK, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L. Effect of low and high-frequency TENS of et-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactiviy in human lumbar CSF. Pain 47, 295-298. 1991

 

27 Han JS, Wang Q. Mobilization of specific neuropeptides by peripheral stimulation of identical frequencies. News Physiol Sci 7. 1992

 

28 Yaksh TL. Direct evidence that spinal serotonin and noradrenaline terminals mediate the spinal antinociceptive effects of morphine in the periaqueductal gray.. Brain Research 160:180-185. 1979

 

29 Han JS, Yuan YT. A mesolimbic loop of analgesia. Activation by morphine of a serotonergic pathway from periaqueductal gray to nucleus accumbens. Int J Neurosci 29:109-118. 1986

 

30 Fukuda F, Shinbara H,Yoshimoto K, Yano T, Kuriyama K. Effect of Moxibustion on Dopaminergic and Serotonergic Systems of Rat Nucleus Accumbens. Neurochemical Research. 30(12):1607-1613. 2005

 

31 Hou JG; Liu HL; He TX; Wang ZM; Mao XF; Du XZ; Deng HL; Gao JZ. Study of the acupuncture effect on monoamine transmitters in rabbit plasma and brain tissue by high performance liquid chromatography with electrochemical detection. Se Pu. 20(2):140-3. 2002

 

32 Wei Q; Liu Z. Effects of acupuncture on monoamine neurotransmitters in raphe nuclei in obese rats. J Tradit Chin Med 23(2):147-50. 2003

 

33 Riederer P. Manipulation of neurotransmitters by acupuncture (a preliminary communication) J Neural Transmission 37:81-84 1975

 

34 Kwon YB; Han HJ; Beitz AJ; Lee JH. Bee venom acupoint stimulation increases Fos expression in catecholaminergic neurons in the rat brain. Mol Cells 17(2):329-33. 2004

 

35 Kim MR; Kim SJ; Lyu YS; Kim SH; Lee Y; Kim TH; Shim I; Zhao R; Golden GT; Yang CH. Effect of acupuncture on behavioral hyperactivity and dopamine release in the nucleus accumbens in rats sensitized to morphine. Neurosci Lett 387(1):17-21. 2005

 

36 Yoon SS; Kwon YK; Kim MR; Shim I; Kim KJ; Lee MH; Lee YS; Golden GT; Yang CH Acupuncture-mediated inhibition of ethanol-induced dopamine release in the rat nucleus accumbens through the GABAB receptor. Neurosci Lett 369(3):234-8. 2004

 

37 Zhao RJ; Yoon SS; Lee BH; Kwon YK; Kim KJ; Shim I; Choi KH; Kim MR; Golden GT; Yang CH. Acupuncture normalizes the release of accumbal dopamine during the withdrawal period and after the ethanol challenge in chronic ethanol-treated rats. Neurosci Lett 395(1):28-32. 2006

 

38 Liu XY; Zhou HF; Pan YL; Liang XB; Niu DB; Xue B; Li FQ; He QH; Wang XH; Wang XM. Electro-acupuncture stimulation protects dopaminergic neurons from inflammation-mediated damage in medial forebrain bundle-transected rats. Exp Neurol 189(1):189-96 2004

 

39 Cohen D, Palti Y, Cuffin BN, Schmid SJ. Magnetic Fields Produced by Steady Corrents in the Body. Proc Natl Acad Sci USA 1980; 77:1447-1451

 

40 Han JS. The Neurochemical Basis of Pain Relief by Acupuncture. Vol.2. Chapter7. Hubei Science and Technology Press. 1998

 

41 Blum K, Cull J, Braverman E, et al. Reward Deficiency Syndrome. American Scientist March-April 132-145 1996

 

42 Scott S, Scott WN. A biochemical hypothesis for the effectiveness of acupuncture in the treatment of substance abuse: acupuncture and the reward cascade. American Journal of Acupuncture. 1997; 25(1)

 

43 Han J, Zhang R. Supression of Morphine Abstinence Syndrome by Body Electroacupuncture of Different Frequencies in Rats. Drug and Alcohol Dependence 31:169-175 (1993)

 

44 Ng, LKY, Douthitt TC, Thoa NB, Albert CA. Modification of morphine-withdrawal syndrome in rats following transauricular electrostimulation. Biol Psychiatr 10, 575-580 (1975)

 

45 Choy YM, Tso WW, Fung KP, Leung KC, Tsang YF, Lee CY, Tsang D. Suppression of narcotic withdrawals and plasma ACTH by auricular electroacupuncture. Biochem Biophys Res Commun 82, 305-309 (1978)

 

46 Ho WKK, Wen HL, Lam S, Ma L. The influence of electroacupuncture on naloxone induced morphine withdrawal in mice: elevation of brain opiate-like activity. Eur J Pharmacol 49, 197-199 (1978)

 

47 Auriacombe M, Tignol J, Moal ML, Stinus L. Transcutaneous electrical stimulation with Limoge current potentiates morphine analgesia and attenuates opiate abstinence syndrome. Biol Psychiatr 28,650-656 (1990)

 

48 Wu L, Cui C, Han J. Suppression of morphine abstinence syndrome by U-50, 488H, a kappa-opioid receptor agonist in rats. Chinese Journal of Neuroscience. 1995; 2:168-172

 

49 Wu L, Cui C, Han J. Heroin addicts treated with transcutaneous electrical nerve stimulation of identified frequency. Regulatory Peptides. 1994; 54:115-116

 

50 Wu L, Cui C, Han J. Han’s acupupoint nerve stimulator for the treatment of opiate withdrawal syndrome. Chinese Journal of Pain Medicine. 1995; 1:30-38

 

51 Wu L, Cui C, Han J. Effect of HANS on the heart rate of 75 inpatients during heroin withdrawal. Chinese Journal of Pain Medicine. 1996; 2:98-102

 

52 Lewith GT. The treatment of tobacco addiction. Comp Ther Med. 1995; 3:142-145

 

53 Clavel F, Paoletti C. Une etude de differents programmes de desintoxication tabagique portant sur pres de 1000 volontaires recrutes dans la population generale: resultats a 1 mois. Rev Epidemiol Sante Publique 1990; 38:133-138

 

54 Cottraux JÁ, Harf R, Boissel JP, et al. Smoking cessation with behaviour therapy or acupuncture controlled study. Behav Res Ther 1983; 21:417-424

 

55 Gillams J, Lewith GT, Machin D. Acupuncture and group therapy in stopping smoking. The Practitioner (London) 1984; 228:341-344

 

56 Leung JP. Smoking cessation by auricular acupuncture and behavioral therapy. Psychologia 1991; 34:177-187

 

57 Bler ID, Wilson J, Studt P, Shakleton M. Auricular acupuncture, education and smoking cessation: a randomizes sham-controlled trial. Am J Public Health 2002; 92(10):1642-1647

 

58 Parker LN, Mok MS. The use of acupuncture for smoking withdrawal. Am J Acupunct 1977; 5:363-366

 

59 White AR, Resch KL, Ernst E. A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation. Tobacco Control 1999; 8:393-397

 

60 Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on addiction. Br J Gen Pract 1990; 40:379-382

 

61 Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995; 155:1933-1941

 

62 Thorer H, Volf N. Acupuncture after alcohol consumption. A sham-controlled assessment. Presented at the BMAS Autumn Meeting, London, UK. October 1996

 

63 Yoon SS; Kwon YK; Kim MR; Shim I; Kim KJ; Lee MH; Lee YS; Golden GT; Yang CH Acupuncture-mediated inhibition of ethanol-induced dopamine release in the rat nucleus accumbens through the GABAB receptor. Neurosci Lett 369(3):234-8. 2004

 

64 Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry – Acupuncture Chapter (2 Volume Set) by Benjamin J. Sadock (Editor), Virginia A. Sadock (Editor) Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 8th edition 2005

 

65 Trumpler F, Oez S, Stahli P, Brenner HD, Juni P. Acupuncture for alcohol withdrawal: a randomized controlled trial. Alcohol and Alcoholism. 2003; 38(4):369-375

 

66 D’Alberto A. Auricular Acupuncture in the Treatment of Cocaine/Crack Abuse. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2004 Vol10 N6 985-1000

 

67 Ginzburg V, Hart CL, Cheng TO, Frank BL, Kaptch TJ. Acupuncture for the treatment of cocaine addiction. JAMA 2002; 287(14):1800-1802

 

68 Avants SK, Margolin A, Holford TR, Kosten TR. A randomized controlled trial of auricular acupuncture for cocaine dependence. Archives of Internal Medicine. 2000; 160(15):2305-2312

 

69 Stahl SM. Psicopharmacoly of Antidepressants. Martin Dunitz Ltd, London, UK. 1997

 

70 Colbert AP. Magnets on Sishencong and GV20 to Treat Depression: Clinical Observations in 10 Patients. Medical Acupuncture. Spring/Summer 2000 Vol.12 N.1

 

71 Manber R, Allen JJ, Morris MM. Alternative treatments for depression: empirical support and relevance to women. The Journal of Clinical Psychiatry 2002 63(7):628-640

 

72 Chengying Y. Mind-regulating acupuncture treatment of neurosis using points of the Du channel. International Journal of Clinical Acupuncture #2 193-196 1992

 

73 Allen JB, Schnyer RN, Hitt SK. The efficacy of acupuncture in the treatment of major depression in women. Psychological Science 9(5):397-401 1998

 

74 Jin-Bo G. The combined treatment of depressive episodes with Acupuncture and Psychotherapy. Tian Jin Zhong Yi Yao #2 2003 p65-66 (em Flaws B, Lake J)

 

75 Luo H C, Jia Y K, Li Z 1985 Electroacupuncture vs amitriptyline in the treatment of depressive states. Journal of Traditional Chinese Medicine 5:3-8

 

76 Lou I, Jia Y, Wu X, Dai W 1990 Electro-acupuncture in the treatment of depressive psychosis. A controlled prospective randomised trial using electro-acupuncture and amitriptyline in 241 patients. International Journal of Clinical Acupuncture 1:7-13.

