Estadão – Justiça determina interdição de jovem que recusa hemodiálise para morrer em Goiânia

Salvo comprometimento real da capacidade de discernimento, não estando o indivíduo em risco iminente de morte, entendemos ser seu direito recusar qualquer tratamento, ainda que a consequência futura lhe seja desfavorável.

De acordo com as informações divulgadas pela imprensa, o indivíduo em questão passou por perícias psiquiátricas e psicológicas que não detectaram ser o mesmo portador de nenhum transtorno mental em fase de descompensação, e ainda assim teriam concluído pela curatela!

A família e a equipe de saúde tem o direito e dever te esclarecer sobre a necessidade do tratamento proposto bem como sobre os riscos da recusa. No caso específico em tela o tratamento recusado (hemodiálise) não tem potencial curativo – tendo o indivíduo sido considerado “lúcido” e até “inteligente”, até onde pode o Estado invadir nossas decisões pessoais? Sobretudo aquelas que afetam somente o próprio indivíduo? Trata-se de questão de liberdade individual básica – que mereceria legislação específica.

Juiz também recomendou que o rapaz passe por acompanhamento psicoterapêutico

por José Maria Tomazela, O Estado de S.Paulo 28 Novembro 2017 | 12h40

SOROCABA – O juiz Éder Jorge, da 2a. Vara Cível de Trindade (GO), determinou a interdição provisória do jovem goiano José Humberto Pires de Campos Filho, de 22 anos, doente renal crônico que se nega a fazer hemodiálise para esperar a morte.

Na decisão, divulgada nesta segunda-feira, 27, pelo Tribunal de Justiça de Goiás, o juiz nomeou a mãe do rapaz, Edina Maria Alves Borges, de 55 anos, sua curadora “para que adote as providências necessárias para o cumprimento das prescrições médicas e cuidados com a saúde”. Também recomendou que o rapaz passe por acompanhamento psicoterapêutico. A defesa dele vai entrar com recurso.

Para a mãe, a decisão da Justiça não muda a situação atual. “A saúde dele está piorando e eu não posso obrigá-lo a fazer o que não quer. Ele não pode ser forçado e eu também não tenho forças para isso”, disse.

Ela revelou que o filho se trata quando quer e a doença está avançando. “Ele já está com neuropatia aguda. A doença afetou os músculos e ele passou a usar cadeira de rodas. Não tenho permissão para fazer nada além do que já faço”, disse.

O juiz determinou a interdição pelo prazo de um ano, “unicamente no que se refere à sua autonomia para submeter-se a tratamento médico”, mas proibiu o uso de qualquer forma de coerção física, inclusive sedação.

No processo, o jovem apontou que é adulto lúcido, consciente do tratamento e de suas consequências, além de ser considerar inteligente, tendo sido aprovado no Exame Nacional do Ensino Médio (Enem) de 2016, mesmo tendo passado anos no exterior. Ele defendeu que seu tratamento não apresenta chances reais de cura, sendo um processo árduo e penoso sem perspectivas.

O juiz levou em conta avaliações psicológicas e psiquiátricas, todas opinando que o estado do jovem o faz tomar decisões sem reflexão e com pouco investimento emocional, impedindo-o de captar e processar as situações na complexidade requerida.

Para o juiz, embora o desenvolvimento cognitivo e a consciência do paciente não estejam comprometidos, ele não conta com a isenção necessária para corroborar uma vontade efetivamente livre.

“A renúncia a tratamento doloroso e a aceitação da morte natural como consequência da doença seriam perfeitamente possíveis no nosso sistema constitucional, se não houvessem elementos psicológicos e psiquiátricos a afetarem a capacidade de entendimento e determinação de J.H. (José Humberto), já que a medicalização da vida pode transformar a morte em um processo longo e sofrido. Estar-se-ia diante da eutanásia”, afirmou.

No caso do jovem, de acordo com o juiz, conflitos internos e perda de perspectivas contribuíram para que ele negligenciasse os aspectos emocionais da existência humana, desgostando da vida e tornando seu processo de decisão parcialmente prejudicado.

“A propósito, por ocasião da audiência, tive a impressão de um rapaz muito inteligente e simpático. No entanto, até que seja devidamente fortalecido e livre das limitações abordadas nos laudos médicos, a nomeação de curador é necessária”, concluiu.

José Humberto não quis falar com a reportagem e interrompeu a entrevista que a mãe dava por telefone. ‘Não quero que fale de mim. Pare de falar com o repórter!’, determinou. Antes, Edina tinha revelado que está perdendo as esperanças. “Ele esmoreceu de vez e já disse que, assim que entrar janeiro, não vai mais para a clínica. Mesmo com essa decisão da Justiça, só vou ter direito de impor o tratamento se ele estiver em coma, mas aí talvez seja tarde. Só me resta continuar aqui, cuidando dele, como fiz a vida toda.”

RECURSO – O advogado George Alexander Neri de Carvalho, nomeado pela Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) para defender José Humberto, disse que vai entrar com recurso contra a interdição.

“A escolha dele tem de ser respeitada. Ele não quer tirar a própria vida, quer apenas evitar um tratamento incômodo e doloroso e viver do jeito dele. Hoje, ele

está se tratando, mas a contragosto.” Carvalho já falou com o rapaz e ele mantém sua decisão de não continuar com a hemodiálise, por entender que essa intervenção não alivia seu sofrimento, nem garante que vai viver.

Para o advogado, seu cliente tem direito a escolher se tratar ou não. “As pessoas falam que ele quer morrer, mas não é isso. Ele não provocou a doença, ela apareceu e ele não tem culpa disso. Meu cliente não segue o padrão social de lutar contra a morte, mesmo que isso cause sofrimento. Ele apenas quer seguir a vida do jeito dele.” Carvalho vai analisar a decisão do juiz para ver se cabe algum embargo ou se é caso de apelação ao Tribunal de Justiça. “Vamos entrar com o recurso que for cabível.”

A DOENÇA – José Humberto foi morar com o pai nos Estados Unidos quando tinha 15 anos e levava uma vida normal, estudando e praticando esportes. Em junho de 2015, sentiu os pés inchados e, levado ao hospital, foi diagnosticado com falência renal.

Ele passou a fazer hemodiálise e entrou na fila do transplante de rim, mas quando surgiu um doador, recusou a cirurgia e viajou para o Brasil, voltando a morar com a mãe, em Trindade.

Foi quando começou a recusar as sessões de hemodiálise e passou a dizer que preferia morrer, obrigando a mãe a recorrer a Justiça para obrigá-lo ao tratamento. Ela obteve uma liminar em fevereiro deste ano, no processo que, agora, teve o julgamento no mérito. O jovem também procurou um advogado para ter garantido o direito de decidir sobre a própria vida.

Artigo Galileu: Por que até uma pessoa pacífica pode viver um dia de fúria

Por que até uma pessoa pacífica pode viver um dia de fúria

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Livro do neurocientista Robert Sapolsky mapeia os comportamentos humanos

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MARÍLIA MARASCIULO
(FOTO: PIXABAY/OLICHEL)

Você nem chegou ao trabalho e já está irritado com o engarrafamento. Ao sentar-se à mesa, recebe uma pilha de tarefas que consumirá todo o expediente. Após finalmente deixar o escritório, entra no supermercado, seleciona alguns ingredientes para o jantar e se dirige à fila. Passam vários minutos e você não sai do lugar porque um cliente idoso conversa tranquilamente com o funcionário do caixa e demora a finalizar o pagamento das compras.

É nesse momento que você sente o coração acelerar, um calor subir à cabeça e o corpo se tensionar. Seus piores pensamentos de ódio e violência se dirigem ao pobre velhinho. Quando a raiva passa, você tenta entender como pensou em tantas coisas que vão contra tudo aquilo em que acredita. E, claro, se sente a pior pessoa do mundo.

Endocrinologistas afirmariam que o ataque de fúria teria acontecido porque você estava com excesso de testosterona no sangue. Já neurologistas explicariam que uma descarga de neurotransmissores no cérebro teria ativado um sistema de “luta e fuga”, que é acionado quando estamos sob estresse. Psicólogos e antropológos, por sua vez, diriam que isso teria ocorrido porque você foi criado em um ambiente que estimulava a violência.

Para o neurocientista norte–americano Robert Sapolsky, no entanto, todas essas razões ajudam a explicar os muitos tipos de comportamento que norteiam a humanidade. “Não faz o menor sentido distinguir os diferentes aspectos de um comportamento que são biológicos daqueles que são psicológicos ou culturais. Todos estão profundamente interligados”, escreve o pesquisador em seu livro Behave: The Biology of Humans at Our Best and Worst (Comporte-se: a Biologia dos Humanos em Nosso Melhor e Pior, em tradução livre), que foi lançado recentemente nos Estados Unidos e ainda não tem previsão de publicação no Brasil.

Apesar de parecer óbvio que os comportamentos humanos são interpretados com base em diferentes áreas do conhecimento, nem sempre os cientistas levaram em conta essas particularidades. O behaviorismo, por exemplo, afirmava que todo comportamento é maleável e pode ser moldado com o treinamento certo. No entanto, essa lógica, que dominou a psicologia norte-americana durante parte do século 20, desconsidera que nem todos nascem com os mesmos potenciais, independentemente da forma como são treinados.

Outro caso emblemático é o do neurologista português Egas Moniz, vencedor do Prêmio Nobel de Medicina em 1949 por seus estudos relacionados à leucotomia, técnica que mais tarde foi chamada de lobotomia. “A vida psicológica normal depende do bom funcionamento das sinapses do cérebro, e os distúrbios mentais decorrem de desarranjos sinápticos”, escreveu ele. Um reducionismo que levou a procedimentos médicos responsáveis pela destruição de parte do cérebro de milhares de pessoas.

 Relação cerebral

Mas, afinal, de onde veio aquele ímpeto de agressividade na fila do supermercado? Antes de tudo, é necessário entender como funcionam os estímulos que fazem você deixar a racionalidade de lado durante explosões de raiva. “Em relação às teorias de funcionamento do cérebro, por muito tempo considerou-se que era correto separar as áreas por funções específicas”, afirma o neurologista Daniel de Souza e Silva, especialista em neurofisiologia clínica. “Mas quando a tecnologia evoluiu, começamos a questionar esse entendimento.”

Um modelo conhecido como “cérebro trino”, elaborado nos anos 1970 pelo neurocientista Paul MacLean, é utilizado por Sapolsky como base para a explicação de nossos comportamentos. MacLean entende o cérebro como três domínios funcionais principais: uma primeira camada evolutiva, mais antiga, responsável por regular funções automáticas; uma segunda, mais recente, relacionada às emoções; e a terceira, ainda mais nova, responsável por cognição, memória e processamento de abstrações.

Entre as duas primeiras camadas existe uma estrutura importante para explicar nossos comportamentos: o hipotálamo, essencial para nossa sobrevivência por coordenar as reações do nosso corpo a ameaças em potencial. Já a amígdala, aliada do hipotálamo, é responsável por identificar o perigo e nos colocar em alerta, prontos para lutar ou fugir de ameaças. Em seu livro, Sapolsky cita diferentes estudos e exemplos que mostram como estímulos que ativam a amígdala provocam raiva e agressividade.

Um caso interessante é o de Charles Whitman, que, em 1966, matou a esposa, a mãe e, em seguida, abriu fogo na Universidade do Texas. Antes de cometer suicídio, ele assassinou 16 pessoas e deixou 32 feridos. De acordo com os relatos da época, Whitman era um homem feliz em seu casamento e um engenheiro com QI acima da média. Nos anos anteriores, porém, havia visitado médicos reclamando de impulsos violentos. Em sua carta de suicídio, pediu uma autópsia para que fosse investigado algum problema em seu cérebro. E, de fato, um tumor pressionava sua amígdala.

Teria sido essa a causa de tamanha violência? Dificilmente, diz Sapolsky. Afinal, Whitman sofreu abusos quando criança, abusou de sua esposa, foi à Corte Marcial por ameaçar um soldado quando servia na Marinha e teve o irmão assassinado em uma briga de bar.
De acordo com Sônia Maluf, professora de Antropologia da Universidade Federal de Santa Catarina, não se pode analisar uma pessoa individualmente, desconsiderando seu contexto social. “Nós não damos respostas porque somos geneticamente propensos ou porque um neurônio mandou, e sim porque nossas informações culturais nos orientam a dar tais respostas”, afirma a especialista da UFSC.

Quando o assunto é gênero, as construções sociais e culturais ficam ainda mais claras. Na visão de Maluf, o fato de uma criança ser menina ou menino não a torna mais propensa a gostar de rosa, jogar futebol ou brincar com bonecas. É a influência da cultura e da sociedade na qual a criança está inserida, na realidade, que molda a forma como ela se comportará.

Gatilho automático
Na opinião do neurologista Daniel de Souza e Silva, “cada indivíduo aprende e se relaciona com o meio ambiente de forma completamente química. O cérebro testa, aprende e vai moldando os melhores comportamentos”. Esse é um modo de otimizar nosso tempo e automatizar processos rotineiros, de acordo com a psicóloga Lisiane Araújo, coordenadora do Laboratório de Psicologia Experimental, Neurociências e Comportamento da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Afinal, se você tivesse de pensar para manter os olhos abertos sempre que quisesse ler, sobraria pouca energia para se concentrar em compreender o que o texto diz, por exemplo.

