"Vício" – Uso Patológico da Internet? (DSM-V)

Na íntegra no site oficial do Grupo de Discussão que prepara a 5a edição do Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana (APA)

Esta condição está atualmente necessitando e aguardando novos estudos na Seção III (juntamente com outras categorias na mesma condução), e seria parte do grupo Adicção e Outros Comportamentos Adictivos.

Contudo, na prática Clínica há pelo menos cinco anos e até dez anos, no Brasil, temos recebido número crescente de indivíduos de ambos os sexos procurando reconquistar o controle sobre suas vidas, perdido no mundo virtual, de fato!

Critérios gerais propostos para discussão e pesquisa (nossa tradução livre)

 
A. Preocupação com jogos da Internet

B. Sintomas de abstinência quando a internet é retirada

C. Tolerância: aumento progressivo de tempo jogando na Internet

D. Tentativas frustradas de controlar o uso

E. Uso excessivo continua apesar de reconhecer problemas psicossociais decorrentes

F. Perda de interesses, hobbies anteriores e formas de diversão como resultado do uso maior da Internet

G.    Uso da Internet para escapar ou amenizar humor disfórico ou desconforto emocional

H.     Esconde ou minimiza a quantidade de uso quando indagado a respeito por familiares, terapeutas ou outros

I.     Prejudicou ou perdeu relacionamentos significativos, trabalho, estudos ou oportunidade de carreira por conta do uso de Internet

Publicado de forma adaptada no site da Clínica Feminina Vitoriosos e no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com

Novo Paradigma – Prévia dos Novos Critérios Diagnósticos para Dependência Química no DSM-V

Os novos critérios diagnósticos propostos pelo grupo de especialistas que prepara a 5ª Edição do Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-V) da Associação de Psiquiatria Americana – APA (veja aqui) representam uma verdadeira mudança de paradigma no entendimento da problemática com álcool e drogas.
 

O próprio título da categoria diagnóstica possivelmente será alterado – Adicção e Transtornos Relacionados, aumentando sua abrangência, e possibilitando talvez a intervenção em estágios mais precoces da doença, já que acabaria a dicotomia entre Dependência Química e Uso Abusivo de Substâncias.

Outra proposta seria a inclusão da fissura (ou craving) como um critério diagnóstico – anteriormente tal sintoma só estava presente na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

 

Será incluído dentro da categoria o diagnóstico do Jogo Patológico, por exemplo, anteriormente incluído no grupo dos Transtornos Relacionados ao Controle do Impulso). Se em termos psicobiológicos não existe dúvida do acometimento da mesma via mesolímbica dopamigérgica (Circuito de Recompensa ou Via do Prazer), o mecanismo comportamental do Jogo Patológico é baseado no condicionamento por reforços intermitentes – ao passo que drogas de abuso ou sexo trazem a satisfação imediata, intensa e fugaz, o jogador somente vivencia o prazer da vitória em raríssimos momentos – a expectativa de conseguir o reforço positivo seria suficiente (em indivíduos predispostos geneticamente, ao menos) para desenvolver toda uma gama de comportamentos disfuncionais.

 

Por fim, será incluida uma sub-categoria para Síndrome de Abstinência à Cannabis/Maconha – evidências científicas em modelos animais e a experiência clínica dos especialistas serão finalmente codificadas no Manual Estatístico Diagnóstico da Associação de Psiquiatria Americana, alterando de forma importante o entendimemto sobre essa substância psicotrópica e seus efeitos a médio e longo prazo (apesar da volumosa bagagem de estudos publicados, ainda persistia a crença da ausência de um quadro físico de abstinência da cannabis, o que abria margem para leigsos e mesmo profissionais da saúde questionarem se a droga causaria de fato dependência fisiológica).

 

A seguir uma tradução livre:

Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (DSM-V)

Padrão maladaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento significativo, manifestado por 2 (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

1. Uso recorrente de substância resultando em falha no cumprimento de obrigações no trabalho, escola ou em casa (p.ex. faltas repetidas ou baixo desempenho no trabalho relacionados ao uso de substância, faltas, suspensões ou expulsões da escola devido ao uso de substância, negligência nos cuidados do lar ou dos filhos)

2. Uso recorrente em situações em que isso pode ser fisicamente perigoso (p.ex. dirigir um automóvel ou operar maquinário enquanto intoxicado pela substância)

3. Uso continuado da substância apesar de problemas recorrentes e persistentes nas esferas social ou interpessoal causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (p.ex. discussões com marido/esposa sobre as consequências da intoxicação, brigas físicas)

4. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
(a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado
(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância
(Nota: Tolerância não é considerada para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta-bloqueadores)

5. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
(a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas)
(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência
(Nota: Tolerância não é considerada para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta-bloqueadores)

6. a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

7. existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

8. muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

9. importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

10. o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool).