 

77 Yang X 1994 Clinical observation on needling extra-channel points in treating mental depression. Journal of Traditional Chinese Medicine 14:14-18

 

78 Tao D J 1993 Research on the reduction of anxiety and depression with acupuncture. American Journal of Acupuncture 21:327-330

 

79 Allen JB. Depression and Acupuncture: A Controlled Clinical Trial. PsychiatricTimes Mar/2000 p72-75

 

80 Hechun L, et al. Electroacupuncture in the treatment of depressive psychosis: a controlled prospective randomized trial using electroacupuncture and amitriptiline in 241 patients. International Journal of Clinical Acupuncture 1(1):7-13 1990

 

81 Cui H, Xiao-hong L, He-chun L, et al. A clinical audit of the treatment of 30 cases of depression with acupuncture. Zhong Yi Za Zhi #6 2002 p428-430 (em Flaws B, Lake J)

 

82 Roschke J, et al. The benefit from whole body acupuncture in major depression. Journal of Affective Disoders 2000 57(1-3):73-81

 

83 Guangzhi L, et al. Electroacupuncture treatment of pre-senile and senile depressive state. Journal of Traditional Chinese Medicine. 12(2):91-94 1992

 

84 Han JS. Electroacupuncture: An Alternative to Antidepressants for Treating Affective Disease? Internation Journal of Neuroscience #1-2 1986 79-82

 

85 Bing-xia W, et al. A clinical study of the treatment of depressio with electroacupuncture and antidepressants. Beijing Zhong Yi Za Zhi. 2003 #2 p5-7 (translated by Honora Lee Wolfe) (em Flaws B, Lake J)

 

86 Mukaino Y; Park J; White A; Ernst E. The effectiveness of acupuncture for depression – a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med. 2005; 23(2):70-76

 

87 MacPherson H, Thorpe L, Thomas K, Geddes D. Acupuncture for depression: first steps toward a clinical evaluation. J Altern Complement Med. 2004; 10(6):1083-1091
88 Gallagher SM; Allen JJ; Hitt SK; Schnyer RN; Manber R. Six-month depression relapse rates among women treated with acupuncture. Complementary Therapies in Medicine. 2001 9(4):216-218

 

89 Fanqiang M, et al. Plasma NE concentration and 24 hour urinary MHPG-sob secretion changes after electroacupuncture treatment in endogenous depression/ World Journal of Acupuncture and Moxibustion. 4(2):45-52 1994

 

90 Hechun L, et al. A control observation on therapeutic effects of intelligent (computerized) electroacupuncture and common electroacupuncture treating 77 cases os neurosis. World Journal of Acupuncture and Moxibustion. 3(2):25-28 1993

 

91 Lo C W, Chung Q Y 1979. The sedative effect of acupuncture. American Journal of Chinese Medicine VII :253-258

 

92 Dong JT. Research on the reduction of anxiety and depression with acupuncture. American Journal of Acupuncture. 21:327-329 1993

 

93 Luo H, Meng F, Jia Y, Zhao X. Clinical Research on the Therapeutic Effect of the Electroacupuncture Treatment in Patients with Depression. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 52(Suppl):S338-S340 1998

 

94 Quah-smith JI, Tang WM, Russel J. Laser acupuncture for mild to moderate depression in primary care setting. A randomized controled trial. Acupuncture in Medicine 2005 23(3):103-111

 

95 Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, Rush AJ, Blasey CM. Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnany. J Affect Disord. 2004; 83(1):89-95

 

96 Huang Y, Li DJ, Tang AW, Li QS, Xia DB, Xie YN, Gong W, Chen J. Effect of scalp acupuncture on glucose metabolism in brain of patients with depression. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2005; 25(2):119-122

 

97 Chao-ying W, et al. The Electroacupuncture Treatment of 20 Cases of Anxiety Disorder. Hu Nan Zhong Yi Za Zhi. #3 2003 p26 (em Flaws B, Lake J)

 

98 Strauss S. Anxiety and Acupuncture. Presented at Second Australian International Congress on Contemporary Acupuncture. Melbourne. Australia. 1982

 

99 Wang SM, Kain ZM. Auricular Acupuncture: a Potential Treatment for Anxiety. Anesthesia and Analgesia. Feb 2001; 27:396-402

 

100 Guizhen L, et al. Observation of the Curative Effects of Acupuncture-Moxibustion plus Systemic Desensitization on Anxiety Neurosis. Shangai Journal of Acupuncture and Moxibustion. 1998 17(4):17-18

 

101 Zhong-fa Z, Wen-jia L. A Clinical Analysis of the Electroacupuncture Treatment of Obsessive-compulsive Disorder. Si Chuan Zhong Yi. #1 2002 p75-76 (em Flaws B, Lake J)

 

102 Zhou, G, Jin, S-B Zhang, L-D. Acupuncture may allow reduced doses of antipsychotics in treating schizophrenia. Amer J Acup 25: 25-31, 1997, reported and commented on in FACT 3(l):9-10,1998 by White, AR, Univ of Exeter.

 

103 Zhang LD, Hu SH, Tang YH, et al: A comparative study of the treatment of schizophrenia with electric acupuncture, herbal decoction, and chlorpromazine. American Journal of Acupuncture 18:11-14, 1990

 

104 Zhuge DY, Chen JK. Comparison between electro-acupuncture with chlorpromazine and chlorpromazine alone in 60 schizophrenic patients. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1993 Jul;13(7):408-9, 388

 

105 Zhou G, Jin SB, Zhand LD. Acupuncture may allow reduced doses of antipsychotics in treating schizophrenia. Am J Acup 25:25-31 (1997)

 

106 Nogier P. Manifestations schizophriniques. Revue d’auriculomedicine no. 8 Jul 1977
107 Fengqi W. Treatment of schizophrenia with acupuncture-moxibustion and chinese medicine. Journal of Traditional Chinese Medicine. 15(2):106-109. 1995

 

108 Kane J, di Scipio WJ: Acupuncture treatment of schizophrenia: report on three cases Am J Psychiatry 1979; 136:297-302

 

109 Shi ZX, Tan MZ: An analysis of the therapeutic effect of acupuncture treatment in 500 cases of schizophrenia. Journal of Traditional Chinese Medicine 6:99-104, 1986

 

110 Shi ZX. Observation on the therapeutic effect of 120 cases of hallucination treated with auricular acupuncture. J Tradit Chin Med 1988 Dec; 8 (4): 263-4

 

111 Zhang M 1988 Treatment of 296 cases of hallucination with scalp-acupuncture. Journal of Traditional Chinese Medicine 8:193-194.

 

112 Shi ZX. Observation on the curative effect of 120 cases of auditory hallucination treated with auricular acupuncture. J Tradit Chin Med 1989 Sep; 9 (3): 176-8

 

113 Zhang B. A controlled study of clinical therapeutic effects of laser acupuncture for schizophrenia. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1991 Apr;24(2):81-3

 

114 Hu, Y, Hu, D. Observation on therapeutic effects of acupuncture in 64 cases of auditory hallucination. World JAcup-Moxi. 8(2):13-16,1998.

 

115 Yi-Xun N. The Treatment of 20 Cases of Psychological Disturbance with Electroacupuncture. Fujian Chinese Medicine and Medicinals. #3 p38 2000 (em Flaws B, Lake J)

 

116 Acupuncture and Moxibustion in the Treatment and Prevention of Schizophrenia. In Soothing the Troubled Mind. Paradigm Publications. 1997 (em Flaws B, Lake J)

 

117 Beecroft N, Rampes H. Review of Acupuncture for Shizophrenia. Acupuncture in Medicine Nov 1997

 

118 Rathbone J, Xia J. Acupuncture for schizophrenia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1

 

119 Zhou, G, Jin, S-B Zhang, L-D. Acupuncture may allow reduced doses of antipsychotics in treating schizophrenia. Amer J Acup 25: 25-31, 1997, reported and commented on in FACT 3(l):9-10,1998 by White, AR, Univ of Exeter.

 

120 Ran M, Huang M, Shan Y. Natural course of schizophrenia: 2-year follow-up study in a rural Chinese community. The British Journal of Psychiatry 2001 178:154-158

 

121 Kurland HD. ECT and Acu-EST in the treatment of depression. Am J Chin Med (Gard City N Y). 1976 Autumn;4(3):289-92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Síndrome de Munchausen ou Transtorno Factício

Munchausen Syndrome: A Review of Patient Management

Lilian Wong, MD, MPH; Mark B. Detweiler, MD, MS

Psychiatric Annals

January 2016 – Volume 46 · Issue 1: 66-70

Posted January 14, 2016
DOI: 10.3928/00485713-20151130-02

Abstract

The management of Munchausen syndrome is fraught with complexities related to legality, ethics, and its inherent nature. An illustrative case of factitious aortic dissection is presented as well as a review of the literature for the management Munchausen syndrome, which includes strategies reported to be effective. Management of Munchausen syndrome requires a high index of suspicion, a good history, and thorough physical examination. Objective illnesses resulting from the factitious behavior should be treated, while avoiding unnecessary procedures. Early referral to a psychiatry team is critical as this may be an empathetic and face-saving approach for the patient. Regularly scheduled appointments, not dependent on the patient’s distress level, are associated with improved long-term prognosis. Patients with Munchausen syndrome can suffer considerable iatrogenic morbidity and mortality, and they place immense strain on the health care system. Physicians should be aware of the complexities of these cases, the management options, and the frequent need for psychiatry consultations [Psychiatr Ann. 2016;46(1):66–70.]

Munchausen syndrome is the most severe and chronic form of factitious disorder imposed on the self, with predominantly physical signs and symptoms, pseudologia fantastica, and peregrination (frequent traveling from one medical center to another) that often lead to recurrent hospitalizations. It tends to have a refractory course. Munchausen syndrome is unique because it is a psychiatric disorder that most frequently presents as an apparently severe illness in the non-psychiatric setting. Even though Munchausen syndrome is studied by most clinicians in training, the first case often leaves them feeling blindsided by the patient, creating a fractured clinician-patient rapport. Many clinicians remember their first Munchausen syndrome case as if they were seeing medicine through a distorted prism and struggle with residual conflicting thoughts, as the clinical and ethical implications can be challenging.