O psicólogo Daniel Kahneman, vencedor do Nobel de Economia em 2002 por seus estudos em finanças comportamentais, estabeleceu e sintetizou as maneiras pelas quais nos comportamos diante da necessidade de tomar decisões. Em Rápido e Devagar: Duas Formas de Pensar (Objetiva), Kahneman caracteriza dois sistemas diferentes de escolhas. O primeiro opera de modo automático e rápido, com pouco esforço. É nossa capacidade de fazer cara de aversão ao ver uma imagem horripilante ou ler palavras “sem querer” quando passamos em frente a um outdoor.

As atividades do outro sistema, por sua vez, exigem atenção e são interrompidas com maior facilidade: isso acontece, por exemplo, quando temos de realizar cálculos complexos ou fixar a atenção para buscar um objeto em meio à multidão.

É por isso que, depois de ter um comportamento considerado irracional — como bater em alguém —, você sente uma sensação de não saber o que estava raciocinando naquele momento. De fato, você estava pensando com o sistema “automático”. “Nessas horas, a razão o abandona e você pega o caminho mais rápido”, explica Lisiane Araújo.

Dá para mudar?
Substâncias químicas responsáveis por regular diferentes funções do organismo, os hormônios podem ser culpados por alguns tipos de comportamento em situações específicas. Os hormônios produzidos pela glândula tireoide, por exemplo, costumam apresentar efeitos negativos quando estão desregulados. Relacionados ao controle metabólico do organismo, esses hormônios provocam agitação, insônia, taquicardia e irritabilidade quando estão em excesso.

Em falta, causam a “lentidão” do organismo — o intestino fica preguiçoso, o cabelo cai, a pessoa sente sonolência e falta de concentração.
Mas, além de serem facilmente identificados, comportamentos alterados por disfunções hormonais são os mais simples de serem corrigidos e equilibrados. Nos outros casos, a análise e o tratamento demandam esforços maiores, mas eles também podem ser resolvidos.

“Estamos constantemente criando novas conexões neuronais e ativando outras partes do cérebro”, afirma Daniel de Souza e Silva. O cérebro tem uma plasticidade neural impressionante: mesmo em partes danificadas ou lesionadas é possível recriar conexões ou substituí-las. Um exemplo dado por Robert Sapolsky é o caso de alguns deficientes visuais que, ao lerem textos em braile, ativam regiões do cérebro relacionadas à visão, e não ao tato como seria esperado.

“Também é importante ter humildade de reconhecer quando não conseguimos fazer tudo sozinhos e precisamos de um estímulo externo, por isso o acompanhamento psicoterápico é eficaz nesse sentido”, ressalta a professora Lisiane Araújo. Segundo os especialistas, ficar atento aos truques ou atalhos mentais para cumprir tarefas automáticas também é uma boa maneira de tomar decisões mais conscientes.

A influência da sociedade sobre nossos comportamentos talvez seja a mais difícil de ser modificada — em geral, isso envolve conflitos mais complexos e que não se restringem a decisões pessoais. De acordo com Sônia Maluf, entretanto, “o conflito é o que move a sociedade a rever conceitos”.

Exemplos históricos não faltam: graças à insatisfação de algumas mulheres no fim do século 19, surgiu o movimento das suffragettes, que garantiram o direito ao voto às mulheres inglesas e, posteriormente, às norte-americanas. No movimento dos direitos civis nos Estados Unidos, a resistência de Rosa Parks, que se sentou em um local proibido aos negros em um ônibus, foi emblemática para o início dos protestos em todo o país. “O comportamento individual sempre tem efeito no social, que é feito de muitas vozes e muitas contradições”, destaca Maluf.

Por mais desafiador que seja, compreender a complexidade e os fatores que influenciam nossos comportamentos é o primeiro passo para mudarmos, das particularidades químicas e biológicas do nosso organismo às influências culturais e sociais. “Nós não temos outra escolha a não ser tentar”, diz Sapolsky em Behave. E continua: “E, se você está lendo isso, provavelmente está preparado para tentar. Em outras palavras, você é um dos humanos sortudos. E você não precisa escolher entre acreditar em ciência e ter compaixão. Então, tente.” O senhor da fila do supermercado agradece

Artigo BBC Brasil: Como poucas noites mal dormidas já afetam nosso metabolismo e saúde mental

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Como poucas noites mal dormidas já afetam nosso metabolismo e saúde mental

 Com a chegada do horário de verão, vem sempre a polêmica. Enquanto alguns celebram os dias mais longos, há quem reclame da “hora a menos” de sono ao adiantar os ponteiros do relógio.

Um estudo da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, já mostrou que os brasileiros estão entre os que menos dormem no mundo. A média é de 7h36 por noite. O que, para muitas pessoas, não é suficiente.

Muitas pesquisas sugerem que reduzir o sono, deliberadamente ou de outra forma, pode ter um impacto sério no organismo.

Algumas noites mal dormidas podem afetar o controle de açúcar no sangue e fazer com que a gente coma demais. Chegam até a bagunçar nosso DNA.

Há alguns anos, o programa da BBC Trust Me I’m a Doctor (“Confie em mim, eu sou médico”, em tradução livre para o português) realizou um experimento em parceria com a Universidade de Surrey, na Inglaterra. Eles pediram a voluntários que reduzissem suas noites de sono em uma hora durante uma semana.

Simon Archer, que ajudou a executar o experimento, descobriu que o fato de ter uma hora a menos de sono por noite afetou a atividade de diversos genes dos participantes (cerca de 500 no total), incluindo alguns associados à inflamação e ao diabetes.

Noites mal dormidas

Ou seja, não há dúvidas sobre os efeitos negativos da falta de sono no organismo. Mas que efeitos as noites mal dormidas podem ter na saúde mental?

Para descobrir, a equipe do programa Trust Me I’m a Doctor se juntou a cientistas do sono da Universidade de Oxford para conduzir um experimento de pequeno porte.

Desta vez, foram recrutados quatro voluntários que têm o hábito de dormir profundamente. Eles foram conectados a dispositivos que monitoram o sono com precisão. Nas três primeiras noites, dormiram oito horas seguidas, sem interrupção.

Já nas três noites seguintes, o sono dos participantes foi limitado a apenas quatro horas.

Image copyrightGETTY IMAGESMulher acorda após uma boa noite de sono

Image captionUma hora extra de sono por noite pode valer mais do que US$ 60 mil a mais na conta por ano, diz pesquisador

Diariamente, os voluntários preenchiam um questionário psicológico, desenvolvido para identificar qualquer mudança emocional ou de humor. Eles também gravavam vídeos diários.

E qual foi o resultado?

Sarah Reeve, estudante de doutorado que conduziu o experimento, ficou surpresa com a rapidez com que o humor dos participantes mudou.

“Houve um aumento na ansiedade, na depressão e no estresse. Também aumentou a paranoia e o sentimento de desconfiança em relação a outras pessoas”, revela.

“Dado que isso aconteceu após apenas três noites de privação de sono, é muito impressionante”, completa.

Três dos quatro voluntários consideraram a experiência desagradável. Mas um dos participantes disse não ter sido afetado.

“Essa semana provavelmente não me afetou tanto quanto pensei “, afirmou Josh. “Me sinto perfeitamente bem – nem feliz, nem triste, estressado ou qualquer coisa.”

Os testes realizados mostraram, no entanto, um quadro bem diferente.

As emoções positivas de Josh diminuíram bruscamente após duas noites de sono interrompido, enquanto as emoções negativas começaram a aumentar.

Desta forma, embora ele se sentisse bem, havia sinais de que ele estava começando a ser afetado mentalmente.

‘Preso’ em pensamentos negativos

O resultado do teste confirma a descoberta de um estudo muito maior, que analisou o impacto da privação do sono na saúde mental de estudantes.

Pesquisadores recrutaram mais de 3,7 mil alunos de universidades do Reino Unido que já tinham relatado dificuldades para dormir.

Eles foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O primeiro participou de seis sessões online de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) destinadas a melhorar o sono. Já o outro recebeu apenas conselhos padrão.

Dez semanas após o experimento, os estudantes que foram submetidos à terapia apresentaram uma redução de 50% nas taxas de insônia, acompanhada de melhorias significativas na pontuação para depressão e ansiedade, além de diminuição da paranoia e alucinações.

A pesquisa, considerada o maior estudo randomizado controlado de tratamento psicológico para a saúde mental, sugere fortemente que a insônia pode causar problemas de saúde mental, em vez de ser simplesmente uma consequência.

Daniel Freeman, professor de psicologia clínica na Universidade de Oxford, que liderou o estudo, acredita que uma das razões pelas quais a privação do sono é tão prejudicial para nossos cérebros é porque ela incentiva o pensamento negativo repetitivo.

“Temos mais pensamentos negativos quando somos privados de sono e ficamos presos neles”, explica.

Ele não acredita, no entanto, que algumas noites mal dormidas signifiquem que a pessoa vai ter uma doença mental. Mas, segundo ele, o risco de fato aumenta.

“A cada noite, uma em cada três pessoas está tendo dificuldade para dormir. Talvez 5% a 10% da população geral tenha insônia. Muita gente lida com isso e segue com suas vidas. Mas isso aumenta o risco de uma série de dificuldades relacionadas à saúde mental.”

Mas há também o lado positivo. A pesquisa mostra que ter uma boa noite de sono pode ajudar a melhorar a sensação de bem-estar.

Norbert Schwarz, professor de psicologia da Universidade do Sul da Califórnia, faz uma metáfora.

“Ganhar US$ 60 mil (R$ 196 mil) a mais por ano tem menos efeito na sua felicidade diária do que uma hora a mais de sono por noite”, afirma.

Sendo assim, tenha uma boa noite.

Divórcio ligado a aumento do risco de acidente vascular cerebral (Medscape)

por Sue Hughes, equipe Medscape (10 de julho de 2017)

O divórcio parece conferir maior risco de acidente vascular cerebral (AVC) em comparação com outros estados civis (casado, solteiro não divorciado, ou viúvo), sugere novo estudo, com este efeito aparentemente mais pronunciado em homens.

O estudo, apresentado na recente 3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017, mostrou que viver casado ou viver sozinho – solteiro ou viúvo – não alterou o risco de acidente vascular cerebral em grau clinicamente significativo, mas os índices de AVC foram mais elevados entre os homens divorciados.

“Já houve alguns estudos mostrando que o casamento está associado a menor risco de acidente vascular cerebral e outros eventos clínicos, mas as diferenças de distintas situações conjugais – celibato, viuvez ou divórcio – não foram respondidas”, comentou ao Medscape o coautor do estudo, Dr. Tom Skyhøj Olsen, médico do Bispebjerg University Hospital, em Copenhague (Dinamarca).

“Nossos dados parecem sugerir que não importa se você é casado ou solteiro – o que parece modificar o risco de AVC é a mudança das condições de vida associadas ao divórcio. E isso parece atingir mais os homens do que as mulheres”.

Dr. Olsen sugeriu que seus resultados podem ser explicados como o divórcio exercendo efeitos adversos no estilo de vida. “O divórcio costuma estar associado a uma avalanche de problemas – moradia, estresse econômico e emocional – e isso pode ser acompanhado de aumento do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas”.

“As pessoas casadas geralmente têm um estilo de vida mais saudável do que as pessoas não casadas”, acrescentou o pesquisador. “Muitos estudos demonstraram isso. As pessoas casadas geralmente têm menores índices de tabagismo e de consumo de bebidas alcoólicas”.

Sobre a diferença observada entre os homens e as mulheres, o Dr. Olsen disse: “Nossos resultados podem sinalizar uma diferença de gênero na capacidade de se adaptar às mudanças que o divórcio traz. As mulheres podem lidar melhor com isso do que os homens”.

Para este estudo, os pesquisadores analisaram os dados do sistema de registro civil dinamarquês sobre idade, sexo, estado civil (casado, solteiro, divorciado ou viúvo), nível de escolaridade e renda disponível, além de dados do Danish Stroke Register(registro dinamarquês de AVC), que contém informações sobre todos os pacientes que deram entrada em algum hospital com diagnóstico de acidente vascular cerebral agudo na Dinamarca.

Os pesquisadores investigaram o estado civil de todos os pacientes com mais de 40 anos de idade internados em um hospital de 2003 a 2012 em comparação à população geral na Dinamarca. Os riscos relativos de acidente vascular encefálico em relação ao estado civil foram estimados com ajuste para idade, sexo, ano de ocorrência, renda familiar e nível de escolaridade.

O estudo incluiu 58.807 pacientes com história de AVC, dos quais 52% eram casados, 9% eram solteiros, 13% eram divorciados e 26% eram viúvos.

Os resultados mostraram que após o ajuste por idade, sexo, ano de ocorrência, renda e escolaridade, quando comparados às pessoas casadas, os solteiros não divorciados e os viúvos não apresentavam aumento do risco de AVC, mas os divorciados exibiam aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral. Esse aumento do risco foi mais pronunciado entre os homens divorciados (hazard ratio, HR = 1,23) do que entre as mulheres divorciadas (HR = 1,11).