11. Fissura ou Craving – um forte desejo ou urgência de usar uma substância específica

Especificadores de Gravidade:
Moderado: 2-3 criterios positivos; Grave: 4 ou mais critérios positives
Especificar se: Com (ou Sem) Dependência Fisiológica: evidência de tolerância ou abstinência

 

Tema exposto pelo autor em Mesa Redonda no Congresso Latino-Americano de Análise e Modificação do Comportamento (CLAMOC) de 2010

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e da Clínica Feminina Vitoriosos

Ômega 3 Protegeria contra Psicoses?

 

 

Veículo: O Globo
Seção: Ciência
Data: 03/02/2010
Estado: RJ

Um novo estudo mostra que consumir cápsulas de óleo de peixes de água fria, como salmão, atum e sardinha, ricos em ácidos graxos ômega 3, ajudaria a prevenir problemas mentais. Em artigo publicado na revista especializada “Arquivos de Psiquiatria Geral”, os autores afirmam que o uso desses suplementos por três meses parece ser tão eficaz quanto remédios. Este tipo de gordura reduziu em 25% o índice de doenças psicóticas, incluindo esquizofrenia.

Os cientistas realizaram a experiência com 81 indivíduos, de 13 a 25 anos, com um alto risco para transtornos psicóticos. Eles já apresentavam sintomas moderados de psicoses ou tinham história familiar de transtornos mentais, como esquizofrenia. Metade tomou suplementos de óleo de peixe (1,2g de ácidos graxos ômega 3) durante 12 semanas.

A outra parte recebeu apenas placebo (substância inócua). Os grupos foram acompanhados por um ano pela equipe de Paul Amminger, principal autor do estudo.

Embora o número de participantes não seja muito alto, o resultado foi significativo.

No grupo que ingeriu suplementos, dois manifestaram transtorno psicótico. No grupo placebo, este número chegou a 11. Para os autores, o ômega 3 interfere de forma positiva, restaurando os neurônios no cérebro, e a descoberta oferece esperança de ter opções além de fármacos, que causam efeitos adversos importantes, como aumento de peso e disfunção sexual.

Estudo brasileiro tem resultado semelhante No início deste mês, um estudo com ratos, no laboratório da Disciplina de Neurologia Experimental da Unifesp, revelou que o ômega 3 é capaz de regenerar neurônios, o que pode abrir caminho para o desenvolvimento de drogas para regenerar o cérebro de pessoas com epilepsia e alguns tipos de demência. Os resultados são promissores, mas precisam ser confirmados.

 

Publicado de forma adaptada no Blog da Reforma Psiquiátrica

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Quando o Uso Deixa de Ser Recreativo – Critérios Diagnósticos para Abuso de Substâncias de acordo com o DSM-IV

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

 

A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes (Critério A).

 

Esses problemas devem acontecer de maneira recorrente, durante o mesmo período de 12 meses. À diferença dos critérios para Dependência de Substância, os critérios para Abuso de Substância não incluem tolerância, abstinência ou um padrão de uso compulsivo, incluindo, ao invés disso, apenas as conseqüências prejudiciais do uso repetido.

 

Um diagnóstico de Abuso de Substância é cancelado pelo diagnóstico de Dependência de Substância, se o padrão de uso da substância pelo indivíduo alguma vez já satisfez os critérios para Dependência para esta classe de substâncias (Critério B). Embora um diagnóstico de Abuso de Substância seja mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as conseqüências sociais adversas relacionadas à substância, sem desenvolverem evidências de Dependência de Substância. A categoria Abuso de Substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

 

O indivíduo pode repetidamente apresentar intoxicação ou outros sintomas relacionados à substância, quando deveria cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (Critério A1).

 

Pode haver repetidas ausências ou fraco desempenho no trabalho, relacionados a “ressacas” recorrentes. Um estudante pode ter ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância. Enquanto intoxicado, o indivíduo pode negligenciar os filhos ou os afazeres domésticos.

 

A pessoa pode apresentar-se repetidamente intoxicada em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., ao dirigir um automóvel, operar máquinas ou em comportamentos recreativos arriscados, tais como nadar ou praticar montanhismo) (Critério A2).

 

Podem ser observados problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira, agressão e espancamento, direção sob influência da substância) (Critério A3). O indivíduo pode continuar utilizando a substância, apesar de uma história de conseqüências sociais ou interpessoais indesejáveis, persistentes ou recorrentes (por ex., conflito com o cônjuge ou divórcio, lutas corporais ou verbais) (Critério A4).