Munchausen syndrome was first described by Dr. Richard Asher in his landmark 1951 article.1 He had named the syndrome after Baron Hieronymus Carl Friedrich Munchhausen (1720–1797), a minor nobleman who had joined the Russian army to fight against the Turks. He rose to the rank of

cavalry man and retired to his estate in Bodenwerder, near Hanover, as a country gentleman in

cavalry man and retired to his estate in Bodenwerder, near Hanover, as a country gentleman in 1750. Rudolph Eric Raspe, possibly an acquaintance of the Baron’s, fled Germany for England when he was caught embezzling from a museum. To pay off debts, Raspe anonymously wrote several books, including an exaggerated account of the Baron’s tales, “Baron von Munchhausen’s Narrative of his Marvelous Travels and Campaigns in Russia,” which was published in London in 1778. The second edition was translated into German. The baron was age 65 years when the German translation appeared, and he became an instant celebrity.2 He pursued several lawsuits unsuccessfully to protect his name, and died an embittered man.3 The irony in the naming of Munchausen syndrome is that the Baron was simply an old gentleman who liked to spin yarns as after-dinner entertainment for his friends. The true villain was probably Raspe.4

The psychopathology of Munchausen syndrome is poorly understood, and its management is fraught with complexities related to legalities, ethics, and its inherent nature. Most published works consist of case reports, and there are no treatment studies.5,6 The aim of this article is to focus on management, which is often overlooked in the medical literature. A famous illustrative case from our medical center is included. This case of a patient with factitious aortic dissection is unique because it has been documented in the literature over a 10-year period, and yet the patient is still visiting doctors today seeking treatment. The second part of this article proposes a management approach that includes strategies reported to be effective.

Illustrative Case

A 31-year-old man was admitted to the cardiothoracic surgical (CTS) intensive care unit of our teaching hospital after being flown in from a smaller hospital for a possible aortic dissection. At intake, he stated upfront that he had Ehlers-Danlos syndrome (EDS) type IV diagnosed by skin biopsy resulting in a traumatic aortic dissection in Germany in 2004. EDS type IV, also known as Vascular Type EDS, is the most severe form of this heterogeneous disorder and is associated with spontaneous rupture of mediumsized arteries, including the aorta. Type A dissections usually require surgery. The patient reported having a median sternotomy, and a family history of EDS in his mother and Marfan’s syndrome in his late father. He claimed to have had three acute myocardial infarctions (in 2004, 2005, and 2009). Moreover, he produced a November 2011 report of a trans-esophageal echocardiogram done at a Michigan hospital stating “Type A dissection.” He claimed surgeons said he was “too high risk to operate on,” but that he should go to a hospital if he developed chest pain. He also said he suffered a subarachnoid hemorrhage in 2002 due to cerebral aneurysm and he was recently diagnosed with bilateral femoral head avascular necrosis. He reported a long list of drug allergies including several pain medications, all purportedly causing anaphylactic reactions. He initially refused a magnetic resonance angiography (MRA) because of “aneurysm clips” after his “prior sternotomy.” Contrast computed tomography (CT) of the chest was contraindicated because of his reported allergy to the contrast dye. A noncontrast CT of the chest showed only standard postoperative mediastinal surgical clips, which are not contraindications to MRA. His MRA revealed no aortic dissection.

His medical history was very dramatic and inconsistent. He said he had extensive medical knowledge, requested to have no visitors, and he refused to give consent for us to contact his family. He said he lived with his mother in Iowa and that he was visiting “church members” in the region. He claimed that he had finished college and seminary school and that he had been working as a pastor for 14 years after starting as a “youth pastor.” He reported meeting his fiancé online, and although they had never met, they were engaged and planning to marry in 2 years. He denied having a psychiatric history. The medical and social histories were presented without any notable distress, with stable vital signs and without the murmur of aortic insufficiency. There were no clinical features of EDS type IV other than the claimed history of aortic dissection. The patient specifically requested central line placement under ultrasound guidance. He presented old medical records with signs of chronic handling, highlighted in several areas, without documentation of prior sternotomy, although he did have an appropriately placed scar. Our psychiatry consult team was contacted when the unique features of the clinical picture alerted the CTS team to the possibility of Munchausen syndrome.

The patient’s story started unraveling when our CTS team contacted a major university medical center to discuss management options of this complex case, only to discover that this patient had presented there twice with similar complaints, background history, and the eventual diagnosis of factitious aortic dissection.7 We also learned that a case report of this patient had been published in 2006, with subtle variation in details.8 The report attracted two letters to the editor stating similar encounters at two other major heart centers, with one encounter at least 3 years earlier.7,9 This heart center cited multiple requests for transfer from other medical centers regarding this person.9 One other case report about this patient was found in another report’s bibliography that was not found in the initial literature search.10

The literature confirms that this patient has presented to more than 100 hospitals along the east coast of the United States over the course of about 10 years, and that he has succeeded in gaining costly evaluations, including a median sternotomy.11 He had incurred over $1 million in expenses, excluding physician reimbursement.11 These details demonstrate that even when Munchausen syndrome is strongly suspected, it is a risk to not investigate and almost impossible for physicians to forfeit proper evaluation for fear of missing real pathology, especially in this litigious age. These conflicts tend to create intense counter-transference in physicians encountering Munchausen syndrome, as they often perceive that their valuable time and efforts have been wasted.12 Inevitably, resources consumed by these patients delays care and uses resources needed for others with genuine pathology.13,14

Management of Munchausen Syndrome

Most physicians are uncomfortable diagnosing factitious disorders, of which Munchausen syndrome is the most extreme variant.15 Munchausen syndrome disrupts the normal physician- patient relationship, which is based on trust.16,17 When unmasked, Munchausen patients react in ways ranging from ambivalence to hysteria and denial of fabricating their illness. Adults often are reluctant to see psychiatrists and leave the hospital against medical advice.5,6,8,12,16,18–37 Children and adolescents, however, are more inclined to admit to their fabrications38–40 and are more inclined to agree to psychiatric follow-up.38–40

The recurring theme in this review points toward maintaining a high index of suspicion, but when should a clinician begin to suspect Munchausen syndrome? What evidence can help determine the intentional feigning of disease? The first step is to complete a detailed history and physical examination, using repetition as a confirmation tool in the effort to identify biopsychosocial inconsistencies.41 Consistently reported clues include dramatic presentations; inconsistent histories; recurrent illnesses that worsen or change after appropriate treatment; extensive medical knowledge; knowledge of hospital systems; an eagerness for invasive procedures; claiming specific diagnoses; and attempts to dictate treatment.30,34,37,42–49 There may also be a previous history of Munchausen behavior, use of aliases, and peregrination.30,34,43,50 Lack of stable relationships is common as these patients may have a history of neglect during childhood, disruptive family ties, poor interpersonal relationships, and estrangement from their families.5,44,51 Consequently, families are frequently unavailable for contact.49 Patients with Munchausen syndrome often have some medical training.34,52,53 However, in the Internet era with online scientific journals and disease-related web sites, patients no longer need much medical experience to engage in convincing disease fabrication.16,46,54

Appropriate tests should be done where indicated, as the diagnosis of Munchausen syndrome does require exclusion of real pathology. Kenedi et al.55 reviewed 190 articles describing laboratory and other tools that could aid clinicians in recognizing induced illness. Clinical judgment is clearly required in striking a balance between avoiding unnecessary and potentially risky tests and procedures and the dangers of reflex dismissal of patients’ complaints, because genuine illness may be present.6,16,30,34,44,56,57 Blacklisting, reporting of patients, and flagging in medical records have been suggested;6,31,58 however, this is controversial.49 It is evident that management must be based on objective signs and data, including corroboration of the patient’s history.34,59–61

It is notable that fatalities may result as a direct consequence of the patient’s factitious behavior.19,62,63 Once it is clear that the treatment team could be dealing with Munchausen syndrome, several different steps could proceed sequentially. Illness resulting from the patient’s factitious behavior should be treated. Due to the significant risks of unnecessary treatment, it is

important to obtain outside medical records and to contact previous providers or family. When emergent care is required, performing a search of the room and personal belongings without patient consent may be justifiable.8,16,23,29,34,42–44,64–67 Patient observation may be required for protection from further self-harm and to provide evidence of fabrication. This includes use of sitters or 24-hour video monitoring.34 The hospital legal team can be consulted to address concerns.23 Family members may encourage litigation when the patient does not seem to recover, and the patient may agree to avoid admitting to the true etiology of their problems.23 However, patients with Munchausen often withdraw their case from litigation due to the fear that a court case would expose the true nature of their disorder.23,68

It is consistently recommended that a psychiatry team be consulted as early as possible.23,24,26,29,30,31,34,39,48,49,51,53,58,64,66,69–76 The psychiatry team’s most important role is

to help the primary treatment team manage the patient in the safest, most appropriate way, which

includes setting compassionate but firm limits and steering the patient toward psychiatric care in

an empathic and face-saving nonconfrontational manner.34 Patients may react to confrontation

with symptom escalation to substantiate the legitimacy of their needs, putting themselves at risk

for more self-harm.77 Psychiatrists also have an important role in managing counter-transference

and helping health care staff realize that these patients have severe psychiatric problems that are

driving their medical fabrications.12 Many patients with Munchausen syndrome have histories of

parental neglect, childhood abuse, early losses, early illness that led to prolonged medical

treatment or hospitalization, recent life-stressors, poor family relationships, poor coping skills,

and attention and sympathy seeking in addition to repeated medical admissions at various medical centers without resolution of their symptoms.18,23,31,32,37,38,39,42,44,45,47,53,54,59,64,75,77

Comorbid personality disorders are common.12,34 For others, Munchausen syndrome could be a

means to control others, express rage, or enhance their self-esteem as they succeed in deceiving clinicians.5,17,23,33,54

Patients with Munchausen are often refractory to psychotherapy,78 although there are reports of success.5,29,40,66,79 Flexible, creative approaches that emphasize consistency and regular psychiatric outpatient follow-up appointments independent of the patient’s reported distress levels are associated with the most success.34,45,49,56,72 Regularly scheduled appointments with primary care physicians that are not dependent on medical crises also have been shown to provide object constancy while minimizing the need to fabricate illness to seek attention.5,23,39,49,80 Regularly scheduled appointments provide support that does not threaten patients’ self-esteem, as well as a basis for developing a trusting doctor-patient relationship.51 Having a stable support system with an ability to form and maintain relationships is associated with better prognosis.5,18 The primary care physician can be the gatekeeper that approves the tests and procedures recommended by specialists.81 If the patient’s family can be involved, they may be encouraged to pay more attention to the patient and less to the illness symptoms,76 and

support the patient’s requests for additional services and requests to accompany them to the hospital.80 In addition to treating psychiatric disorders,63 psychopharmacotherapy and behavioral strategies such as double-bind techniques, have been described in treating specific factitious dermatologic conditions. Low-potency antipsychotics have been effective in managing dermatitis artefacta.82

Conclusion

Patients with Munchausen syndrome may suffer considerable iatrogenic morbidity and mortality. They also place significant strain on the health care system. It is important for clinicians to include Munchausen syndrome in the differential diagnosis of difficult cases where there is an abundance of conflicting medical history details in patients with an unusual knowledge of medicine. Clinicians need to be aware of the management options and approaches for patients with Munchausen syndrome to avoid contributing to iatrogenic pathology. Although prognosis is poor, every patient with Munchausen syndrome should be given a chance for recovery, as the literature does include some successful treatment outcomes.