Tabela. Incidência de acidente vascular cerebral por estado civil entre homens e mulheres

Estado civil Risco relativo (intervalo de confiança de 95%)
Homens
Casados 1,00 (referência)
Solteiros 1,07 (1,03 a 1,11)
Divorciados 1,23 (1,19 a 1,27)
Viúvos 1,02 (0,98 a 1,06)
Mulheres
Casadas 1,00 (referência)
Solteiras 0,97 (0,97 a 1,03)
Divorciadas 1,11 (1,06 a 1,15)
Viúvas 1,00 (0,97 a 1,03)

O Dr. Olsen concluiu: “Nosso estudo parece refletir os benefícios de viver em harmonia – seja em parceria ou sozinho. Talvez não seja o fato de estar sozinho que aumente o risco, mas sim a desarmonia do divórcio. A maioria das pessoas que se divorciou vai dizer que esse período de suas vidas foi um período de desarmonia”.

“Precisamos pensar mais na nossa saúde em tempos de desarmonia, como o divórcio, mas isso é difícil, pois muitas vezes outras coisas a serem tratadas nesta época são aparentemente mais urgentes – a saúde pode não ser a prioridade”.

O estudo analisou somente o estado civil no ano anterior ao acidente vascular cerebral, de modo que os dados dele não abrangem o período de tempo durante o qual alguém esteve divorciado.

O estudo foi financiado pela Jascha Foundation, fundação de pesquisa privada na Dinamarca.

3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017. Sessão SC16. Apresentado em maio de 2017.

Tabela. Incidência de acidente vascular cerebral por estado civil entre homens e mulheres

Estado civil Risco relativo (intervalo de confiança de 95%)
Homens
Casados 1,00 (referência)
Solteiros 1,07 (1,03 a 1,11)
Divorciados 1,23 (1,19 a 1,27)
Viúvos 1,02 (0,98 a 1,06)
Mulheres
Casadas 1,00 (referência)
Solteiras 0,97 (0,97 a 1,03)
Divorciadas 1,11 (1,06 a 1,15)
Viúvas 1,00 (0,97 a 1,03)

O Dr. Olsen concluiu: “Nosso estudo parece refletir os benefícios de viver em harmonia – seja em parceria ou sozinho. Talvez não seja o fato de estar sozinho que aumente o risco, mas sim a desarmonia do divórcio. A maioria das pessoas que se divorciou vai dizer que esse período de suas vidas foi um período de desarmonia”.

“Precisamos pensar mais na nossa saúde em tempos de desarmonia, como o divórcio, mas isso é difícil, pois muitas vezes outras coisas a serem tratadas nesta época são aparentemente mais urgentes – a saúde pode não ser a prioridade”.

O estudo analisou somente o estado civil no ano anterior ao acidente vascular cerebral, de modo que os dados dele não abrangem o período de tempo durante o qual alguém esteve divorciado.

O estudo foi financiado pela Jascha Foundation, fundação de pesquisa privada na Dinamarca.

3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017. Sessão SC16. Apresentado em maio de 2017.

Antibióticos como tratamento adjunto nas Síndromes Depressivas?

Conventional antidepressant treatments result in symptom remission in 30% of those treated for major depressive disorder, raising the need for effective adjunctive therapies. Inflammation has an established role in the pathophysiology of major depressive disorder, and minocycline has been shown to modify the immune-inflammatory processes and also reduce oxidative stress and promote neuronal growth. This double-blind, randomised, placebo-controlled trial examined adjunctive minocycline (200 mg/day, in addition to treatment as usual) for major depressive disorder. This double-blind, randomised, placebo-controlled trial investigated 200 mg/day adjunctive minocycline (in addition to treatment as usual) for major depressive disorder.

A total of 71 adults with major depressive disorder (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders–Fourth Edition) were randomised to this 12-week trial. Outcome measures included the Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (primary outcome), Clinical Global Impression–Improvement and Clinical Global Impression–Severity, Hamilton Anxiety Rating Scale, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Social and Occupational Functioning Scale and the Range of Impaired Functioning Tool. The study was registered on the Australian and New Zealand Clinical Trials Register: www.anzctr.org.au, #ACTRN12612000283875.

Based on mixed-methods repeated measures analysis of variance at week 12, there was no significant difference in Montgomery–Asberg Depression Rating Scale scores between groups. However, there were significant differences, favouring the minocycline group at week 12 for Clinical Global Impression–Improvement score – effect size (95% confidence interval) = −0.62 [−1.8, −0.3], p = 0.02; Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire score – effect size (confidence interval) = −0.12 [0.0, 0.2], p < 0.001; and Social and Occupational Functioning Scale and the Range of Impaired Functioning Tool score – 0.79 [−4.5, −1.4], p < 0.001. These effects remained at follow-up (week 16), and Patient Global Impression also became significant, effect size (confidence interval) = 0.57 [−1.7, −0.4], p = 0.017.

While the primary outcome was not significant, the improvements in other comprehensive clinical measures suggest that minocycline may be a useful adjunct to improve global experience, functioning and quality of life in people with major depressive disorder. Further studies are warranted to confirm the potential of this accessible agent to optimise treatment outcomes.

(publicado no Australian & New Zealand Journal of Psychiatry)

Antibiótico inibindo formação de memória relacionada ao medo, possível avanço no tratamento precoce do TEPT/PTSD

Artigo publicado na revista Molecular Psychiatry demonstrou inibição de formação de memória relacionada ao medo com uso do antibiótico doxiciclina, indicando nova possibilidade terapêutica no Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

A doxiciclina inibiria a ação enzimática extracelular da MMP (metaloproteinase), interferindo com a remodelagem sináptica necessária para o aprendizado de estímulos ameaçadores.

Siga o link para o artigo completo na revista Molecular Psychiatry.

 

Acupuntura na Psiquiatria (2005)

Este artigo foi publicado em 2005, sendo republicado a pedidos. Informamos que o autor não pratica acupuntura desde aquela época; apesar de ter conseguido resultados bastante satisfatórios em casos selecionados, estes dependiam de tratamento intensivo com pelo menos 3 sessões semanais.

 

 

Introdução

 

Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China

 

Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos T. Mentais)

 

Dependência Química

 

Transtornos do Humor

 

Transtornos Ansiosos

 

Esquizofrenia

 

Conclusões

 

Referências

Introdução

Uma das características fundamentais da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é a ausência da dicotomia mente-corpo. Encontramos nos clássicos da MTC descrições de alterações somáticas associadas às alterações mentais – sendo que estas seriam classificadas atualmente como transtornos mentais tanto pela CID-101 quanto pelo DSM-IV2 (as principais referências de classificação da psiquiatria moderna). O mais antigo compêndio médico conhecido, o Cânone do Imperador Amarelo3 (que provavelmente remonta a época do Imperador Amarelo – 2600AC , com origem comprovada na dinastia Zhou – 250AC) se divide nas “Questões Simples” (Su Wen) e no “Eixo Espiritual” (Ling Shu). O capítulo 22 deste último tem como titulo “Dian Kuang”, traduzido modernamente como Síndrome Maníaco-Depressiva. Paralelamente às alterações mentais são descritas alterações somáticas como rigidez muscular, dor na região paravertebral, transpiração e vômitos entre várias outras.

A acupuntura continua amplamente utilizada na China no tratamento de transtornos mentais, tanto por acupunturistas tradicionalistas (que utilizam os princípios clássicos da MTC) quanto por acupunturistas modernos. Para espanto de muitos psiquiatras ocidentais, a acupuntura não só é empregada no tratamento de distúrbios leves, mas nos mais graves com igual freqüência. Existe relato de que é mais comum o emprego de eletroacupuntura que a eletroconvulsoterapia nas formas catatônicas de esquizofrenia e depressão, por exemplo. Trabalhos científicos comparando acupuntura (especialmente com eletroestimulação) com psicofármacos são abundantes na China. O acesso a estes artigos é bastante dificultado tanto pelo idioma quanto pela precariedade e controle governamental sobre a Internet (o principal meio de acesso a trabalhos científicos há mais de uma década no mundo ocidental). Esforços são feitos por médicos ocidentais que viajam para a China para traduzir e distribuir tais trabalhos. Um exemplo é o livro “Traditional Chinese Psychiatry” recentemente publicado por Flaws4 que descreve centenas destes estudos e fonte de algumas referências chinesas citadas neste capítulo.

Comparando o volume de trabalhos chineses com os realizados no ocidente podemos dizer que os últimos são escassos. O consenso do instituto americano NIH – importante referência nos EUA e no mundo – sobre a acupuntura, não inclui nenhum transtorno psiquiátrico entre as condições tratáveis pela acupuntura, exceto a dependência química5. Este fato contrasta com a experiência clinica de médicos acupunturistas do mundo inteiro, que freqüentemente se deparam em sua prática clínica com queixas psíquicas que muitas vezes preencheriam critérios formais para transtornos depressivos e ansiosos. Pode-se afirmar que a grande maioria dos estudos clínicos publicados investiga a eficácia da acupuntura na dependência química, enquanto os estados psicóticos (cujo transtorno “modelo” é a esquizofrenia) só contam com alguns relatos de casos individuais ou de pequenos grupos de pacientes. Mais numerosos são estudos que investigam o mecanismo de ação da acupuntura, com suas ações nos níveis de neurotransmissores – alguns inclusive concluem que deve haver beneficio no tratamento de depressão, ansiedade e síndrome do pânico com acupuntura6. Acreditamos que o principal motivo do pouco interesse pelo tratamento psiquiátrico seja o fato de que a acupuntura científica (ou acupuntura médica) ser geralmente vinculada a serviços de fisiatria, ortopedia e muito raramente de clínica médica. Além disso, estudos envolvendo doentes psiquiátricos dificilmente seriam aprovados pelos comitês de ética dos serviços que tem produção científica – esta última dificuldade, como se verá no decorrer capítulo (quando serão apresentadas as evidências existentes) é um contra-senso uma vez que prejudica o avanço do próprio conhecimento cientifico. Por fim, a qualidade dos ensaios clínicos chineses de forma geral (não só dos que versam sobre MTC) comparados aos ocidentais é bastante pobre e facilmente criticável em termos de metodologia científica, como será visto ao longo do texto.

Nesse capítulo pretendemos mostrar um panorama dos usos da acupuntura nos principais transtornos psiquiátricos, sempre baseados em evidências científicas, após uma breve descrição das patologias. Procuramos ser imparciais, mostrando tanto os estudos com resultados positivos quanto negativos. Ainda serão apresentados os efeitos fisiológicos da acupuntura que poderiam ser considerados os mecanismos de ação específicos para os transtornos mentais.

Não se trata portanto de um texto sobre protocolos de tratamento – raramente citaremos pontos de acupuntura relacionados aos transtornos mentais. Os protocolos se dividem em tradicionais, em que os princípios da MTC são aplicados, e modernos, em que os microssistemas auricular, facial e cranianos são utilizados. Ambos podem ser encontrados na literatura disponível sem dificuldades. Como já discutido, existe uma dificuldade importante em conseguir os artigos chineses. Foram incluídos dezenas de artigos aos quais só tivemos acesso a traduções livres de médicos psiquiatras e acupunturistas, ou mesmo somente resumos. Tomamos o cuidado de só incluir resumos que relatavam não só as conclusões, mas os métodos e resultados também.

 

Não podemos deixar de frisar que transtornos mentais graves devem ser tratados por psiquiatras, que tem a formação necessária para detectar situações de risco (suicídio, heteroagressividade), quando o efeito imediato da psicofarmacologia moderna pode impedir um desfecho fatal.

 

 

 

Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China

 

O Imperador Amarelo (em mandarim Huangdi) foi um lendário governante da China, considerado um verdadeiro herói. Segundo a tradição, reinou por 100 anos, entre 2697AC e 2597AC, e teria criado os elementos básicos da civilização chinesa. Junto com o também lendário Lao Tzu é associado à fundação do taoísmo, religião (e filosofia) que é a base da cultura chinesa. Não só seu Cânone, mas possivelmente todos os clássicos da MTC apresentam condições psiquiátricas associadas a sintomas físicos7,8, mostrando a ausência de dicotomia mente-corpo ocidental – lembrando que trata-se de idéia posterior a Hipócrates, o pai da medicina ocidental, que também não separava a mente do corpo.

Cada órgão (coração, pericárdio, pulmão, rim, baco-pâncreas e fígado) e cada víscera (intestino delgado, intestino grosso, estômago, bexiga, vesícula biliar e triplo aquecedor) corresponderiam respectivamente a uma “função da alma” e a uma emoção. Assim, alterações nos órgãos e vísceras alterariam a mente e vice-versa. A moderna idéia de continuum entre o normal e a doença mental é bastante semelhante à idéia da MTC de desregulação do “chi”. Os médicos chineses evitavam pensar em causas sobrenaturais para as doenças, em contraposição aos religiosos de sua época8.