 

 

Critérios para Abuso de Substância


A. Um padrão mal-adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

(1) uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substância; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos)

(2) uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., dirigir um veículo ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância)

(3) problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira relacionada a substância)

(4) uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por ex., discussões com o cônjuge acerca das conseqüências da intoxicação, lutas corporais)

 

B. Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para Dependência de Substância para esta classe de substância.

 

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Critérios Diagnósticos para Dependência Química (DSM-IV)

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria e no site da Clínica Feminina Vitoriosos

 

Seguem os critérios diagnósticos para Dependência Química pelo Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-IV) da Associação de Psiquiatria Americana (APA):
Critérios para Dependência de Substância

Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

(1) tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:

(a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado

(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância

 

(2) abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:

(a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas)

(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

 

(3) a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

 

(4) existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

 

(5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

 

(6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

 

(7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool).”

Lei 10.216/2001 (Protege os Direitos dos Portadores de Transtornos Mentais)

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Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos

 

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.

Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

 

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

 

Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.

 

Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.

Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;

II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;

III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;

IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;

V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;

VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;

VII – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;

VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;

IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

 

Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.

 

Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.

§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o.

 

Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.

 

Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

I – internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II – internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III – internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

 

Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.

Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.

 

Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.

§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.

§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.

 

Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.

 

Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.

 

Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.

 

Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei.

 

Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

 

Brasília, 6 de abril de 2001; 180o da Independência e 113o da República.

 

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jose Gregori
José Serra
Roberto Brant

Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 9.4.2001

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com

Prevenção de Recaída (Marlatt)

Capítulo 1 – Problemas com álcool e drogas

 

(disponível no site da Artmed na forma pdf, e publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos)

 

O principal objetivo da prevenção de recaída (PR) é tratar o problema da recaída e gerar técnicas para prevenir ou manejar sua ocorrência. Baseada em uma estrutura cognitivo-comportamental, a PR busca identificar situações de alto risco, em que um indivíduo é vulnerável à recaída, e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para prevenir futuras recaídas em situações similares. A PR pode ser descrita como uma estratégia de prevenção terciária com dois objetivos específicos:

 

1. prevenir um lapso inicial e manter a abstinência ou as metas de tratamento de redução de dano;

2. proporcionar o manejo do lapso quando de sua ocorrência, a fim de prevenir uma recaída. O objetivo fundamental é proporcionar habilidades de prevenção de uma recaída completa, independentemente da situação ou dos fatores de risco iminentes.

 

Neste capítulo, resumimos os principais princípios da PR e o modelo cognitivo-comportamental da recaída, incluindo os supostos precipitantes e determinantes do problema. Estes últimos tópicos são tratados em maiores detalhes na segunda edição de Assessment of Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005). Também apresentamos uma breve discussão de metanálises e revisões da literatura sobre resultado de tratamento e ensaios clínicos não randomizados que utilizaram técnicas de PR. Por fim, descrevemos uma reconceituação do processo de recaída e propomos direções futuras para aplicações clinicas e iniciativas de pesquisa.

 

MODELOS DE RECAÍDA

Em 1986, Brownell e colaboradores (Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson, 1986) publicaram uma revisão extensiva e seminal sobre o problema da recaída nos comportamentos adictivos. Nessa época, os pesquisadores de comportamentos adictivos afastavam-se do modelo de doença e partiam para definições mais cognitivas e comportamentais dos transtornos adictivos. A recaída tem sido descrita tanto como um resultado – a visão dicotômica de que a pessoa está doente ou bem – e um processo – abrangendo qualquer transgressão no processo da mudança de comportamento (Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson, 1986; Wilson, 1992). As origens do termo “recaída” derivam de um modelo médico, indicando o retorno a um estado de doença após um período de remissão, mas esta definição tem sido diluída e aplicada a vários comportamentos, desde o abuso do álcool até a esquizofrenia. Essencialmente, quando os indivíduos tentam mudar um comportamento-problema, o lapso (um breve momento de retorno ao comportamento anterior) é altamente provável. Um resultado possível, seguindo o revés inicial, é o retorno ao padrão de comportamento-problema anterior (recaída). Outro resultado possível é o indivíduo “voltar” à direção da mudança positiva. Independentemente de como se define a recaída, uma interpretação geral das pesquisas de psicoterapia de vários transtornos de comportamento revela que a “recaída” pode ser o denominador comum no tratamento de problemas psicológicos. Ou seja, a maioria dos indivíduos que faz uma tentativa de mudar o próprio comportamento em um determinado objetivo (por exemplo, perder peso, reduzir a hipertensão, parar de fumar, etc.), experimenta lapsos que frequentemente conduzem à recaída (Polivy e Herman, 2002).