References

  1. Asher R. Munchausen syndrome. Lancet. 1951;1:339–341. doi:10.1016/S0140- 6736(51)92313-6 [CrossRef]
  2. Fisher JA. Investigating the Barons: narrative and nomenclature in Munchausen syndrome. Perspect Biol Med. 2006;49:250–262. doi:10.1353/pbm.2006.0024 [CrossRef]
  3. Pai-Dhungat JV. Munchhausen syndrome. Karl Frederic von Munchhausen (1720–1797). Postal stamps issued on Munchhausen. Sitting on a cannon ball–Czechoslovakia, 1970. Riding on severed horse–West Germany, 1970. J Assoc Physicians India. 2008;56:134.
  4. Patterson R. The Munchausen syndrome: Baron von Munchhausen has taken a bum rap. CMAJ. 1988;139:566:568–569.
  5. Feldman MD. Recovery from Munchausen syndrome. South Med J. 2006;99:1398–1399. doi:10.1097/01.smj.0000232977.80118.89 [CrossRef]
  6. Garvey R, Fitzmaurice B. Communication failure—Munchausen’s without frontiers. Ir Med J. 2004;97:21–22.
  7. Fedoruk LM, Kern JA. Munchausen syndrome and acute aortic dissection: letter 1. Ann Thorac Surg. 2006;82:1948; author reply 1948–1949. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.06.009 [CrossRef]
  8. Hopkins RA, Harrington CJ, Poppas A. Munchausen syndrome and acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2006;81:1947–1949. doi:10.1016/j.athoracsur.2005.02.037 [CrossRef]
  9. Estrera AL, Safi HJ. Munchausen syndrome and acute aortic dissection: letter 2. Ann Thorac Surg. 2006;82:1948. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.07.078 [CrossRef]

10. Chambers E, Yager J, Apfeldorf W, Camps-Romero E. Factitious aortic dissection leading to

thoracotomy in a 20-year-old man. Psychosomatics. 2007;48:355–358. doi:10.1176/appi.psy.48.4.355 [CrossRef]

  1. Hopkins RA, Harrington CJ, Poppas A. Munchausen syndrome and acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2006;82:1948; author reply 1948–1949. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.09.019 [CrossRef]
  2. Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Tatarelli R. Countertransference in factitious disorders and Munchausen syndrome. Int J Psychiatr Nurs Res. 2004;9:1041–1043.
  3. DeWitt DE, Ward SA, Prabhu S, Warton B. Patient privacy versus protecting the patient and the health system from harm: a case study. Med J Aust. 2009;191:213–216.
  4. Powell R, Boast N: The million-dollar man. Br J Psych. 1993;162:253–256. doi:10.1192/bjp.162.2.253 [CrossRef]
  5. Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A, et al. Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics. 2007;48:60–64. doi:10.1176/appi.psy.48.1.60 [CrossRef]
  6. Caocci G, Pisu S, La Nasa G. A simulated case of chronic myeloid leukemia: the growing risk of Munchausen’s syndrome by internet. Leuk Lymphoma. 2008;49:1826–1828. doi:10.1080/10428190802179889 [CrossRef]
  7. Fisher JA. Playing patient, playing doctor: Munchausen syndrome, clinical S/M, and ruptures of medical power. J Med Humanit. 2006;27:135–149. doi:10.1007/s10912-006-9014-9 [CrossRef]
  8. Doherty AM, Sheehan JD. Munchausen’s syndrome–more common than we realize?Ir Med J. 2010;103:179–181.
  9. Norcliffe-Kaufmann L, Gonzalez-Duarte A, Martinez J, Kaufmann H. Tachyarrythmias with elevated cardiac enzymes in Münchausen syndrome. Clin Auton Res. 2010;20:259–261. doi:10.1007/s10286-010-0066-6 [CrossRef]
  10. Zibis AH, Dailiana ZH, Papaliaga MN, et al. Munchausen syndrome: a differential diagnostic trap for hand surgeons. J Plast Surg Hand Surg. 2010;44:222–224. doi:10.3109/02844310902746667 [CrossRef]
  11. Serinken M, Karcioglu O, Turkcuer I, Bukiran A. Raynaud’s phenomenon–or just skin with dye?Emerg Med J. 2009;26:221–222. doi:10.1136/emj.2008.062562 [CrossRef]
  12. Feldman MD, Miner ID. Factitious Usher syndrome: a new type of factitious disorder. Medscape J Med. 2008;10:153.
  13. Eisendrath SJ, Telischak KS. Factitious disorders: potential litigation risks for plastic surgeons. Ann Plast Surg. 2008;60:64–69. doi:10.1097/SAP.0b013e318049cc41 [CrossRef]
  14. Blyer SM, Casino A, Reebye UN. Munchausen syndrome: a case report of suspected self- induced temporomandibular joint subluxation. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:2371–2374. doi:10.1016/j.joms.2006.11.054 [CrossRef]
  15. Velazquez MD, Bolton J. Factitious disorder. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:548–549. doi:10.12968/hmed.2006.67.10.22065 [CrossRef]
  1. Luxembourg B, Mani H, Toennes SW, et al. Factitious anticoagulant-resistance as a cause of recurrent arterial bypass graft occlusions. Thromb Haemost. 2007;97:1046–1048.
  2. Rashidi A, Khodarahmi I, Feldman MD. Mathematical modeling of the course and prognosis of factitious disorders: a game-theoretic approach. J Theor Biol. 2006;240:48–53. doi:10.1016/j.jtbi.2005.08.025 [CrossRef]
  3. Martins WD, Vieira S, de Fátima Avila L. Interesting case: factitious illness (Munchausen’s syndrome) report of a case. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43:365. doi:10.1016/j.bjoms.2004.06.022 [CrossRef]
  4. Stern TA. Is your patient faking?Med Econ. 2004;81:60–63.
  5. What you need to know about… Munchausen’s syndrome. Nursing Times. 2004;100:31.
  6. Tausche AK, Hänsel S, Tausche K, et al. Case number 31: nodular panniculitis as expression of Munchausen’s syndrome (panniculitis artefacta). Ann Rheum Dis. 2004;63:1195–1196. doi:10.1136/ard.2004.024539 [CrossRef]
  7. Falagas ME, Christopoulou M, Rosmarakis ES, Vlastou C. Munchausen’s syndrome presenting as severe panniculitis. Int J Clin Pract. 2004;58:720–722. doi:10.1111/j.1368- 5031.2004.00269.x [CrossRef]
  8. Gill CJ, Hamer DH. “Doc, there’s a worm in my stool”: Munchausen parasitosis in a returning traveler. J Travel Med. 2002;9:330–332. doi:10.2310/7060.2002.30179 [CrossRef]
  9. Huffman JC, Stern TA. The diagnosis and management of Munchausen syndrome. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25:358–363. doi:10.1016/S0163-8343(03)00061-6 [CrossRef]
  10. Galanos J, Perera S, Smith H, et al. Bacteremia due to three Bacillus species in a case of Munchausen’s syndrome. J Clin Microbiol. 2003;41:2247–2248. doi:10.1128/JCM.41.5.2247- 2248.2003 [CrossRef]
  11. Haddad SA, Winer KK, Gupta A, et al. A puzzling case of anemia. Transfusion. 2002;42:1610–1613. doi:10.1046/j.1537-2995.2002.00269.x [CrossRef]
  12. Mehta NJ, Khan IA. Cardiac Munchausen syndrome. Chest. 2002;122:1649–1653. doi:10.1378/chest.122.5.1649 [CrossRef]
  13. Ehrlich S, Pfeiffer E, Salbach H, Lenz K, Lehmkuhl U. Factitious disorder in children and adolescents: a retrospective study. Psychosomatics. 2008;49:392–398. doi:10.1176/appi.psy.49.5.392 [CrossRef]
  14. Ozmen S, Ozmen OA, Yilmaz T. Clear otorrhea: a case of Munchausen syndrome in a pediatric patient. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:837–838. doi:10.1007/s00405-007- 0527-2 [CrossRef]
  15. Rashid N. Medically unexplained myopathy due to ipecac abuse. Psychosomatics. 2006;47:167–169. doi:10.1176/appi.psy.47.2.167 [CrossRef]
  16. Goodspeed RB, Lee BY. What if …: you think a patient is faking?J Ambul Care Manage. 2010;33:357–359. doi:10.1097/JAC.0b013e3181f533c4 [CrossRef]
  17. Eisenhofer G. Pheochromocytoma or Münchausen syndrome: the masquerade is up. Clin

Auton Res. 2010;20:211–212. doi:10.1007/s10286-010-0067-5 [CrossRef]

  1. Van Dinter TG Jr, Welch BJ. Diagnosis of Munchausen’s syndrome by an electronic health

    record search. Am J Med. 2009;122:e3. doi:10.1016/j.amjmed.2009.03.035 [CrossRef]

  2. Matrana MR, McDonald PF, Rostlund E. Severe hypokalemia and hematuria: a case of

    Munchausen’s syndrome. J La State Med Soc. 2011;163:21–25.