 

 

Os conceitos que podem ser entendidos como nosologia da psiquiatria tradicional chinesa evoluíram ao longo do tempo. Inicialmente as alterações mentais resumiam-se às síndromes Dian, Kuang e Yuzheng assim como o predomínio de algumas emoções como alterações primárias3. A síndrome Dian englobaria tanto a depressão psicótica quanto os sintomas negativos da esquizofrenia (déficit cognitivo, embotamento afetivo, hipomimia). A síndrome Kuang por sua vez incluiria os estados agitados, a mania psicótica e a psicose produtiva com delírios e alucinações. Por fim a síndrome Yuzheng, que seria a depressão, acreditava-se devida a “estagnação do chi” principalmente pelo luto e pela tristeza excessivas. No século VII o clássico de Ding Guangdi tem um capítulo que explica a patogênese e tratamento do “chi amarrado”, que seria causado pelo luto e preocupação excessivos9. No século XV o clássico de Zhu Danxi dizia que se o “chi” e o sangue existissem em abundância e harmonia, a pessoa não adoeceria – a depressão da circulação causaria todo tipo de doenças10A. Finalmente, no século XVIII, o livro de Zabing Yuanliu Xizhu afirmava que todas as depressões seriam doenças do fígado, causadas por preocupação excessiva10. Além do tratamento das alterações mentais com acupuntura existia uma forma de psicoterapia, não tão conhecida – uma contraterapia emocional, baseada na teoria dos 5 elementos, em que a preocupação excessiva era combatida ajudando o paciente a sentir raiva, a alegria excessiva era combatida pela tristeza, e assim ocorria para cada uma das 5 emoções relacionadas a cada elemento. Não se sabe exatamente o período em que surgiu, mas atualmente é utilizada por uma forma de psicoterapia japonesa de orientação zen-budista (técnica de Morita)8. Alguns estudiosos afirmam que no século XIX a psiquiatria chinesa seguiria o caminho contrário ao movimento da psiquiatria ocidental, onde de desvio ou falha de caráter, a loucura foi transformada em doença. Surgiriam alguns casos onde a justiça condenaria prováveis doentes mentais como criminosos comuns11. Contudo, a maioria dos estudiosos da evolução dos conceitos psiquiátricos ao longo da historia da China acreditam que a evolução foi semelhante à ocidental: de sobrenatural para natural, depois somática e finalmente psicológica12. (No século XX contudo, vimos o retorno do paradigma da origem somática dos transtornos mentais, tanto no oriente quanto no ocidente)

 

Tanto a medicina quanto a psiquiatria ocidentais foram introduzidas na China por médicos missionários no final do século XIX – nesse momento os chineses já tinham uma vasta experiência e antigas tradições no tratamento da loucura. Existe uma divergência entre os sinólogos quanto ao primeiro hospital psiquiátrico chinês – alguns afirmam que foi o psiquiatra John Kerr (1821-1901) que estabeleceu um asilo no Cantão em 1898, enquanto outros dizem que um asilo já existia em Shangai em 1824. Um terceiro asilo foi criado em Beijing em 19068.

 

Apos um período de ostracismo e mesmo combate do poder público à MTC, em 1949 o governo comunista iniciaria um movimento de estímulo às pesquisas sobre a história da medicina e das doenças mentais na China13, que daria origem a um movimento político que podemos traduzir como “medicina ocidental estuda a medicina chinesa”. No período de 1953-1956 o partido comunista obrigaria médicos treinados em medicina ocidental a se converterem em médicos chineses ou estudiosos da medicina chinesa. Surgiriam artigos escritos por psiquiatras chineses com formação ocidental que tentaram explicar a teoria da MTC sob a ótica neurobiologica14.

 

Nas décadas de 70 e 80, psiquiatras ocidentais publicaram artigos em importantes revistas de psiquiatria após voltarem de viagens à China, descrevendo o sistema de saúde mental deste país15,16,17. Shangai na década de 70 possuía cerca de 10 milhões de habitantes e 2000 leitos psiquiátricos, que eram ocupados principalmente por esquizofrênicos (70% dos leitos), e tanto a MTC (especialmente eletroacupuntura) quanto a psicofarmacologia ocidental eram empregados16A. Na década de 80 a psiquiatria chinesa era considerada semelhante à americana da década de 60 – usavam psicofármacos, porém em doses menores, sendo que até 80% dos pacientes internados eram diagnosticados esquizofrênicos. O coma insulínico era usado extensivamente enquanto a eletroconvulsoterapia era reservada como última opção, as incidências de depressão e de suicídio eram marcadamente menores que as americanas, a psicoterapia parecia uma forma de persuasão ideológica e a eletroacupuntura era uma prática extremamente comum17.

 

Desde a década de 50 autores chineses publicaram artigos sobre o tratamento com acupuntura de doenças mentais graves18,19 – como já discutido, a metodologia era extremamente pobre, os pacientes estudados não sendo sequer separados em grupos de acordo com seus diagnósticos. Contudo apresentavam resultados positivos, considerados improváveis mesmo com a psicofarmacologia disponível no ocidente na época.

 

A pesquisa na China continuou, a metodologia foi aprimorada – mas ainda é considerada bastante inferior à ocidental – e as pesquisas sobre mecanismo de ação e tratamento pela eletroacupuntura nos transtornos mentais progrediu20,21. Já na década de 90 os acupunturistas ocidentais passaram publicar relatos de casos e mesmo alguns ensaios em revistas médicas22, como será visto adiante.

 

 

 

Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos T. Mentais)

 

A fisiopatologia sugerida de todos os transtornos mentais envolve alterações nos sistemas monoaminérgicos, que incluem a serotonina, noradrenalina e a dopamina. Com o avanço do conhecimento, teorias mais recentes foram desenvolvidas, envolvendo os sistemas glutamatérgico e GABAérgico, alem da própria expressão gênica dos variados receptores e neurotransmissores23. O efeito da acupuntura sobre as monoaminas está mais solidamente estabelecido, além de existirem evidências de ação nos receptores GABA (especialmente GABA-B) e na expressão gênica com ativação da Fos.

 

Foi sugerido que o efeito da acupuntura independe dos pontos escolhidos, mas sim das freqüências de eletroestimulação24 – idéia que encontra sustentação nos numerosos ensaios clínicos com resultados positivos, todos utilizando eletroacupuntura. Contudo o fato de que o agulhamento de locais que não constituem pontos de acupuntura constituir, ao lado da sham acupuntura, num dos tipos de grupo controle, geralmente com resultados semelhantes ao placebo, não permite excluir a especifidade dos pontos clássicos.

 

 

Opióides Endógenos

Foi demonstrado que eletroestimulação de baixa freqüência (2Hz) causa liberação de beta-endorfinas e met-encefalinas no SNC enquanto a alta freqüência (100Hz) causa liberação de dinorfina25-27. Verificou-se ainda aumento dos níveis de endomorfina-16. Essas alterações podem explicar as ações da acupuntura na dependência química principalmente, como será visto adiante.

 

 

 

Serotonina

Sabe-se que o aumento dos níveis de beta-endorfinas causa significativa liberação de serotonina28. Foi demonstrado também que a acupuntura causa aumento dos níveis de serotonina no núcleo accumbens do circuito mesolímbico, provavelmente secundária à liberação de encefalinas29A. Esta ação sobre a serotonina foi confirmada por diversos outros estudos6,30,31. Acupuntura aumenta os níveis de serotonina e a relação serotonina / acido 5-hidroxindolacetico (5-HIAA) ao mesmo tempo em que diminui os níveis de triptofano (precursor da serotonina) e do 5-HIAA (metabólito da serotonina)32.

 

A aplicação de agulhas aquecidas por moxibustão também foi estudada, sendo observado efeito inverso, com aumento significativo da relação 5-HIAA / serotonina, sugerindo aumento do turnover metabólico da serotonina30. A aplicação deste último achado permanece incerta, mas poderia explicar algumas ações sobre sintomas negativos da esquizofrenia, além do alívio dos efeitos colaterais dos antipsicóticos observados com tratamento com acupuntura.

 

 

 

Noradrenalina

 

 

Acredita-se que os níveis de noradrenalina sejam aumentados pela acupuntura31,33. Deve ser lembrado que a noradrenalina pode ligar-se tanto aos autorreceptores alfa-2 (diminuindo a resposta simpática) quanto aos receptores pós-sinápticos noradrenérgicos23. Foi demonstrado que o estímulo no ponto de acupuntura E36 (mas não o estímulo em ponto aleatório) aumenta a expressão do Fos nos neurônios catecolaminérgicos localizados no núcleo arqueado do hipotálamo, na rafe dorsal, no grupo celular A5 e no locus ceruleus. Além disso existe aumento significativo da Fos-tirosina-hidroxilase nos neurônios do núcleo arqueado, rafe dorsal e locus ceruleus, e aumento da Fos-dopamina-beta-hidroxilase no locus ceruleus e no grupo celular A534. A tirosina-hidroxilase esta envolvida tanto na síntese de dopamina quanto de noradrenalina (é o fator limitante da síntese), convertento tirosina em DOPA. Na seqüência a DOPA seria convertida em dopamina pela enzima DOPA-descarboxilase. Finalmente a dopamina-beta-hidroxilase converte a dopamina em noradrenalina23A. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de noradrenalina, medidos somente no núcleo da rafe32.

 

 

 

Dopamina

 

A ação da acupuntura sobre a dopamina sempre foi motivo de controvérsia. Contudo, os estudos recentes encontrados mostram que existe em geral aumento de seus níveis31. Foi sugerido que eletroacupuntura na região lombar aumenta significativamente o turnover da dopamina30. Estudo com modelo animal mostrou que o agulhamento do ponto C7 diminui a liberação de dopamina e a hiperatividade secundários a infusão de morfina35. Também em modelo animal, e com agulhamento do mesmo ponto, foi demonstrada diminuição significa da liberação de dopamina no núcleo accumbens – diminuição que foi inibida pela administração de um antagonista altamente seletivo do receptor GABA-B, sugerindo que a ação inibitória dopaminérgica talvez seja devida a ação modulatória da acupuntura sobre o sistema GABAérgico36. O mesmo ponto preveniu tanto a diminuição dos níveis de dopamina do núcleo accumbens durante abstinência ao álcool em ratos tornados dependentes, quanto o aumento da dopamina secundário a infusão de álcool – uma interessante ação regulatória sobre o sistema dopaminérgico mesolímbico37. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de dopamina, medidos somente no núcleo da rafe32.

 

Outro achado interessante em modelo animal foi a inibição da degeneração de neurônios dopaminérgicos que tiveram seus axônios seccionados pela eletroacupuntura de alta frequência (100Hz). Foi observado que o tratamento inibiu a migração microglial para a região da lesão, assim como o aumento esperado dos níveis de fator de necrose tumoral e de interleucina-1beta38. Caso esta ação possa ser transposta para seres humanos, teríamos um importante adjuvante nas doenças onde a neurodegeneração esta associada, como a esquizofrenia e as demências.

 

 

 

Atualmente ganha espaço nas revistas de psiquiatria um novo método de tratamento biológico – a estimulação magnética transcraniana (EMTC), onde haveria ativação de áreas cerebrais específicas pelo campo magnético gerado pelo aparelho de estimulação. Os estudos mais frequentes tratam de seu uso sobre a depressão, com significativa melhora. Acreditamos que agulhas puntuadas sobre a cabeça, especialmente se inseridas subcutaneamente por vários centímetros, quando estimuladas eletricamente gerariam um campo magnético39 análogo ao gerado pelos aparelhos de EMTC – ainda que menos potente. Isso explicaria os resultados positivos observadas com uso da cranioacupuntura especialmente na depressão e nas demências.

 

 

 

Dependência Química

 

Um dos mais estudados usos da acupuntura em psiquiatria é o tratamento da dependência química e das síndromes de abstinência às diversas substâncias. O conhecimento dos mecanismos de ação da acupuntura andou em paralelo com o estudo de suas aplicações nas síndromes relacionadas aos opióides40. Mais recentemente ficou popularizada a auriculoacupuntura no tratamento dos variados “vícios” – tanto pela propaganda espontânea de ex-dependentes que afirmam que nunca conseguiriam “se não fosse a acupuntura”, quanto pela propaganda menos inocente (para não dizer charlatanesca) de acupunturistas que afirmam poder não só curar qualquer vício como qualquer doença (e se você ainda quiser emagrecer…)

 

Entender a aplicação da acupuntura na dependência (e síndrome de abstinência) de opióides não é difícil. Mas e quanto às outras substâncias? Acredita-se que a atuação da dopamina no sistema mesolímbico teria papel central nos mecanismos reforçadores de qualquer dependência23. Um importante mecanismo proposto é a “cascata de recompensa” onde secundariamente a uma deficiência de dopamina no sistema límbico haveria liberação de serotonina por neurônios hipotalâmicos, que ativaria o opióide met-encefalina liberado na região tegmentar ventral, inibindo receptores que controlam a liberação do GABA, cuja função seria controlar a liberação de dopamina na região tegmentar ventral. Assim, uma diminuição do GABA causaria um aumento da dopamina, que teria efeito direto no núcleo accumbens – e indireto no hipocampo e amigdala41. Ponto comum em vários protocolos para dependência das mais variadas substâncias é o ponto auricular Pulmão – teoriza-se que sua utilidade estaria no fato de “pegar” o ramo mais superficial do nervo vago, que quando estimulado ativaria a formação reticular, que por sua vez estimularia o hipotálamo e a partir daí ativando a cascata de recompensa42.

 

 

 

Opióides

Diversos autores conduziram estudos em modelo animal que mostraram alívio ou supressão da síndrome de abstinência à morfina com eletroacupuntura43-47. A eletroestimulação com baixa frequência (2Hz) está associada à liberação de beta-endorfina e met-encefalina, que atuariam nos receptores opióides mu e delta, enquanto a estimulação com alta frequência (100Hz), associada à liberação de dinorfina, atuaria no sistema opioide kappa. Somente essa última poderia suprimir completamente uma síndrome de abstinência à morfina43,48.

 

Encontramos um importante estudo com dependentes de heroína chineses (n=212) com história de abuso de até 5 anos, que foram submetidos à abstinência abrupta e divididos em quatro grupos – um deles controle. Os outros três recebendo estimulação diária por 30 minutos num total de 10 dias nos pontos IG4 e PC6, com diferentes freqüências: o 1o grupo recebendo somente estímulos de 2Hz, o 2o somente 100Hz e o 3o uma combinação de 2Hz e 100Hz. Qualquer freqüência inibiu a perda de peso observada no grupo controle. Estímulo com 2Hz foi melhor que 100Hz na diminuição dos calafrios. O grupo com melhores resultados contudo foi o que recebeu a combinação entre 2Hz e 100Hz, com supressão precoce da taquicardia, dos calafrios, com relato subjetivo de efeitos euforizantes e hipnóticos. Os autores teorizam que a liberação de endorfinas e encefalinas substituiria os opióides exógenos, enquanto as dinorfinas suprimiriam a síndrome de abstinência. Afirmam que provavelmente uma vez resolvida a abstinência possivelmente haveria menor nível de recaídas49,50. Observaram que no início da síndrome de abstinência a frequência cardíaca se eleva, com níveis médios observados de 107bpm. Cinco minutos após início da eletroestimulação dos pontos de acupuntura houve diminuição para 103bpm, após 10 minutos diminuiu para 98bpm (p<0,05), após 15 minutos para 95bpm (p<0,01) e após 30 minutos 91bpm (p<0,001) – essas reduções já no 1o tratamento, sendo que este efeito persistiu por até 2 horas. Em 4 dias a freqüência cardíaca média dos pacientes tratados com acupuntura caiu para 72 – o grupo controle terminaria o décimo dia com frequência média de 92bpm51.

 

 

 

            Tabagismo

 

Diversos estudos foram publicados no mundo ocidental tentando avaliar a real eficácia da acupuntura no tratamento do tabagismo. Acupuntura já foi considerada tão eficaz quanto terapia de reposição nicotinica52,53 e terapia cognitivo-comportamental54-56. Estudo randomizado controlado com fumantes que queriam abandonar o vício (n=141) dividiu-os em dois grupos: o 1o recebeu somente auriculoacupuntura, o 2o recebeu somente “educação para parar de fumar” e o 3o recebeu as duas intervenções combinadas. Este terceiro grupo apresentou os melhores resultados, sem diferenças significativas entre os dois outros grupos57.

 

Meta-análise publicada em importante revista da área selecionou estudos cegos controlados comparando acupuntura com sham-acupuntura, concluindo não existirem evidências sugerindo beneficio da acupuntura no tratamento da dependência à nicotina. Contudo, mostrou existir tendência de que os pontos faciais sejam superiores aos pontos sistêmicos ou auriculares (sugerida por diversos estudos, principalmente franceses58). Além disso, que deveriam ser feitas no mínimo 3 sessões para conseguir algum beneficio. Apesar de considerar os resultados contraditórios, diz que provavelmente auxiliaria (ainda que parcialmente ou mesmo como forma de placebo) pacientes que realmente querem parar de fumar, já que associa a preferência pelo método, o esforço para procurar um praticante, e o próprio pagamento semanal podendo atuar como ampliadores motivacionais59. Outras revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados concluíram que os estudos de melhor qualidade tinham maiores chances de não mostrar benefícios da acupuntura – mas foram analisados sempre poucos estudos (6 a 8) com comparações entre técnicas diversas60,61.

 

 

            Álcool

 

            A acupuntura parece ter efeitos tanto na fase aguda da ingesta alcoólica – acelerando a eliminação do álcool ingerido e interferindo na liberação dopaminérgica no centro de recompensa cerebral – quanto no tratamento da dependência crônica e como adjuvante na síndrome de abstinência.

 

Voluntários (n=35) receberam 1mL/kg álcool (na forma de vodka), sendo avaliados após 20 minutos e 2 horas da ingesta. Foram divididos em 3 grupos: um recebeu acupuntura, um segundo recebeu sham-acupuntura e um terceiro não recebeu tratamento. O 2o e 3o grupos não apresentaram diferenças em termos de efeitos clínicos, alcoolemia, gamaGT e álcool expirado. Contudo, o grupo que recebeu acupuntura apresentou redução substancial dos efeitos clínicos após 20 minutos (que praticamente desapareceram após 2 horas), aumento do álcool expirado, diminuição da alcoolemia e da gamaGT (p=0,01 – 0,05)62.

 

Em modelo animal, logo apos intoxicação alcoólica era feito agulhamento do ponto C7, com significativa diminuição da liberação de dopamina no núcleo accumbens (não observada quando era agulhado o ponto PC6), sugerindo possível ação contra o reforço positivo que a liberação dopaminérgica – e o prazer associado – causam a cada dose ingerida63.

 

Estudo randomizado cego controlado com 503 dependentes de álcool separou-os em quatro grupos: o 1o recebeu acupuntura “específica”, o 2o não-específica, o 3o acupuntura sintomática e o 4o tratamento convencional. Não se concluiu pelo beneficio da acupuntura nem por diferenças entre os tipos de acupuntura – mas mostrou a mesma eficácia que o tratamento convencional, com percepção de benefício do tratamento elevada pelos pacientes quando comparada ao tratamento convencional64.

 

Pacientes hospitalizados por síndrome de abstinência ao álcool foram randomizados em três grupos. Um grupo recebeu laser-acupuntura (n=17), outro recebeu acupuntura com agulhas (n=15) e um terceiro grupo recebeu sham-acupuntura (n=16). Apesar de inconclusivos, os dados mostraram algum benefício da acupuntura com agulhas (pacientes deste grupo tiveram duração média do quadro de abstinência de 3 dias – p=0,019 – com tendência de uso de menores doses de sedativos) comparada aos grupos laser e sham-acupuntura (com duração média de 4 dias)65.

 

 

Cocaína e Crack

Uma revisão da literatura encontrou seis estudos randomizados controlados envolvendo aurículoacupuntura no tratamento da dependência de cocaína e crack – apesar das vantagens encontradas em termos de custos e de efeitos colaterais, somente dois estudos mostraram resultados positivos (e estatisticamente significativos)66.

 

Em um grande estudo financiado pela National Institute on Drug Abuse, randomizado e placebo controlado, 435 dependentes de cocaína foram alocados em 3 grupos: acupuntura, sham-acupuntura e tratamento padrão. Este último consistia em terapia intensiva, individual e em grupo, tanto em hospital-dia quanto em programa ambulatorial. Somente 38% dos pacientes completaram o programa. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos que receberam acupuntura (tanto real quanto sham) e o tratamento padrão. Contudo, foi notado que os pacientes que receberam acupuntura real referiram melhora significativa, não relacionada às medidas de efeito placebo, e que os autores disseram não poder explicar64.

 

Foi realizado estudo randomizado controlado simples-cego com número grande de participantes (n=620), sendo 412 dependentes unicamente de cocaína e 208 também dependentes de opiáceos (estes em manutenção com metadona). Foram divididos em três grupos, um recebendo auriculoacupuntura (n=222), outro recebendo inserção de agulha em locais não considerados pontos de acupuntura (n=203) e um terceiro grupo somente sessões de relaxamento (n=195). Somente 45% dos pacientes completaram as oito semanas de tratamento – 63% dos dependentes de cocaína e opiáceos e 36% dos dependentes somente de cocaína. Não foram encontradas diferenças entre os três grupos67.

 

Estudo com desenho semelhante ao anterior, com dependentes de cocaína mantidos com metadona (n=82), dividiu-os em três grupos: o 1o recebendo auriculoacupuntura, o 2o recebendo agulhamento em locais não considerados pontos de acupuntura e um 3o somente sessões de relaxamento – os participantes faziam exames de urina três vezes por semana para detectar consumo de cocaína. Este estudo encontrou benefício significativo no uso da auriculoacupuntura – os pacientes deste grupo apresentaram mais exames de urina negativos para cocaína que os outros dois grupos68.

 

 

 

 

Depressão

O transtorno depressivo já foi relacionado à idéia de que os pacientes tinham níveis reduzidos de serotonina e noradrenalina – mas dados inconclusivos surgiram do estudo dos níveis desses neurotransmissores em pacientes deprimidos. Atualmente a idéia dominante é de que na realidade o problema principal está nos receptores pós-sinápticos das vias serotoninérgicas e noradrenérgicas. Acredita-se que uma diminuição nos níveis desses neurotransmissores em algum momento da vida do individuo leve a uma up-regulation dos receptores pós-sinápticos, causando uma deficiência relativa crônica dos neurotransmissores. Essa hipótese encontra sustentação experimental e clínica – principalmente considerando que os antidepressivos de qualquer classe causam aumento imediato dos neurotransmissores, mas a resposta clínica demora até 6 semanas. Acredita-se que esta latência na resposta seja o tempo necessário para conseguir uma down-regulation dos receptores pós-sinápticos. Mais recentemente postulou-se que não seria a sinapse axonal a maior responsável pela ação antidepressiva, mas sim os receptores somatodendríticos, capazes de inibir a liberação axonal de neurotransmissores, e que também estariam em quantidade excessiva (mesmo mecanismo de up-regulation). O aumento dos níveis dos neurotransmissores com antidepressivos (ou com acupuntura) levaria ao mesmo processo de down-regulation, desinibindo o neurônio23,69. O essencial é lembrar que todos os antidepressivos atuam elevando os níveis das monoaminas, especialmente serotonina e noradrenalina (alguns também atuando no sistema dopaminérgico).

 

Existem diversos estudos que mostram que o tratamento da depressão com acupuntura é eficaz como monoterapia70-74,88, a maior parte deles comparando a ação da acupuntura aos antidepressivos, mostrando que a eficácia antidepressiva é equivalente, e sem os efeitos colaterais tão freqüentes dos antidepressivos64,75-87. Além disso, as taxas de recidiva em seis meses foram semelhantes entre pacientes tratados com acupuntura e com antidepressivos88. Aparentemente somente os pacientes deprimidos que respondem à acupuntura apresentam aumento dos níveis de noradrenalina detectáveis no plasma após tratamento por seis semanas89. O único estudo que comparou as diferentes freqüências de estimulo elétrico em pacientes deprimidos mostrou que tanto 2Hz quanto 100Hz eram inferiores ao estímulo com 1000Hz90. Queixas de insônia e ansiedade tão freqüentes entre os deprimidos também podem ser aliviadas com acupuntura78,91,92 cuja potência sedativa já foi equiparada à dos benzodiazepinicos91. Existe inclusive um estudo comparativo entre eletroacupuntura e amitriptilina que encontrou superioridade da eletroacupuntura quando havia comorbidade entre depressão e ansiedade93. Outras formas de estímulo dos pontos de acupuntura (alem da eletro-estimulação) também foram investigadas e consideradas eficazes70,94. Um ponto importante é que pacientes que não toleram, não respondem ou têm contraindicações formais para o uso de antidepressivos têm na acupuntura uma possibilidade terapêutica eficaz95. Além dos mecanismos propostos de ação da acupuntura sobre os sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos (expostos anteriormente), um estudo recente com tomografia por emissão de pósitron (PET) observou aumento significativo do metabolismo da glicose em diferentes regiões cerebrais após o tratamento de pacientes deprimidos com acupuntura escalpeana96.

 

 

 

Estudos comparando efeitos da acupuntura aos de antidepressivos

Grande estudo multicêntrico controlado, que envolveu dez hospitais psiquiátricos chineses com pacientes internados por depressão psicótica (n=241) randomizou-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura e amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se resposta semelhante entre os dois grupos, e o grupo que recebeu somente eletroacupuntura apresentou significativamente menos efeitos colaterais80.

 

Estudo russo de 1998 investigou o uso da acupuntura em pacientes com depressão bipolar (n=72) mostrando que a acupuntura era inferior aos antidepressivos tricíclicos no tratamento das depressões psicóticas, porém praticamente tão efetiva nas depressões bipolares. Além disso, entre os pacientes refratários aos antidepressivos (n=38), seis apresentaram considerável e sustentada melhora após um curso de acupuntura. A maior parte dos demais mostrou aumento da sensibilidade aos antidepressivos após acupuntura64.

 

Outro estudo com 70 pacientes com depressão divididos em um grupo recebendo somente acupuntura e outro recebendo somente mianserina mostrou também ausência de diferenças em termos de resposta antidepressiva entre os grupos82.

 

Outro estudo comparativo entre acupunturura e tricíclicos dividiu indivíduos deprimidos (n=70) em três grupos: o 1o recebendo acupuntura com pontos específicos para depressão associado a antidepressivo (mianserina), o 2o recebendo acupuntura com pontos não especificos associada ao antidepressivo e um 3o grupo recebendo somente mianserina. O primeiro grupo apresentou melhora discretamente superior ao 2o e 3o tanto em redução de sintomas depressivos quanto em relação aos índices de efeitos colaterais64.