  3. Archambault-Grenier MA, Roy J, Beauchemin N, et al. Munchausen’s syndrome in the allogeneic stem cell transplantation setting: a rare but potentially devastating condition. Bone Marrow Transplant. 2010;45:600–601. doi:10.1038/bmt.2009.192 [CrossRef]
  4. Griffiths EJ, Kampa R, Pearce C, Sakellariou A, Solan MC. Munchausen’s syndrome by Google. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:159–160. doi:10.1308/003588409X391938 [CrossRef]
  5. Ogbonmwan SE, Abidogun K. A variant of Munchausen syndrome presenting as a gynaecological emergency. Br J Hosp Med (Lond). 2008;69:414–415. doi:10.12968/hmed.2008.69.7.30421 [CrossRef]
  6. Ansari H, Garibaldi DC, Jun AS. Anaesthetic abuse keratopathy as a manifestation of ocular Munchausen’s syndrome. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34:81–83. doi:10.1111/j.1442- 9071.2006.01152.x [CrossRef]
  7. Park TA, Borsch MA, Dyer AR, Peiris AN. Cardiopathia fantastica: the cardiac variant of Munchausen syndrome. South Med J. 2004;97:48–52. doi:10.1097/01.SMJ.0000076704.01274.0F [CrossRef]
  8. Kanaan RA, Wessely SC. Factitious disorders in neurology: an analysis of reported cases. Psychosomatics. 2010;51:47–54. doi:10.1016/S0033-3182(10)70658-7 [CrossRef]
  9. Okuniewska A, Walczuk BI, Czubek M, Biernat W. Recurrent deep ulcers resembling rare cancers as a form of factitious disorder. Acta Derm Venereol. 2011;91:341–342. doi:10.2340/00015555-1027 [CrossRef]
  10. Misra D, Bednar M, Cromwell C, Marcus S, Aledort L. Manifestations of superwarfarin ingestion: a plea to increase awareness. Am J Hematol. 2010;85:391–392.
  11. Yonge O, Haase M. Munchausen syndrome and Munchausen syndrome by proxy in a student nurse. Nurse Educ. 2004;29:166–169. doi:10.1097/00006223-200407000-00013 [CrossRef]
  12. Cunningham JM, Feldman MD. Munchausen by Internet: current perspectives and three new cases. Psychosomatics. 2011;52:185–189. doi:10.1016/j.psym.2010.11.005 [CrossRef]
  13. Kenedi CA, Shirey KG, Hoffa M, et al. Laboratory diagnosis of factitious disorder: a systematic review of tools useful in the diagnosis of Munchausen’s syndrome. N Z Med J. 2011;124:66–81.
  14. Robertson MD, Kerridge IH. Through a glass, darkly: the clinical and ethical implications of Munchausen syndrome. Med J Aust. 2009;191:217–219.
  15. Pao D, McElborough D, Fisher M. Primary HIV infection masquerading as Munchausen’s syndrome. Sex Transm Infect. 2005;81:359–360. doi:10.1136/sti.2004.013300 [CrossRef]
  1. Alicandri-Ciufelli M, Moretti V, Ruberto M, Monzani D, Chiarini L, Presutti L. Otolaryngology fantastica: the ear, nose, and throat manifestations of Munchausen’s syndrome. Laryngoscope. 2012;122:51–57. doi:10.1002/lary.22373 [CrossRef]
  2. Feldman MD, Hamilton JC. Mastectomy resulting from factitious disorder. Psychosomatics. 2007;48:361. doi:10.1176/appi.psy.48.4.361 [CrossRef]
  3. Cheng TO. Munchausen syndrome presenting as cardiovascular disease (cardiopathia fantastica). Am J Cardiol. 2003;91:1290.
  4. Rabinerson D, Kaplan B, Orvieto R, Dekel A. Munchausen syndrome in obstetrics and gynecology. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002;23:215–218. doi:10.3109/01674820209074675 [CrossRef]
  5. Eisendrath SJ, McNiel DE. Factitious physical disorders, litigation, and mortality. Psychosomatics. 2004;45:350–353. doi:10.1176/appi.psy.45.4.350 [CrossRef]
  6. Croft PR, Racz MI, Bloch JD, et al. Autopsy confirmation of severe pulmonary interstitial fibrosis secondary to Munchausen syndrome presenting as cystic fibrosis. J Forensic Sci. 2005;50:1194–1198. doi:10.1520/JFS2005001 [CrossRef]
  7. Turner J, Reid S. Munchausen syndrome. Lancet. 2002;359:346–349. doi:10.1016/S0140- 6736(02)07502-5 [CrossRef]
  8. Medical Board of Australia. Code of conduct: Good medical practice: a code of conduct for doctors in Australia. http://www.medicalboard.gov.au/Codes-Guidelines-Policies/Code-of- conduct.aspx. Accessed December 17, 2015.
  9. Steinwender C, Hofmann R, Kypta A, Leisch F. Recurrent symptomatic bradycardia due to secret ingestion of beta-blockers–a rare manifestation of cardiac Münchhausen syndrome. Wien Klin Wochenschr. 2005;117:647–650. doi:10.1007/s00508-005-0419-7 [CrossRef]
  10. Crawford SM, Jeyasanger G, Wright M. A visitor with Munchausen’s syndrome. Clin Med. 2005;5:400–401. doi:10.7861/clinmedicine.5-4-400 [CrossRef]
  11. Feldman MD, Peychers ME. Legal issues surrounding the exposure of “Munchausen by Internet.”Psychosomatics. 2007;48:451–452. doi:10.1176/appi.psy.48.5.451-a [CrossRef]
  12. Vaglio JC, Schoenhard JA, Saavedra PJ, Williams SR, Raj SR. Arrhythmogenic Munchausen syndrome culminating in caffeine-induced ventricular tachycardia. J Electrocardiol. 2011;44:229–231. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.08.006 [CrossRef]
  13. Moery S, Pontious JM. Coagulopathy associated with superwarfarin exposure. J Okla State Med Assoc. 2009;102:323–325.
  14. Livaoglu M, Kerimoglu S, Hocaoglu C, Arvas L, Karacal N. Munchausen’s syndrome: a rare self-mutilation syndrome. Dermatol Surg. 2008;34:1288–1291. doi:10.1097/00042728- 200809000-00024 [CrossRef]
  15. Ameh V, Speak N. Factitious hypoglycaemia in a nondiabetic patient. Eur J Emerg Med. 2008;15:59–60. doi:10.1097/MEJ.0b013e3282aa3f70 [CrossRef]
  16. Fonteyn N, Wauters G, Vandercam B, et al. Mycobacterium mucogenicum sepsis in an immunocompetent patient. J Infect. 2006;53:e143–e146. doi:10.1016/j.jinf.2005.11.015

[CrossRef]

  1. Salvo M, Pinna A, Milia P, Carta F. Ocular Munchausen syndrome resulting in bilateral

    blindness. Eur J Ophthalmol. 2006;16:654–656.

  2. Lad SP, Jobe KW, Polley J, Byrne RW. Munchausen’s syndrome in neurosurgery: report of

    two cases and review of the literature. Neurosurgery. 2004;55:1436.

  3. Imrie FR, Church WH. Factitious keratoconjunctivitis (not another case of ocular Munchausen’s syndrome). Eye (Lond). 2003;17:256–258. doi:10.1038/sj.eye.6700235 [CrossRef]
  4. Gregory RJ, Jindal S. Factitious disorder on an inpatient psychiatry ward. Am J Orthopsychiatry. 2006;76:31–36. doi:10.1037/0002-9432.76.1.31 [CrossRef]
  5. Fehnel CR, Brewer EJ. Munchausen’s syndrome with 20-year follow-up. Am J Psychiatry. 2006;163:547. doi:10.1176/appi.ajp.163.3.547-a [CrossRef]
  6. Kokturk N, Ekim N, Aslan S, Kanbay A, Acar AT. A rare cause of hemoptysis: factitious disorder. South Med J. 2006;99:186–187. doi:10.1097/01.smj.0000198266.97677.b0 [CrossRef]
  7. Elmore JL. Munchausen syndrome: an endless search for self, managed by house arrest and mandated treatment. Ann Emerg Med. 2005;45:561–563. doi:10.1016/j.annemergmed.2004.11.034 [CrossRef]
  8. Patenaude B, Zitsch R 3rd, Hirschi SD. Blood–but not bleeding–at a tracheotomy site: a case of Munchausen’s syndrome. Ear Nose Throat J. 2006;85:677–679.
  9. Harth W, Taube KM, Gieler U. Factitious disorders in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8:361–72.

Authors

Lilian Wong, MD, MPH, is a Pediatric Resident, Department of Pediatrics, Virginia Tech- Carilion School of Medicine. Mark B. Detweiler, MD, MS, is a Staff Psychiatrist, Salem Veterans Affairs Medical Center; and an Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Virginia Tech-Carilion School of Medicine.

Address correspondence to Mark B. Detweiler, MD, MS, Veterans Affairs Medical Center (116A7), 1970 Roanoke Boulevard, Salem, VA, 24153; email: Mark.Detweiler1@va.gov.

Disclaimer: The report findings do not represent the views of the Department of Pediatrics, Virginia Tech-Carilion School of Medicine, the Department of Veterans Affairs, or the United States Government.

Disclosure: The authors have no relevant financial relationships to disclose.