 

Estudo com 61 pacientes ambulatoriais que preenchiam critérios para transtorno depressivo maior (pela CID-10 e pela classificacao chinesa – CCMD-2R) foram divididos em dois grupos. Um deles recebia somente eletroacupuntura (n=31) e o outro somente maprotilina (n=35). Ao final das seis semanas de tratamento, o grupo da acupuntura apresentou taxa de remissão e melhora importante de 76,7%, contra 74,2% do grupo da maprotilina (p<0,05). O grupo da acupuntura contudo mostrou significativamente menos efeitos colaterais81.

 

 

Estudo chinês com 46 pacientes com diagnostico de depressão unipolar pela CCMD2R (classificação diagnóstica chinesa, seria a equivalente chinesa da CID) randomizou-os em dois grupos. O 1o recebendo somente eletroacupuntura (n=24) diariamente e o 2o recebendo somente maprotilina entre 50 – 250mg (n=22) durante seis semanas. Remissão completa foi observada em 10 pacientes do 1o grupo e em 9 pacientes do 2o. Melhora sensível foi observada em 8 pacientes de cada gurpo. Alguma melhora em 4 pacientes de cada grupo, e nenhum efeito em 2 pacientes do 1o e 1 paciente do 2o grupo. Assim, concluiu-se não existir diferença nos dois tipos de tratamento, exceto pelos efeitos colaterais praticamente ausentes com eletroacupuntura85.

 

 

Estudo piloto com pacientes deprimidos internados (n=29) dividiu-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura associada a amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se que o efeito antidepressivo dos dois grupos era semelhante, com ausência de efeitos colaterais no grupo que recebeu somente acupuntura83.

 

 

 

Estudos com acupuntura como monoterapia

Estudo piloto randomizado controlado duplo-cego envolvendo mulheres grávidas deprimidas (n=61) dividiu as pacientes em três grupos – um deles recebendo massagem em pontos de acupuntura específicos para depressão (n=20), outro recebendo acupuntura nesses mesmos pontos (n=20) e um terceiro grupo recebendo acupuntura em pontos de acupuntura não específicos para depressão (n=21). O tratamento durou oito semanas, e as pacientes que responderam ao tratamento continuaram recebendo acupuntura até dez semanas após o parto. O grupo que recebeu acupuntura nos pontos específicos para depressão teve resposta de 69%, contra 47% na acupuntura não-especifica e 32% no grupo que recebeu massagem95. Trata-se de importante estudo já que oferece uma alternativa terapêutica aos antidepressivos em gestantes – poucos deles estudados, e como qualquer outra classe de fármacos, de uso bastante restrito nessa população.

 

Encontramos um único estudo que comparou acupuntura associada ou não a psicoterapia. Foram randomizados pacientes deprimidos (n=68) em dois grupos: o 1o recebendo tratamento com acupuntura como monoterapia (n=32) e o 2o recebendo acupuntura associada a terapia cognitivo comportamental (n=36) durante seis semanas. Após o período de tratamento o 1o grupo apresentou taxa de remissão de 6% contra 19% do 2o grupo. Os índices de efeitos moderados foram de 66% no 1o grupo contra 72% no 2o. Por fim, os índices de ausência de resposta foram de 28% no 1o grupo contra 8% no 2o. Números surpreendentes, já que a associação da acupuntura com a terapia cognitivo-comportamental apresentou taxa global de melhora de 91% (contra 72% do grupo que recebeu acupuntura como monoterapia)74.

 

Pacientes ambulatoriais (n=25) com depressão leve a moderada foram divididos em dois grupos em estudo randomizado, controlado e duplo-cego. O 1o recebeu laser-acupuntura e o 2o recebeu laser-placebo, uma ou duas vezes por semana, durante 8 semanas. Após 12 semanas do término do tratamento somente 14% dos pacientes do 1o grupo (contra 64% do 2o) mantinham critérios diagnósticos para depressão (p=0,007)94.

 

Estudo randomizado controlado duplo-cego avaliou os índices de recidiva após seis meses em 33 mulheres tratadas com acupuntura por oito semanas – descobriu-se taxa de recidiva em 6 meses de 24%, comparável aos índices dos antidepressivos88.

 

Um estudo com 33 mulheres com diagnóstico de depressão recorrente de acordo com o DSM-IV foram divididas em três grupos: o 1o recebeu acupuntura com pontos específicos para depressão uma ou duas vezes por semana por 8 semanas, o 2o recebeu acupuntura com pontos não específicos pelo mesmo período de tempo e o 3o foi colocado numa lista de espera. O tratamento consistia em duas sessões semanais nas primeiras quatro semanas, e uma sessão semanal nas outras quatro. O grupo que recebeu acupuntura específica apresentou taxa de remissão de 50%, contra 27% dos outros dois grupos. O 2o e 3o grupos receberam o tratamento especifico por mais oito semanas após o término das 1as oito semanas. Após as 16 semanas de estudo, a taxa de remissão global foi de 70%73.

Por fim, dez pacientes com depressão leve a moderada receberam tratamento com magnetos em pontos de acupuntura (VG20 e Sishencong) diariamente durante 6 a 8 semanas. Após o termino do tratamento 62,5% apresentaram remissão total ou marcada melhora (p<0,03)70.

 

 

Eletroconvulsoterapia

 

            Foi publicado em revista norteamericana de acupuntura um estudo comparando eletroacupuntura e eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão psicótica a longo prazo. Foram incluídos somente três pacientes, que foram utilizados como seus próprios controles, alternando tratamento com acupuntura e com ECT. Quando compararam efeitos de sessões individuais de acupuntura com sessões de ECT houve clara vantagem da segunda, mas comparando cursos completos de tratamento não houve diferença em termos de remissão da sintomatologia. Apesar de não permitir a descontinuação das drogas antidepressivas e antipsicóticas, acupuntura foi considerada opção viável à ECT uma vez que não produz os efeitos deletérios sobre as funções cognitivas e pode ser realizada na vigência da terapia medicamentosa121.

 

 

 

Transtorno Afetivo Bipolar

 

            Em nossa pesquisa bibliográfica não encontramos nenhum artigo falando especificamente do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar pela acupuntura – são numerosos os estudos em que são utilizadas ervas chinesas, que provavelmente tem alguma ação farmacológica específica (ainda que não conhecida). Em 2001 teria sido iniciado estudo chefiado pela Dra. Tricia Suppes da University of Texas Southwestern e financiado pela organização governamental americana National Institute of Mental Health. Contudo o estudo jamais foi publicado, e não conseguimos contato com a pesquisadora.

 

 

Transtornos Ansiosos

 

Os transtornos ansiosos são representados pelo transtorno de ansiedade generalizada, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do estresse pós-traumático. Há pouco mais de uma década verificou-se que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina causavam melhora clínica nos transtornos de ansiedade. Postulou-se então que a serotonina também estaria envolvida na gênese de sintomas ansiosos. Além disso, muitos dos sintomas ansiosos (taquicardia, tremores, sudorese) são indicativos de uma hiperatividade noradrenérgica. Assim, também os agonistas dos auto-receptores noradrenérgicos centrais (que funcionam como um freio na liberação de noradrenalina) aliviam quadros ansiosos. Especificamente o transtornos obsessivo-compulsivo (com 40% dos pacientes não melhorando com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina) talvez tenham na sua gênese um aumento da ação dopaminérgica. Essa idéia deriva do fato de estimulantes (anfetamina ,cocaína) muitas vezes causarem sintomas obsessivos. Por fim, a síndrome do pânico parece envolver também uma hipersensibilidade a colecistocinina cerebral (CCK-B)23.

 

Durante nossa pesquisa encontramos número bastante inferior de estudos tratando a ansiedade, comparados a condições psiquiátricas mais graves como esquizofrenia e depressão. Consideramos um paradoxo de difícil explicação, já que tanto os médicos acupunturistas quanto os pacientes que recebem acupuntura não tem dificuldade em colocar a propriedade ansiolítica da técnica como uma das mais importantes. Seguem relatos de estudos publicados, bem como breve relato de caso tratado pelo autor.

 

Em estudo com pacientes (n=39) que preenchiam critérios para transtorno de ansiedade generalizada de acordo com o CCDMIII (classificação diagnóstica chinesa) dividiu-os em 2 grupos: acupuntura(n=20) e controle (n=19). O grupo que recebeu acupuntura foi agulhado nos pontos Yintang, VG20, VB5 e VB20 diariamente, por 45 minutos, durante seis semanas. O grupo controle recebeu 100-150mg de um “ansiolítico” (meishuyu, que o tradutor afirma ser uma droga ocidental, mas não diz qual seria). 10% dos pacientes do grupo que recebeu acupuntura apresentaram remissão completa, 55% melhora importante e 35% alguma melhora. No grupo que recebeu o suposto ansiolítico, 5% apresentaram remissão completa, 53% melhora importante e 42% alguma melhora. São resultados excelentes, independente da comparação com a suposta droga, dada a dificuldade de tratamento de pacientes ansiosos somente com os recursos da psicofarmacologia97.

 

Em um relato de 79 pacientes tratados com acupuntura para ansiedade (na maior parte dos casos tratava-se de ansiedade relacionada a quadros álgicos), aos quais foi solicitada avaliação de quanto o tratamento havia auxiliado (após seis meses do término do tratamento), 89% afirmaram que o tratamento ajudou ou ajudou muito. Dos seis pacientes cuja ansiedade não era relacionada a dor, todos afirmaram que acupuntura ajudou (cinco deles relataram ajuda importante)98.

 

Interessante estudo randomizado, controlado, simple cego, com 55 funcionários de centro cirúrgico dividiu-os em três grupos que receberiam auriculoacupuntura com agulhas semipermanentes por 48h: o 1o seria agulhado no ponto Shenmen, o 2o no ponto “Relaxamento” e o 3o num ponto controle não ansiolitico. Enquanto os pacientes continuavam com suas atividades de trabalho normalmente, foram medidas pressão arterial, freqüência cardíaca e a atividade eletrodérmica. Além disso, foi aplicada uma breve escala de ansiedade. Apesar das medidas fisiológicas não apresentarem mudanças, já após 30 minutos do agulhamento (e persistindo tanto após 24h quanto após 48h) o 2o grupo tornou-se significativamente menos ansioso99.

 

Estudo controlado randomizado duplo-cego investigou acupuntura sistêmica em 43 indivíduos com diagnósticos de depressão menor (n=43) e transtorno de ansiedade generalizado (n=13), concluindo que após 10 sessões de acupuntura houve redução significativa dos sintomas ansiosos64.

 

Estudo com 80 pacientes com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada, em sua grande maioria idosos (com mais de 72 anos), que receberam 40 sessões de acupuntura, respondendo a questionário antes e após o tratamento. A maior parte (69%) referiu alivio significativo dos sintomas ansiosos100.

 

Estudo com 21 pacientes com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo pela CID-10 ou pela CCMD2R. Todos os pacientes haviam sido tratados com psicofármacos por pelo menos dois anos sem sucesso. Todos os pacientes receberam eletroacupuntura nos pontos VG20 e Yintang diariamente, cinco vezes por semana, até totalizarem 30 sessões. Escalas específicas para TOC foram aplicadas antes e após o tratamento, sendo observada redução significativa nos sintomas obsessivos compulsivos para todo o grupo (p=0,01). Entre os pacientes que apresentavam somente pensamentos compulsivos (n=11) um apresentou recuperação completa, três apresentaram melhora importante, cinco apresentaram alguma melhora e somente dois não apresentaram melhora alguma. Entre os pacientes que apresentavam somente movimentos compulsivos (n=4), um apresentou remissão completa e três apresentaram alguma melhora. Por fim, entre os pacientes que apresentavam tanto pensamentos quanto movimentos compulsivos (n=6), três apresentaram remissão completa, um apresentou melhora importante, um apresentou alguma melhora e um não apresentou melhora alguma. No grupo houve remissão completa em 23,8% dos casos, melhora importante em 19%, alguma melhora em 42,9% e ausência de efeitos em 14,3%101.

 

Tratamos com sucesso um caso de Síndrome do Pânico em paciente do sexo feminino que apresentara intolerância a dois inibidores seletivos da recaptação da serotonina – mesmo em doses mínimas. A paciente tinha 31 anos e referia crises de pânico, geralmente à noite, em casa, com sensação de morte iminente, medo de morrer, ansiedade intensa, palpitação, taquicardia e dispnéia, de caráter intenso mas autolimitado. Tinha essas crises quase diariamente há cerca de um ano. Sentiu-se melhor durante dois meses, período em que tomou diariamente benzodiazepínico (clonazepam) seguindo orientação de seu psiquiatra. Procurou nosso consultório onde confirmamos o diagnóstico de Síndrome do Pânico e iniciamos tratamento nos pontos Sishencong, VG20, Yintang, R3, F3, BP6, VC4 e C7, sem eletroestimulação, duas vezes por semana durante duas semanas, e a partir de então semanalmente durante quatro meses. Depois passou a receber sessões quinzenais por três meses e mensais por outros dois meses. Já na segunda semana de tratamento a paciente referia diminuição da frequência das crises, que cessaram por completo ao final da 3a semana de tratamento, permanecendo a paciente assintomática durante todo o período em que a acompanhamos.

 

 

 

 

 

 

 

 

ESQUIZOFRENIA

 

A esquizofrenia é considerada o mais grave dos transtornos mentais, devendo ser obrigatoriamente tratada por médico psiquiatra. Deve-se lembrar que muitas vezes pacientes psicóticos são admitidos a serviços de emergência psiquiátrica e internados involuntariamente – notadamente quando são considerados com risco de auto ou heteroagressão. A acupuntura jamais deveria ser utilizada nesse tipo de paciente – ainda que na China seja muito comum a contenção física para a aplicação de eletroacupuntura contra a vontade dos pacientes. Outro risco importante de se usar a acupuntura são pacientes francamente psicóticos que podem incluir a terapia em seus delírios, acreditando que as agulhas lhes transmitem algum tipo de energia maligna, que estão sendo por elas controlados ou que no momento da inserção na verdade estão sendo implantados chips alienígenas – nesses casos o próprio médico acaba inserido no delírio como um dos perseguidores.

 

Na década de 50 durante testes com um antihistamínico descobriu-se a ação antipsicótica – o acaso levou ao descobrimento da clorpromazina, uma das drogas mais prescritas no mundo inteiro para tratamento da esquizofrenia. A partir daí os mecanismos neuroquímicos da clorpromazina (e de outros antipsicóticos que foram sintetizados nos anos seguintes) foram estudados, descobrindo-se que uma de suas principais ações era o bloqueio dopaminérgico, especialmente dos receptores do tipo 2. Desde então postula-se que a psicose – especialmente os sintomas ditos positivos como alucinações, agitação psicomotora e delírios – se deva a uma hiperatividade dopaminérgica. Mais recentemente novas drogas foram descobertas, que além de bloquearem a dopamina tem efeito sobre os receptores serotoninérgicos do tipo 2A. Essas drogas causam menos efeitos colaterais (parkinsonismo, hiperprolactinemia) além de terem alguma ação sobre os efeitos negativos (embotamento afetivo, perdas cognitivas) provavelmente pela interação entre dopamina e serotonina nas vias dopaminérgicas23.

 

 

Por se tratar do transtorno mental considerado mais grave e de pior prognóstico, o uso de acupuntura gera controvérsias. Porém se usada associada aos antipsicóticos existem evidências de que as doses das drogas poderiam ser reduzidas com conseqüente redução de efeitos colaterais4,41,102-105.

 

 

Existem numerosos estudos em que acupuntura é usada como monoterapia – e não somente chineses106-108 – com resultados surpreendentes109-115. Em uma revisão de 14 grandes estudos clínicos chineses, somando 2937 esquizofrênicos tratados somente com eletroacupuntura, foram observadas taxas de melhora entre 62,8 e 95,7%116. Contudo autores ocidentais que revisam tais trabalhos geralmente criticam a baixa qualidade da metodologia, e concluem que não existem evidências para indicar acupuntura para o tratamento da esquizofrenia, seja como única forma de tratamento, seja como adjuvante64,117,118. Além disso, muitos acadêmicos afirmam que os resultados observados podem se dever à melhora espontânea, já que a esquizofrenia e’ um transtorno flutuante – mas essa critica também invalidaria boa parte da pesquisa científica com psicofármacos119.

 

 

Estudo publicado em uma das principais revistas psiquiátricas ocidentais buscou ativamente todos os casos de esquizofrenia num estado rural da China – foram feitas entrevistas que pesquisavam sintomas atuais e pregressos em 149.231 pessoas, sendo identificados 510 individuos preenchendo critérios do CID-10 ou do CCMD-2-R para esquizofrenia. O objetivo do estudo era investigar o curso natural da esquizofrenia em uma população rural, e um dos achados foi que o tratamento regular com antipsicóticos, o tratamento breve (ou irregular) e o tratamento tradicional com acupuntura apresentavam as mesmas taxas de remissão completa, significativamente maiores que o grupo que não havia procurado tratamento. Os índices de remissão parcial contudo foram similares entre o grupo que se tratou somente com MTC e o grupo do tratamento breve porém significativamente menores que os do grupo de tratamento regular120.

 

 

Acupuntura Associada a Antipsicóticos

Estudo em que pacientes esquizofrênicos (n=60) foram divididos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina (n=30) e o outro recebendo clorpromazina associada a acupuntura. Os dois grupos apresentaram melhora significativa, contudo a resposta no grupo em que a acupuntura foi usada foi observada mais rapidamente, com menores doses de clorpromazina (cerca de 50% menos droga) e com menos efeitos colaterais104.

 

Estudo randomizado controlado simples-cego comparou um grupo de pacientes recebendo somente clorpromazina (n=15) com grupo recebendo o neuroléptico associado a acupuntura (n=25). Ambos os grupos apresentaram resultados equivalentes em termos de diminuição de sintomas psicóticos, contudo o grupo recebendo acupuntura precisou em média de doses 60% menores de clorpromazina, sendo mais uma vez evidenciados menores taxas de sintomas extrapiramidais105.

 

 

Acupuntura como Único Tratamento

Estudo com numero grande de pacientes esquizofrênicos (n=500) mostrou recuperação completa em 275 deles, ausência de efeitos em 58 e o restante com melhora parcial. Após dois anos, 194 dos pacientes que apresentaram recuperação total foram avaliados, somente 63 deles haviam apresentado com recidiva. Pacientes com evolução da doença menor que um ano apresentaram as melhores resposta, mas os autores frisam que nove pacientes com mais de dez anos de evolução mostraram recuperação completa109.

 

Acupuntura escalpeana com retenção das agulhas por até três horas foi utilizada em indivíduos com alucinação auditiva (n=296), sendo que destes somente quatro não tinham diagnóstico de esquizofrenia. Após dez a vinte tratamentos diários, 70% deles referiam ausência de alucinações111.

 

Estudo conduzido na Mongólia mostrou que cerca de metade dos pacientes esquizofrênicos incluídos (n=101) ficaram assintomáticos com acupuntura (n=53) após um a quatro cursos de tratamento (cada curso durando entre uma semana e um mês). Destes, 11 recidivaram precocemente, mas com um a dois novos cursos voltaram a ficar assintomáticos107.

 

Um grupo de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, internados (n=57) e em tratamento ambulatorial (n=7), com evolução da doença de até 27 anos foram agulhados no ponto ID19 em tratamentos diários durante vinte dias. Em 50 deles as alucinações auditivas desapareceram após uma média de 5 dias. Entre os que não responderam nos 1os 5 dias, cinco responderam após vinte dias114.

 

Outro estudo separou 33 esquizofrênicos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina e outro tratado somente com laserpuntura, analisando tanto efeitos antipsicóticos quando efeitos extrapiramidais. Concluiu que a acupuntura laser e’ tão eficaz quanto a clorpromazina e sem efeitos extrapiramidais113.

 

Vinte pacientes internados com transtornos psicóticos (maioria com esquizofrenia, mas também transtorno esquizofreniforme e depressão psicótica) receberam sessões diárias de acupuntura por sete dias. Observou-se melhora significativa em 70% deles115.

 

Por fim, apesar do numero mínimo de pacientes (n=3), incluímos este artigo por tratar-se do único ocidental disponível, publicado numa das principais revistas de psiquiatria do mundo. Psiquiatras americanos conduziram um estudo controlado simples-cego com duração de nove semanas com três pacientes internados (que foram usados como seus próprios controles). Foram comparadas acupuntura, pseudo-acupuntura (com agulhamento ao acaso) e um período sem nenhuma forma de tratamento. Dois pacientes que tinha sintomas psicóticos “floridos” responderam positivamente a acupuntura. O terceiro paciente tinha sintomas depressivos e não mostrou resposta significante ao tratamento – apesar de mostrar piores resultados com a pseudo-acupuntura108.

 

 

Conclusões

 

Se a literatura disponível não permite indicar acupuntura para tratamento de transtornos mentais, ao menos demonstra a realidade dos efeitos da acupuntura nos variados distúrbios psiquiátricos. Nosso objetivo não era fazer um guia de acupuntura em saúde mental – como deve ter ficado bastante claro dada a escassez de citações de pontos específicos utilizados. Nossa pretensão era oferecer um panorama da evolução da psiquiatria chinesa, um resumo das bases fisiológicas conhecidas da acupuntura relacionadas às alterações encontradas nos transtornos mentais e uma revisão o mais completa possível da literatura disponível até o momento, tentando estimular psiquiatras com formação em medicina tradicional chinesa/acupuntura a pesquisarem as aplicações da acupuntura em psiquiatria.

 

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Comunicado ABP – Prova para Título de Especialista 2016

Link artigo original da ABP

Rio de Janeiro, 17 de novembro de 2016.

Comunicado aos associados da Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP e

Candidatos da Prova de Titulo de Especialista em Psiquiatria/2016

Como é do conhecimento geral, a Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP realizaria, no dia 16 de novembro de 2016, por delegação da Associação Médica Brasileira – AMB, a prova para obtenção do Título de Especialista em Psiquiatria.

Ocorre que no dia 04 de novembro, 6a feira,a ABP foi intimada acerca de medida liminar com tutela de urgência concedida pelo Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro, em ação movida pela Associação Brasileira de Médicos Pós graduando ou Pós graduados em Cursos Reconhecidos pelo Governo Federal – MEC. A ação ainda não foi julgada, mas a medida liminar (ora em vigor) determinou que a ABP alterasse o item 4.3.2, alínea ´g,´ do Edital do Prova para obtenção do Título de Especialista em Psiquiatria/2016 em 24 horas.

Tal determinação judicial fez com que a ABP fosse obrigada a aceitar a inscrição de candidatos que “possuem curso de especialização na área de PSIQUIATRIA, reconhecidos pelo MEC (Ministério da Educação e Cultura)”,ou seja, que tivessem cursado Cursos de pós-graduação lacto-sensu reconhecidos pelo MEC, com carga horária mínima de 360 horas, sem a necessidade de comprovação de seis anos de prática clínica em psiquiatria e também 100 (CEM) pontos em eventos científicos. Diferente do determinava os requisitos previstos no Edital original aprovado pela AMB.

A ABP cumpriu o determinado pelo Poder Judiciário, caso não o fizesse teria que pagar multa diária de R$ 10.000,00 por descumprimento comprovado. Ou seja, se não alterássemos o edital e não aceitássemos a inscrição dos 100 médicos interessados, teríamos que pagar multa de R$ 1.000.000,00 (hum milhão de reais), se tivéssemos alterado a data de inicio das inscrições determinadas pela liminar, pagaríamos mais R$ 1.000.000,00 (hum milhão). Se não tivéssemos aceitado o pagamento destas inscrições na data definida pela liminar, pagaríamos mais R$ 1.000.000,00 de multa e assim por diante.

Na mesma data em que foi intimada pela liminar, 04 de novembro, a ABP enviou ofício à AMB, CFM e FENAM informando o ocorrido e solicitando ajuda e, imediatamente recorreu da decisão judicial mas, como o recurso ainda está aguardando julgamento, não tivemos, ainda, êxito em suspender a liminar.

No entanto, se valendo do Decreto 8516 de 10/09/2015 e as resoluções do CFM 2.148/2016 e 2.149/2016, que descrevem ser de competência da AMB a titulação de Especialidade ou área de atuação, excetuando aqueles conferidos pela Comissão Nacional de Residência Médica, a AMB não concordou com a alteração do Edital e, consequentemente, com a inscrição de outros candidatos.

Assim, no próprio dia 16 de novembro de 2016, no dia da prova, a AMB emitiu nota em seu sítio na internet e entregou pessoalmente ofício à ABP, sobre a realização da Prova de Título de Especialista em Psiquiatria/2016 –  no qual determinou “… a suspensão temporária do concurso até resolução das pendências judiciais”.

Portanto, a Prova de Título de Especialista em Psiquiatria/2016 não foi realizada.

A ABP está, por um lado, com uma determinação judicial para aceitar a inscrição de candidatos para a prova de obtenção de Título de Especialista em Psiquiatria/2016 que não se enquadram com as regras estabelecidas pela ABP/AMB/CFM/CME. Por outro, a entidade que lhe delegou poderes para realizar tal prova, AMB, determinou a sua suspensão imediata, visto que, não conferirá o título esperado por cada candidato aprovado, uma vez que quem pode conferir tal título é a AMB exclusivamente.

A ABP está envidando todos os seus esforços possíveis para que a questão chegue a um bom termo e manterá todos informados acerca dos acontecimentos. Informamos que não há, ainda, previsão da nova data de realização da prova e que, todos os interessados serão previamente informados com a antecedência necessária.

É o que nos cabia comunicar no momento.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA – ABP

Síndrome de Munchausen ou Transtorno Factício

Munchausen Syndrome: A Review of Patient Management

Lilian Wong, MD, MPH; Mark B. Detweiler, MD, MS

Psychiatric Annals

January 2016 – Volume 46 · Issue 1: 66-70

Posted January 14, 2016
DOI: 10.3928/00485713-20151130-02

Abstract

The management of Munchausen syndrome is fraught with complexities related to legality, ethics, and its inherent nature. An illustrative case of factitious aortic dissection is presented as well as a review of the literature for the management Munchausen syndrome, which includes strategies reported to be effective. Management of Munchausen syndrome requires a high index of suspicion, a good history, and thorough physical examination. Objective illnesses resulting from the factitious behavior should be treated, while avoiding unnecessary procedures. Early referral to a psychiatry team is critical as this may be an empathetic and face-saving approach for the patient. Regularly scheduled appointments, not dependent on the patient’s distress level, are associated with improved long-term prognosis. Patients with Munchausen syndrome can suffer considerable iatrogenic morbidity and mortality, and they place immense strain on the health care system. Physicians should be aware of the complexities of these cases, the management options, and the frequent need for psychiatry consultations [Psychiatr Ann. 2016;46(1):66–70.]