Segurança do uso de Antidepressivos na Gravidez

(publicado originalmente em gustavo.amadera.com.br)

Publicado estudo no BMJ (Reefhuis J. Specific SSRISs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ 2015;351:h3190), que estudou  uma amostra de cerca de 28.000 mulheres que tomaram antidepressivos da classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina  no início da gestação – 17.952 tiveram filhos com defeitos congênitos enquanto 9.857 tiveram filhos saudáveis.
Sabe-se que o primeiro trimestre da gestação é um período crítico no desenvolvimento fetal, então obviamente o melhor período para se discutir a segurança da prescrição de qualquer medicação é antes da gestação iniciar – contudo muitas vezes a gestação não é planejada (quando deve-se avaliar relação de risco-benefício de se manter, substituir ou suspender a medicação)  ou o transtorno psíquico surge durante o curso de uma gestação (quando deve-se avaliar risco-benefício de se introduzir ou não uma medicação, e qual medicação introduzir).
Passaram no teste o citalopram, escitalopram e sertralina, que não mostraram relação com aumento de casos de defeitos congênitos.
De especial importância foi o estudo ter descartado achados anteriores que sugeriam relação positiva com a sertralina pois considerando-se que cerca de 40% da amostra havia feito uso de sertralina, qualquer relação necessariamente teria sido percebida.
Já a fluoxetina e a paroxetina associaram-se a aumento da ordem de 2-3,5x. Conforme já evidenciado em pesquisas anteriores a fluoxetina mostrou associação com aumento de casos de craniossinostose e defeitos de paredes cardíacas enquanto a paroxetina associou-se com mal-formações cardíacas, anencefalia e defeitos de parede abdominal.
(Importante destacar que trata-se de um risco absoluto bastante baixo – p.ex. confirmando-se a relação causal, o risco absoluto de anencefalia aumentaria de 2 para 7/10.000 em mulheres usando paroxetina)

Convênio determina Febract como gerente do Cartão Recomeço

 Apesar de não poder ser considerada uma entidade representativa (já que em São Paulo não passam de 20 filiadas, em um universo de algumas centenas de comunidades terapêuticas em funcionamento), trata-se de uma boa notícia. A FEBRACT tradicionalmente defende o tratamento humanizado e VOLUNTÁRIO do dependente químico em CTs. Um passo na direção certa. 

(em pé) Roberto Fleury (de cinza) e Mário Sérgio Sobrinho (de preto) esclareceram dúvidas de representantes de comunidades terapêuticas antes da assinatura do convênio. (ao centro) Padre Haroldo Hahm participou do encontro 

A Secretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania e a Federação Brasileira de Comunidades de Terapêuticas (Febract) assinaram no início de dezembro de 2013 um convênio com 11 comunidades terapêuticas credenciadas no Programa Recomeço. O convênio foi assinado pela secretária da Justiça, Eloisa de Sousa Arruda, após o autorizo do Governador Geraldo Alckmin, publicado no Diário Oficial do último dia 17.

O convênio firmado prevê que a Febract seja responsável pelo acompanhamento técnico operacional e apoio administrativo às comunidades, além do repasse da verba estadual destinada ao tratamento dos dependentes químicas às entidades e, ainda, pelo acompanhamento das pessoas durante o período do acolhimento.

“Ao término do mês, a Febract apresentará a prestação de contas”, explicou o secretário adjunto da Justiça, Roberto Fleury, diante do questionamento dos representantes das entidades sobre gastos. “Não haverá ônus para as entidades que se cadastraram e preencheram os requisitos do edital”.

O processo de credenciamento continuará o mesmo, seguindo edital de chamamento publico de entidades de acolhimento. “A Febract não vai selecionar as comunidades terapêuticas, o processo é aquele que está no edital”, enfatizou o vice-presidente da Federação, Luiz Carlos Rossini. “Firmamos o convênio porque temos certeza que esse é o melhor caminho nesse momento e damos todo apoio para que o Cartão Recomeço se torne uma realidade permanente no Estado de São Paulo”.

Os presentes na reunião também questionaram sobre o estado de saúde do dependente químico no momento de entrada na entidade. “Como temos o sistema de saúde integrado, antes de a pessoa ser encaminhada à comunidade terapêutica, haverá uma avaliação médica, que vai aferir suas condições de saúde”, explicou o coordenador de Políticas sobre Drogas, da Secretaria da Justiça, Mário Sérgio Sobrinho.

“Após tratamento médico de possíveis enfermidades, ela poderá seguir para uma das entidades credenciadas, onde permanecerá por até 180 dias, sendo financiada pelo Cartão Recomeço, com o valor de R$ 1.350 por mês, até a reinserção social”, inteirou o coordenador.

Um representante da Febract será encarregado de visitar as comunidades para acompanhar o trabalho e o atendimento dos pacientes. “Vamos monitorar esse paciente e como está sendo o tratamento”, enfatizou Roberto Fleury.

Lista das 11 comunidades terapêuticas que assinaram o convênio: 

(esq. para dir.) Representantes da Febract, (centro da mesa) Padre Haroldo Hahm, (em pé) Roberto Fleury e Mário Sérgio Sobrinho durante assinatura de convênio com 11 comunidades terapêuticas credenciadas no Programa Recomeço(em pé da esq. para dir.) o vice presidente da Febract, Luiz Carlos Rossini, (sentado) o presidente de Febract, Padre Haroldo Hahm, o secretário adjunto da Justiça, Roberto Fleury, e o coordenador de Políticas sobre Drogas, Mário Sérgio Sobrinho

– Centro de Prevenção e Reabilitação de Vidas de Itatiba- Desafio Jovem de Itatiba, em Itatiba, oferece 20 vagas;
– COMAREV – Associação Comunidade Auxiliadora Recuperando Vidas, em Batatais, oferece 13 vagas;
– HORTO DE DEUS – Assoc Promocional Leonildo Delfino de Oliveira, em Taquaritinga, oferece 15 vagas;
– Associação Jesus Fonte Água Viva, em Taquaritinga, oferece 15 vagas;
– Associação Teshuva, em Novo Horizonte, oferece 15 vagas;
– Cáritas Diocesana de Catanduva, em Catanduva, oferece 15 vagas;
– Desafio Jovem de Santo André, em Santo André, Grande ABC, oferece 30 vagas;
– Comunidade Terapêutica Só Por Hoje, em Potirendaba, oferece 10 vagas;
– Clinica de Reabilitação Viver “Clara Moreira”, em Jaboticabal, oferece 13 vagas;
– Associação Padre Leonardo Nunes Recanto Vida, em Peruíbe, oferece 20 vagas;
– Comunidade Terapêutica Primeiro Passo, em Itanhaém, oferece 20 vagas.

Jovem Pan Pela Vida Entrevista Dr. Gustavo Amadera sobre Dependência Química em Adolescentes

(veja o texto na íntegra no blog da campanha Pela Vida ad Jovem Pan pela Jornalista Izilda Alves)

Uma clínica para internar somente adolescentes- a partir dos 12 anos – usuários de drogas. Ficou chocado? É isso mesmo que você está lendo. A situação das drogas no Brasil está tão grave que foi necessário criar uma clínica só para internar adolescente dependente. É a Clínica Confiance, em Bom Jesus dos Perdões, cidade paulista a 40 minutos da capital, que conheci na sexta-feira.

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A Confiance fica numa chácara de 20 mil m2 , com árvores centenárias, mata nativa , lago, piscina, patos e gansos. Há três casas para quartos, refeição e laborterapia. Lá estão internados meninos dependentes de cigarro, maconha, cocaína ,lança-perfume e outros solventes. Sabe com que idade experimentaram? Aos 7, aos 8, aos 9 anos com coleguinhas de escola, condomínio ou de rua. São meninos de São Paulo, Manaus, Rio de Janeiro , Paraná, internados por mandado judicial ou por determinação das famílias. São 22 garotos. Para os pais, ter esta clínica para tratar os filhos é um milagre, de tão rara que é no país. O que deixa todos indignados é que se até menino de 8 anos sabe onde vende drogas, como é que as autoridades ignoram esta grave informação? Por que esses locais de venda são mantidos?

O dono da Confiance, Gabriel Mori, conta que esses meninos ficam internados por seis meses. “A procura é enorme porque na Confiance só adolescente dependente de drogas é internado. Somos procurados pelas prefeituras e por famílias desesperadas.”

Acompanhe a entrevista à Jovem Pan do psiquiatra Gustavo Amadera, que trata os adolescentes, com uma equipe de psicólogas, na Clínica Confiance. Dr. Gustavo Amadera é formado pela Santa Casa de São Paulo, mora na região da clínica Confiance, é perito judicial e também perito da secretaria da Educação.Na Confiance, além de tratamento, os menores têm aulas do curso fundamental.

 

Sobre a Internação Involuntária

Entrevista do Dr. Gustavo Amadera (Clínica Vitoriosos) para a Revista Anônimos

A internação involuntária é um recurso de intervenção agressivo em alguns aspectos, porém a única forma de salvar a vida do paciente dependente químico em muitas situações.

Prevista na Lei 10.216/2001 como recurso de exclusão, somente deveria ser empregada em situações-limite e após o esgotamento de todas as formas de tratamento ambulatorial e voluntário.

De acordo com a legislação vigente somente um médico pode indicar uma internação (seja voluntária ou involuntária), e no caso da involuntária somente a pedido de um familiar responsável – além disso, visando coibir eventuais abusos, o responsável-técnico pela insituição tem o prazo de 72h para comunicar o Ministério Público Estadual.

Outra modalidade de internação muitas vezes confundida com a Involuntária é a Compulsória, determinada judicialmente em geral a partir de uma solicitação médica.

Infelizmente são poucas as clínicas no país a cumprirem todos os requisitos técnicos e legais para trabalharem com internações involuntárias: a devida inscrição no CRM (Conselho Regional de Medicina) Estadual, possuindo ao menos dois médicos (ao menos um psiquiatra especialista em dependência química), sendo um deles o Responsável Técnico da instituição, quadro de enfermagem completo 24h, equipe de psicólogos presentes diariamente além de equipe de terapeutas/conselheiros com formação técnica específica (p.ex. cursos da FEBRACT, UNIAD, PROAD, Instituto de Neurociência e Comportamento de SP).

As indicações técnicas para o procedimento involuntário são claras do ponto de vista bioético e médico-legal: a adicção gerando um quadro que impõe risco de vida para si ou para terceiros, prejuízo grave dos autocuidados (condições de sono, higiene e alimentação incompatíveis com o bem estar), exposição social e por fim a falência ou recusa do tratamento ambulatorial.

Os familiares devem ser sempre orientados a esgotarem as tentativas de motivar o adicto para alguma forma de tratamento, e somente após avaliação do quadro por um médico especialista poderia ser indicada a intervenção involuntária.