Munchausen syndrome is the most severe and chronic form of factitious disorder imposed on the self, with predominantly physical signs and symptoms, pseudologia fantastica, and peregrination (frequent traveling from one medical center to another) that often lead to recurrent hospitalizations. It tends to have a refractory course. Munchausen syndrome is unique because it is a psychiatric disorder that most frequently presents as an apparently severe illness in the non-psychiatric setting. Even though Munchausen syndrome is studied by most clinicians in training, the first case often leaves them feeling blindsided by the patient, creating a fractured clinician-patient rapport. Many clinicians remember their first Munchausen syndrome case as if they were seeing medicine through a distorted prism and struggle with residual conflicting thoughts, as the clinical and ethical implications can be challenging.

Munchausen syndrome was first described by Dr. Richard Asher in his landmark 1951 article.1 He had named the syndrome after Baron Hieronymus Carl Friedrich Munchhausen (1720–1797), a minor nobleman who had joined the Russian army to fight against the Turks. He rose to the rank of

cavalry man and retired to his estate in Bodenwerder, near Hanover, as a country gentleman in

cavalry man and retired to his estate in Bodenwerder, near Hanover, as a country gentleman in 1750. Rudolph Eric Raspe, possibly an acquaintance of the Baron’s, fled Germany for England when he was caught embezzling from a museum. To pay off debts, Raspe anonymously wrote several books, including an exaggerated account of the Baron’s tales, “Baron von Munchhausen’s Narrative of his Marvelous Travels and Campaigns in Russia,” which was published in London in 1778. The second edition was translated into German. The baron was age 65 years when the German translation appeared, and he became an instant celebrity.2 He pursued several lawsuits unsuccessfully to protect his name, and died an embittered man.3 The irony in the naming of Munchausen syndrome is that the Baron was simply an old gentleman who liked to spin yarns as after-dinner entertainment for his friends. The true villain was probably Raspe.4

The psychopathology of Munchausen syndrome is poorly understood, and its management is fraught with complexities related to legalities, ethics, and its inherent nature. Most published works consist of case reports, and there are no treatment studies.5,6 The aim of this article is to focus on management, which is often overlooked in the medical literature. A famous illustrative case from our medical center is included. This case of a patient with factitious aortic dissection is unique because it has been documented in the literature over a 10-year period, and yet the patient is still visiting doctors today seeking treatment. The second part of this article proposes a management approach that includes strategies reported to be effective.

Illustrative Case

A 31-year-old man was admitted to the cardiothoracic surgical (CTS) intensive care unit of our teaching hospital after being flown in from a smaller hospital for a possible aortic dissection. At intake, he stated upfront that he had Ehlers-Danlos syndrome (EDS) type IV diagnosed by skin biopsy resulting in a traumatic aortic dissection in Germany in 2004. EDS type IV, also known as Vascular Type EDS, is the most severe form of this heterogeneous disorder and is associated with spontaneous rupture of mediumsized arteries, including the aorta. Type A dissections usually require surgery. The patient reported having a median sternotomy, and a family history of EDS in his mother and Marfan’s syndrome in his late father. He claimed to have had three acute myocardial infarctions (in 2004, 2005, and 2009). Moreover, he produced a November 2011 report of a trans-esophageal echocardiogram done at a Michigan hospital stating “Type A dissection.” He claimed surgeons said he was “too high risk to operate on,” but that he should go to a hospital if he developed chest pain. He also said he suffered a subarachnoid hemorrhage in 2002 due to cerebral aneurysm and he was recently diagnosed with bilateral femoral head avascular necrosis. He reported a long list of drug allergies including several pain medications, all purportedly causing anaphylactic reactions. He initially refused a magnetic resonance angiography (MRA) because of “aneurysm clips” after his “prior sternotomy.” Contrast computed tomography (CT) of the chest was contraindicated because of his reported allergy to the contrast dye. A noncontrast CT of the chest showed only standard postoperative mediastinal surgical clips, which are not contraindications to MRA. His MRA revealed no aortic dissection.

His medical history was very dramatic and inconsistent. He said he had extensive medical knowledge, requested to have no visitors, and he refused to give consent for us to contact his family. He said he lived with his mother in Iowa and that he was visiting “church members” in the region. He claimed that he had finished college and seminary school and that he had been working as a pastor for 14 years after starting as a “youth pastor.” He reported meeting his fiancé online, and although they had never met, they were engaged and planning to marry in 2 years. He denied having a psychiatric history. The medical and social histories were presented without any notable distress, with stable vital signs and without the murmur of aortic insufficiency. There were no clinical features of EDS type IV other than the claimed history of aortic dissection. The patient specifically requested central line placement under ultrasound guidance. He presented old medical records with signs of chronic handling, highlighted in several areas, without documentation of prior sternotomy, although he did have an appropriately placed scar. Our psychiatry consult team was contacted when the unique features of the clinical picture alerted the CTS team to the possibility of Munchausen syndrome.

The patient’s story started unraveling when our CTS team contacted a major university medical center to discuss management options of this complex case, only to discover that this patient had presented there twice with similar complaints, background history, and the eventual diagnosis of factitious aortic dissection.7 We also learned that a case report of this patient had been published in 2006, with subtle variation in details.8 The report attracted two letters to the editor stating similar encounters at two other major heart centers, with one encounter at least 3 years earlier.7,9 This heart center cited multiple requests for transfer from other medical centers regarding this person.9 One other case report about this patient was found in another report’s bibliography that was not found in the initial literature search.10

The literature confirms that this patient has presented to more than 100 hospitals along the east coast of the United States over the course of about 10 years, and that he has succeeded in gaining costly evaluations, including a median sternotomy.11 He had incurred over $1 million in expenses, excluding physician reimbursement.11 These details demonstrate that even when Munchausen syndrome is strongly suspected, it is a risk to not investigate and almost impossible for physicians to forfeit proper evaluation for fear of missing real pathology, especially in this litigious age. These conflicts tend to create intense counter-transference in physicians encountering Munchausen syndrome, as they often perceive that their valuable time and efforts have been wasted.12 Inevitably, resources consumed by these patients delays care and uses resources needed for others with genuine pathology.13,14

Management of Munchausen Syndrome

Most physicians are uncomfortable diagnosing factitious disorders, of which Munchausen syndrome is the most extreme variant.15 Munchausen syndrome disrupts the normal physician- patient relationship, which is based on trust.16,17 When unmasked, Munchausen patients react in ways ranging from ambivalence to hysteria and denial of fabricating their illness. Adults often are reluctant to see psychiatrists and leave the hospital against medical advice.5,6,8,12,16,18–37 Children and adolescents, however, are more inclined to admit to their fabrications38–40 and are more inclined to agree to psychiatric follow-up.38–40

The recurring theme in this review points toward maintaining a high index of suspicion, but when should a clinician begin to suspect Munchausen syndrome? What evidence can help determine the intentional feigning of disease? The first step is to complete a detailed history and physical examination, using repetition as a confirmation tool in the effort to identify biopsychosocial inconsistencies.41 Consistently reported clues include dramatic presentations; inconsistent histories; recurrent illnesses that worsen or change after appropriate treatment; extensive medical knowledge; knowledge of hospital systems; an eagerness for invasive procedures; claiming specific diagnoses; and attempts to dictate treatment.30,34,37,42–49 There may also be a previous history of Munchausen behavior, use of aliases, and peregrination.30,34,43,50 Lack of stable relationships is common as these patients may have a history of neglect during childhood, disruptive family ties, poor interpersonal relationships, and estrangement from their families.5,44,51 Consequently, families are frequently unavailable for contact.49 Patients with Munchausen syndrome often have some medical training.34,52,53 However, in the Internet era with online scientific journals and disease-related web sites, patients no longer need much medical experience to engage in convincing disease fabrication.16,46,54

Appropriate tests should be done where indicated, as the diagnosis of Munchausen syndrome does require exclusion of real pathology. Kenedi et al.55 reviewed 190 articles describing laboratory and other tools that could aid clinicians in recognizing induced illness. Clinical judgment is clearly required in striking a balance between avoiding unnecessary and potentially risky tests and procedures and the dangers of reflex dismissal of patients’ complaints, because genuine illness may be present.6,16,30,34,44,56,57 Blacklisting, reporting of patients, and flagging in medical records have been suggested;6,31,58 however, this is controversial.49 It is evident that management must be based on objective signs and data, including corroboration of the patient’s history.34,59–61

It is notable that fatalities may result as a direct consequence of the patient’s factitious behavior.19,62,63 Once it is clear that the treatment team could be dealing with Munchausen syndrome, several different steps could proceed sequentially. Illness resulting from the patient’s factitious behavior should be treated. Due to the significant risks of unnecessary treatment, it is

important to obtain outside medical records and to contact previous providers or family. When emergent care is required, performing a search of the room and personal belongings without patient consent may be justifiable.8,16,23,29,34,42–44,64–67 Patient observation may be required for protection from further self-harm and to provide evidence of fabrication. This includes use of sitters or 24-hour video monitoring.34 The hospital legal team can be consulted to address concerns.23 Family members may encourage litigation when the patient does not seem to recover, and the patient may agree to avoid admitting to the true etiology of their problems.23 However, patients with Munchausen often withdraw their case from litigation due to the fear that a court case would expose the true nature of their disorder.23,68

It is consistently recommended that a psychiatry team be consulted as early as possible.23,24,26,29,30,31,34,39,48,49,51,53,58,64,66,69–76 The psychiatry team’s most important role is

to help the primary treatment team manage the patient in the safest, most appropriate way, which

includes setting compassionate but firm limits and steering the patient toward psychiatric care in

an empathic and face-saving nonconfrontational manner.34 Patients may react to confrontation

with symptom escalation to substantiate the legitimacy of their needs, putting themselves at risk

for more self-harm.77 Psychiatrists also have an important role in managing counter-transference

and helping health care staff realize that these patients have severe psychiatric problems that are

driving their medical fabrications.12 Many patients with Munchausen syndrome have histories of

parental neglect, childhood abuse, early losses, early illness that led to prolonged medical

treatment or hospitalization, recent life-stressors, poor family relationships, poor coping skills,

and attention and sympathy seeking in addition to repeated medical admissions at various medical centers without resolution of their symptoms.18,23,31,32,37,38,39,42,44,45,47,53,54,59,64,75,77

Comorbid personality disorders are common.12,34 For others, Munchausen syndrome could be a

means to control others, express rage, or enhance their self-esteem as they succeed in deceiving clinicians.5,17,23,33,54

Patients with Munchausen are often refractory to psychotherapy,78 although there are reports of success.5,29,40,66,79 Flexible, creative approaches that emphasize consistency and regular psychiatric outpatient follow-up appointments independent of the patient’s reported distress levels are associated with the most success.34,45,49,56,72 Regularly scheduled appointments with primary care physicians that are not dependent on medical crises also have been shown to provide object constancy while minimizing the need to fabricate illness to seek attention.5,23,39,49,80 Regularly scheduled appointments provide support that does not threaten patients’ self-esteem, as well as a basis for developing a trusting doctor-patient relationship.51 Having a stable support system with an ability to form and maintain relationships is associated with better prognosis.5,18 The primary care physician can be the gatekeeper that approves the tests and procedures recommended by specialists.81 If the patient’s family can be involved, they may be encouraged to pay more attention to the patient and less to the illness symptoms,76 and

support the patient’s requests for additional services and requests to accompany them to the hospital.80 In addition to treating psychiatric disorders,63 psychopharmacotherapy and behavioral strategies such as double-bind techniques, have been described in treating specific factitious dermatologic conditions. Low-potency antipsychotics have been effective in managing dermatitis artefacta.82

Conclusion

Patients with Munchausen syndrome may suffer considerable iatrogenic morbidity and mortality. They also place significant strain on the health care system. It is important for clinicians to include Munchausen syndrome in the differential diagnosis of difficult cases where there is an abundance of conflicting medical history details in patients with an unusual knowledge of medicine. Clinicians need to be aware of the management options and approaches for patients with Munchausen syndrome to avoid contributing to iatrogenic pathology. Although prognosis is poor, every patient with Munchausen syndrome should be given a chance for recovery, as the literature does include some successful treatment outcomes.

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Authors

Lilian Wong, MD, MPH, is a Pediatric Resident, Department of Pediatrics, Virginia Tech- Carilion School of Medicine. Mark B. Detweiler, MD, MS, is a Staff Psychiatrist, Salem Veterans Affairs Medical Center; and an Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Virginia Tech-Carilion School of Medicine.

Address correspondence to Mark B. Detweiler, MD, MS, Veterans Affairs Medical Center (116A7), 1970 Roanoke Boulevard, Salem, VA, 24153; email: Mark.Detweiler1@va.gov.

Disclaimer: The report findings do not represent the views of the Department of Pediatrics, Virginia Tech-Carilion School of Medicine, the Department of Veterans Affairs, or the United States Government.

Disclosure: The authors have no relevant financial relationships to disclose.