É preciso ter em mente que a internação involuntária é somente um meio, e não o fim em si.

Com isso queremos dizer que, a partir da intervenção podemos abordar adequadamente o paciente e iniciar o processo de conscientização e motivação necessários para o início do tratamento.

Sem a presença física do dependente químico no ambiente terapêutico não existe possibilidade de iniciar tal trabalho.

Em se tratando de uma doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal, não existe possibilidade de controle a não ser trabalhando a conscientização do adicto.

A motivação para a mudança e as estratégias de prevenção de recaída só podem ser estudadas e ensinadas ao indivíduo que aceite de fato sua condição.

Em clínicas especializadas de qualidade verificamos que os pacientes, muitas vezes trazidos por equipes de remoção especializadas contra suas vontades, aceitam em poucas horas a necessidade do tratamento assim que são acolhidos pela equipe e por outros internos mais maduros no processo terapêutico.

Os casos mais complicados em geral levam poucos dias para tal, e em geral agradecem os familiares que tomaram a difícil decisão de intervir.

O receio de muitas famílias é criar uma revolta que possa piorar o quadro – existe somente uma receita garantida contra isso: a escolha de uma clínica de qualidade, que ofereça um ambiente acolhedor e familiar, permitindo aos pacientes sentirem-se em casa pouco tempo após sua chegada.

Na verdade o que se observa é que, após concluída a fase de desintoxicação e resolvidos os sintomas de abstinência, os pacientes sentem-se na realidade livres, apesar de internados, pois começam a perceber novamente a emoção de uma vida libertos da adicção que os escravizava anteriormente.

Publicado adaptado nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.com e www.clinicavitoriosos.com.br

Site "involuntaria.com.br" está no ar!

Reunindo um grupo de especialistas no tratamento da dependência química, o site www.involuntaria.com.br entra no ar com o objetivo de informar e desmistifcar o tratamento da adicção.

Entre em contato e receba ajuda profissional em todos os níveis – porque nem todos os casos de dependência química necessitam de internação, nem todos as internações necessitam de tempo prolongado, e nem todas as abordagens necessitam ser involuntárias!

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M.A. – Marijuana Anonymous (Grupo de Mútuo-Ajuda para Dependentes de Cannabis – EUA)

Logo for Marijuana Anonymous World Services Acesse o site da organização e tenha mais informações!

 

Uma das grandes dificuldades do tratamento do dependente de cannabis em centros especializados é a dificuldade de identificação com deste com os demais pacientes, geralmente dependentes de cocaína/crack e alcoolistas.

A subcultura dos usuários de cannabis de fato é diferente, como regra sem agressividade ou necessidade de comportamentos antissociais para manutenção do uso (já que a droga é mais barata, e existe um limite para o grau de tolerância que pode ser desenvolvido).

Apesar dos prejuízos cognitivos importantes em termos de concentração e memória, e mesmo do afrouxamento de laços associativos no pensamento, é uma droga facilmente adquirida e compartilhada.

Com R$5 ou R$10 os usuários mais pesados conseguem manter ao menos um dia de uso compulsivo.

Por mais que exista uma relação mais frequente com desenvolvimento de sintomas psicóticos, não se determinou ainda uma relação de nexo causal, e dentre a população de usuários são relativamente poucos os casos de psicose.

E como o traço principal definidor das síndromes psicóticas é justamente o prejuízo no teste de realidade, torna-se difícil a conscientização dos prejuízos do uso nos pacientes.

Uma alternativa que ainda não chegou ao país é o grupo anônimo M.A. presente em todos os estados americanos, derivado dos Alcoólicos Anônimos (origem também dos Narcóticos Anônimos), e que destes segue os mesmos “12 Passos” e “12 Tradições” como caminho para recuperação e transformação pessoal.

Parte interessante do texto básico são as “12 Perguntas”, uma forma não técnica de definir adicção a cannabis. A resposta positiva a uma das perguntas indicaria a presença de problemas.

1) Fumar maconha deixou de ser divertido?

2) Você fica “louco” sozinho?

3) É difícil imaginar uma vida sem maconha?

4) Você percebe que suas amizades são determinadas pelo uso de maconha?

5) Você fuma maconha para evitar enfrentar seus problemas?

6) Você fuma maconha para lidar com seus sentimentos?

7) Seu uso de maconha o faz viver um mundo definido privativamente?

8) Você já falhou em manter promessas feitas no sentido de diminuir ou parar de fumar?

9) Seu uso de maconha causou problemas de concentração, atenção e memória?

10) Quando seu “estoque” está acabando você fica ansioso ou preocupado sobre como conseguir mais?

11) Você planeja sua vida em torno do seu uso de maconha?

12) Amigos ou parentes já reclamaram que seu uso de maconha prejudica sua relação com eles?

 

(Os 12 Passos e as 12 Tradições são adaptações livres dos mesmos textos do A.A.)

 

 

 

Formas de Tratamento da Dependência Química – Adicção

Tratamento da Dependência Química – Adicção (Drogas, Alcool e Fármacos)

por Dr. Gustavo Daud Amadera

Como boa parte da minha especialização dentro da psiquiatria é na área da Dependência Química, recebo um número crescente de familiares e pacientes querendo iniciar o tratamento “antes que seja tarde demais”.

Neste breve texto gostaria de esclarecer o correto fluoxograma na busca pela ajuda de pacientes dependentes químicos – com algumas modificações, apresentei esses conceitos na forma de palestras em grupos de Amor-Exigente, para pais e professores em escolas, e como aula dentro de cursos de formação, capacitação e especialização em Dependência Química para profissionais de saúde.

Dentro do blog poderão encontrar os critérios diagnósticos utilizados por médicos psiquiatras para o correto estabelecimento do diagnóstico em si (de acordo com a CID-10, classificação internacional de doenças, e com o DSM-IV, o manual estatístico e diagnóstico da Associação  Americana de Psiquiatria).

Geralmente a busca de informações pela internet acabará levando a sites de clínicas, comunidades terapêuticas ou mesmo “captadores” de pacientes – que geralmente indicam a internação como forma definitiva de tratamento, quando não a única. Fuja dessas informações – lembre-se: são vendedores querendo vender um produto somente!

Uma observação: usarei o termo adicção como sinônimo de dependência química ao longo do texto, seguindo a tendência mundial de tratar o problema mesmo quando a relação do usuário com a droga ainda não desenvolveu os marcadores da dependência física propriamente (tolerância aos efeitos da droga e abstinência quando da retirada da mesma).

Nos casos em que o indivíduo aceita a existência do problema, antes de pensar numa internação, procure um profissional especializado. Agende uma consulta com um psiquiatra e passe por uma avaliação com um psicólogo – de preferência ambos especialistas em dependência química.

O tratamento psiquiátrico ambulatorial nem sempre envolve a prescrição de medicações, que geralmente são utilizadas quando da presença de comorbidades (outros transtornos psiquiátricos associados a dependência química). Em algumas situações psicofármacos podem ser prescritos para aliviar sintomas de abstinência, comuns no início do tratamento.

Algumas modalidades específicas de psicoterapia geralmente são associadas nesta fase, seja a Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Racional-Emotiva-Comportamental ou Terapia Estratégica, com frequência variável ao longo do tratamento. Reforço estas técnicas específicas pois foram e são as mais pesquisadas através de ensaios clínicos, demonstrando alguma eficácia comprovada cientificamente.

O paciente e a família poderiam ainda procurar grupos de mútuo-ajuda, presentes virtualmente em qualquer cidade do país. No caso do adicto os grupos presentes no Brasil são o A.A. (Alcoólicos Anônimos) e o N.A. (Narcóticos Anônimos). Para os familiares os grupos Amor-Exigente, AL-ANOM e NAR-ANOM.

A idéia de envolver a família no tratamento é embasada também por publicações em revistas especializadas – muitas atitudes dos familiares mais próximos acabam gerando facilitações ao estilo de vida descompromissado do adicto, e os grupos de apoio têm se firmado como opções mais efetivas que a própria terapia familiar na mudança estrutural necessária na recuperação do dependente.

Não havendo o menor sinal de progresso, ou se percebendo que a aceitação do problema era algo superficial, com o intuito de ganhar tempo e espaço para a persistência no uso, entramos na próxima modalidade de intervenção, exposta a seguir.

Infelizmente é comum pacientes em meu consultório alegarem para familiares fragilizados “mas eu tô tentando, tô fazendo tudo direitinho, tô indo no Dr. Gustavo, tô fazendo terapia!”, numa clara tentativa de manipular e manter a situação em que se encontram.

A dependência química é considerada hoje doença crônica, incurável, progressiva e potencialmente fatal pela comunidade científica. E depende especialmente da motivação do indivíduo para a mudança (veja post sobre “Estágios Motivacionais da Mudança de Prochaska e DiClemente”), que é algo flutuante – talvez um dos fatores que a tornam tão incômoda dentro da estrutura socio-familiar na qual o adicto se insere. Trabalhar a motivação do indivíduo é fundamental, somente um especialista pode avaliar se o lapso ou recaída no uso da substância é indicação de internação ou não.

Importante reforçar, estamos falando de pacientes cujas famílias não dependem do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a porta de entrada para o tratamento em localidades onde o recurso existe seriam os CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossoial para pacientes com problemas decorrentes do abuso e dependência de substâncias). Infelizmente são poucas as localidades que contam com tal aparelho – e talvez o mais triste seja o sucateamento de parte dos mesmos, com longas filas de espera e escassez de profissionais qualificados, especialmente longe dos grandes centros. Então, aos familiares e pacientes cabe a fiscalização, cobrança e denúncia da falta de serviços ou da inadequação dos mesmos quando for o caso, assim como o fariam caso estivessem pagando diretamente um hospital ou clínica particular (em caso de dúvida, procure o Ministério Público de sua região, tente falar diretamente com a promotoria da cidadania, responsável por assuntos ligados à saúde pública).

Quando existir indicação médica, internações voluntárias de variadas durações (sejam somente para desintoxicação, geralmente em clínicas especializadas, com duração média de 30-45 dias, sejam em comunidades terapêuticas, com duração média de 90-120 dias) podem auxiliar o processo de recuperação do indivíduo. Mas não são em si tratamentos definitivos – são somente uma parte do tratamento!

Leia adiante as definições ténicas dos diferentes serviços existentes – além dos serviços ambulatoriais (consultórios médicos, psiquiátricos e psicológicos) tratados até o momento, existem serviços que trabalham em “regime fechado” ou de internação (clínicas psiquiátricas, clínicas de recuperação especializadas e comunidades terapêuticas).

Nos casos em que o paciente não aceita o prejuízo causado pela droga, ou que não aceita o tratamento oferecido (e requerido, do ponto de vista médico!), antes de optar pelo tratamento involuntário propriamente, oferecer ao paciente a possibilidade de uma internação voluntária em alguma clínica especializada para desintoxicação. Geralmente duram entre 30 e 60 dias, período mínimo necessário para “limpar” todo o organismo de qualquer traço de substância psicotrópica.

Antes desse período a capacidade do adicto recusar o uso da droga impõe força de vontade quase sobre-humana, já que a droga ainda circula por sua corrente sanguínea, e o sistema dopaminérgico (veja post sobre o papel da Fissura ou Craving na dependência química explicando a função dopaminérgica) está longe de estar recuperado.

Em se tratando de alcoolismo com sintomas físicos de abstinência a internação em comunidade terapêutica é um risco. A Síndrome de Abstinência ao Álcool é uma das mais graves entre as diversas substâncias, com os característiscos sintomas de disautonomia, com tremores de extremidades e base de língua, picos hipertensivos em indivíduos não hipertensos (ou piora do quadro hipertensivo nestes), taquicardia, taquipnéia, sudorese, podendo evoluir dependendo do caso com confusão mental e alteração do nível de consciência (delirium tremens), com risco de coma e até parada cardiorrespiratória.

Muitas clínicas, especialmente particulares, aceitam qualquer tipo de internação, mas a estrutura de uma clínica que possa tratar com segurança estes tipos de casos deve contar com no mínimo os seguintes componentes:

Médico Psiquiatra e/ou Clínico Especialista em Dependência Química presente, Estrutura de enfermagem completa, 24 horas, com enfermeiro devidamente registrado no COREN coordenando técnicos em enfermagem com experiência no manejo de casos mais complicados.

Usando o exemplo da abstinência grave ao álcool, faz-se necessária a administração de doses de benzodiazepínicos em quantidade suficiente para restabelecer o balanço entre os sistemas inibitórios (GABAérgico, que recebe forte ação do álcool, e quando na sua privação entre em total desesquilíbrio) e excitatórios (glutamatérgico), impedindo a progressão para quadros convulsivos e ao risco da hipertensão levar a acidentes vasculares cerebrais, ou mesmo a insuficiência respiratória demandar a intubação orotraqueal profilática do paciente. O quadro conhecido como delirium tremens por exemplo possui mortalidade estimada em cerca de 30% dos casos sem o correto tratamento! Fica claro que uma estrutura adequada pode ser responsável pela salvação (ou não) da vida do paciente…

Clínicas especializadas geralmente não possuem os recursos necessários para atender situações de risco de vida, devendo contar com planos de emergência bem definidos – as chamadas “rotas de fuga”, tendo hospitais clínicos com pronto-socorro com estrutura adequada além de veículos disponíveis para o transporte dos pacientes quando necessário.

Apesar de ser uma das áreas com maior repercussão social (sabe-se que a maior parte dos dependentes que conseguem a recuperação abandonam eventuais envolvimentos com atos ilícitos pregressos!), infelizmente as manchetes não nos deixam esquecer que ainda existem depositários humanos, onde as famílias sequer tem acesso às instalações da clínica em questão.
Dica pessoal: DESCONFIE dessa atitute! Exija conhecer todas as instalações do serviço, inclusive as áreas de isolamento ou a chamada “contenção”. Avalie atentamente o que é oferecido em contrato, e sempre cobre dos administradores tais pontos. As clínicas em que trabalho permitem inclusive às famílias visitantes que conversem com outros internos, uma das maneiras mais seguras de saber onde estará deixando seu familiar.

 

Infelizmente, em muitos momentos não será possível acompanhar o paciente à Clínica, a família ficando com uma situaçao ainda mais delicada nas mãos – chamar uma equipe de resgate para transferir o mesmo. Em se tratando do SUS, o SAMU só viria buscar pacientes para levar a internação caso a polícia militar faça a devida escolta, e ou o paciente aceitar a remoçao, ou estiver sem condições de decidir por isso. Infelizmente o caso da dependência química dentro das limitações do SAMU acaba ficando para o fim da lista de prioridades… Existem diversas empresas de remoção “especializadas” no mercado, considero essa fase da intervenção bastante crítica – muitas vezes constitui a “1a impressão” que o paciente terá do tratamento como um todo, então sempre busque indicações e informações pormenorizadas a respeito não só da clínica como da empresa que fará a remoção.

 

Diferencie as chamadas Comunidades Terapêuticas (quer sejam as ligadas às várias religiões, quer sejam as administradas e operadas por indivíduos que cumpriram tratamentos semelhantes, buscaram formação técnica, e hoje coordenam o trabalho de reabilitação) de Clínicas de Reabilitação e de Clínicas Psiquiátricas Gerais que também atendem dependentes químicos. São recursos diferentes, apesar de boa parte das Comunidades Terapêuticas adotarem como nome fantasia “Clínica”!

Comunidades Terapêuticas são regidas por portaria específica da ANVISA (RDC29/2011, que revogou a RDC101/2001), onde o tratamento segue o tradicional modelo Minnesota, inicialmente adotado pelos Alcoólicos Anônimos, e depois pelos Narcóticos Anônimos, oferece um programa ao mesmo tempo simples e bem elaborado de 12 passos rumo à recuperação plena. Nestes serviços os pacientes permanecem por tempos pré-determinados em contrato – o tempo para cumprir um programa pré-estabelecido pela equipe técnica responsável. O conceito de comunidade terapêutica é antigo – o psiquiatra britânico Maxwell Jones escrevia sobre ela na década de 1950, quando participou da criação de um híbrido entre Hospital Psiquiátrico e Comunidade Terapêutica. De acordo com o psiquiatra George De Leon, maior autoridade mundial sobre o assunto, as comunidades seriam a reprodução em escala da vida em comunidade “real”, porém sem a presença de alcool ou drogas, e com regras claras de controle sobre qualquer tipo de ato antissocial.
Dentre as Comunidades encontramos realmente muitos problemas, geralmente o profissional psiquiatra especializado não participa das determinações da condução do caso, quando muito tais decisões são divididas com o psicólogo responsável.
Não existe crítica à este modelo, existe de minha parte a advertência tanto a pacientes em busca de ajuda quanto a famílias desesperadas com o problema que enfrentam em casa: façam uma boa pesquisa, visitem o lugar, façam questão de conhecer o psiquiatra responsável (quando existir, e fujam dos serviços que não contarem com um médico psiquiatra!) e o psicólogo responsável (idem!).
Sejam claros durante a entrevista com os responsáveis acerca de como é feito o tratamento, se exitem agressões físicas ou verbais, e se possível tentem conversar com pacientes internados ou com suas famílias.
À princípio tais serviços não poderiam fazer internações involuntárias – a RDC29/2011 que as regula é bem clara neste aspecto, parte-se do princípio da voluntariedade do tratamento. Infelizmente são muitos os serviços que atuam ilegalmente neste aspecto, fazendo sequestros (vendidos como resgates ou remoções), e cárcere privado (vendido como tratamento involuntário). Os preços são mais convidativos que os preços de clínicas propriamente, porém as garantias de um atendimento digno e tratamento sério obviamente são menores – os conselhos de classe (CRM, CRP, COREN, …) não fiscalizam, e sim as vigilâncias sanitárias locais, classicamente ineficazes em sua função de polícia na fiscalização – basta fazer uma procura em mecanismos de busca sobre maus-tratos, geralmente as instituições que chegam a ser fechadas pelo ministério público haviam passado recentemente por vistoria da vigilância local!

 

As Clínicas Médicas Especializadas na Reabilitação de Dependentes Químicos devem necessariamente se adequar a RDC50, além de serem inscritas no CRM do estado onde funcionarem e de possuirem inscrição no CNES. A responsabilidade técnica (seja na forma de Direção-Técnica ou Direção-Clínica) é necessariamente médica, seja um psiquiatra ou um clínico especializado. Possuem projeto terapêutico bem definido, via de regra contando com equipe de profissionais de saúde completa para o tratamento de transtornos mentais no geral – além do psiquiatra, tal equipe em geral contempla psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Em algumas clínicas especializadas aliam-se aos profissionais de saúde consultores em dependência química, geralmente responsáveis por grupos de AA/NA, porém o foco do tratamento não é a programação dos “12 Passos”. Os atendimentos psiquiátricos são individuais, assim como os psicológicos. Além disso geralmente oferecem-se grupos terapêuticos diários, além de grupos de conscientização sobre a doença. As clínicas mais preparadas oferecem atividade física supervisionada por professores de educação física.

São os únicos serviços legalmente habilitados a oferecer tratamento involuntário, desde que respeitem a legislação vigente – o médico responsável deve comunicar o Ministério Público Estadual em até 72h da chegada do paciente (período no qual a equipe terapêutica tentará convencer o mesmo a aceitar o tratamento voluntariamente) e a família deve concordar com o procedimento. A alta também deve ser comunicada ao MPE dentro do mesmo prazo. (Leia entrevista do autor a Revista Anônimos sobre o tema)
A decisão de intervir em qualquer familiar ou funcionário dependente químico é algo delicado. Sempre que possível converse com algum profissional de confiança e isento, que poderá encontrar a melhor forma de tratamento indicada. Mas não se furte a intervir hoje, enfrentando resistência e ofensas as mais variadas tanto do paciente quanto de parte da família, às custas de um arrependimento futuro quando da prisão ou morte do indivíduo causada ou ligada às drogas!

 

Publicado de forma adaptada no site SOPORHOJE, “BUSQUE! Termas diversos e atuais” e integralmente nos sites internacaoinvoluntaria.wordpress.cominternacaoinvoluntaria.blogspot.com e no site da Dependência Química Feminina