 

O modelo cognitivo-comportamental de recaída

Vinte e sete anos atrás, Marlatt (1978) obteve informações qualitativas detalhadas de 70 homens alcoolistas crônicos com relação à̀ situação primária que os levou a reiniciar a ingestão de álcool durante os primeiros 90 dias após sua alta de uma instituição de tratamento em regime fechado baseado na abstinência. Partindo das informações obtidas dos dados clínicos, Marlatt (1978) desenvolveu uma taxonomia detalhada de situações de alto risco baseadas em oito subcategorias de determinantes de recaída. A partir desta taxonomia de situações de alto risco, Marlatt propôs o primeiro modelo cognitivo-comportamental do processo de recaída (Cummings, Gordon e Marlatt, 1980; Marlatt, 1996b; Marlatt e George, 1984; Marlatt e Gordon, 1985). Como ilustrado na Figura 1.1, o modelo cognitivo-comportamental concentra-se na resposta de um indivíduo em uma situação de alto risco. Os componentes incluem a interação entre a pessoa (afeto, enfrentamento, autoeficácia, expectativas de resultado) e fatores de risco ambientais (influências sociais, acesso à substância, exposição a gatilhos). Se o indivíduo não tem uma resposta de enfrentamento efetiva e/ou segurança para lidar com a situação (baixa autoeficácia; Bandura, 1977), a tendência é “ceder à tentação”. A “decisão” de consumir ou não um dado produto é, então, mediada pelas expectativas que indivíduo tem quanto aos efeitos iniciais do uso da substância (Jones, Corbin e Fromme, 2001).

Os indivíduos que optam por ceder podem ser vulneráveis ao “efeito de violação da abstinência” (EVA), que é a autorresponsabilização, a culpa e a percepção da perda de controle muitas vezes vivenciadas pelos indivíduos após a violação de regras auto-impostas (Curry, Marlatt e Gordon, 1987). O EVA contem um componente afetivo e um componente cognitivo. O componente afetivo está relacionado a sentimentos de culpa, vergonha e desesperança (Marlatt, 1985), com frequência desencadeados pela discrepância entre sua identidade anterior como um abstêmio e seu atual comportamento de lapso. O componente cognitivo, baseado na teoria da atribuição (Weiner, 1974), supõe que, se o indivíduo atribui um lapso a fatores internos, globais e incontroláveis, aumenta o risco de recaída. Entretanto, se o indivíduo encara o lapso como externo, não-estável e controlável, então a probabilidade de recaída diminui (Marlatt e Gordon, 1985). Por exemplo, se um indivíduo encara um lapso como um fracasso irreparável ou devido a determinantes de doença crônica, é mais provável que o lapso progrida para uma recaída (Miller, Westerberg, Harris e Tonigan, 1996); contudo, se o mesmo indivíduo encara o lapso como uma experiência de aprendizagem transicional, a progressão para a recaída é menos provável (Laws, 1995; Marlatt e Gordon, 1985; Walton, Castro e Barrington, 1994). O individuo que encara um lapso como uma experiência de aprendizagem tem maior probabilidade de experimentar estratégias de enfrentamento alternativas no futuro, o que pode conduzir a respostas mais eficazes em situações de alto risco. Vários estudos têm demonstrado o papel do EVA na previsão da recaída em alcoolistas (Collins e Lapp, 1991), fumantes (Curry, Marlatt e Gordon, 1987), indivíduos que fazem dieta (Mooney, Burling, Hartman e Brenner-Liss, 1992) e usuários de maconha (Stephens, Curtin e Roffman, 1994).

A expressão “prevenção de recaída” pode ser útil para estimular o pensamento, quebrar velhos modelos, manter a adrenalina fluindo, dar titulo a um livro, mas também pode ser um convite a uma separação artificial da interação, total e variável, do processo de mudança. (Edwards, 1987, p. 319)

Em sua crítica da primeira edição de Relapse Prevention (Marlatt e Gordon, 1985), Edwards (1987) sugeriu que a PR não proporcionaria um relato adequado das idiossincrasias da mudança e ressaltou a importância do processo de recaída como um processo interativo e flutuante que pode jamais ser interrompido em alguns indivíduos. Entretanto, como mostraremos, a PR tem sido um adjunto ao tratamento de vários transtornos de comportamento e uma ferramenta útil para navegar nas águas agitadas da manutenção da mudança de comportamento.

O modelo cognitivo-comportamental e a taxonomia dos precipitantes da recaída foram originalmente desenvolvidos como a base para uma intervenção designada a prevenir e administrar a recaída em indivíduos que receberam tratamento para transtornos do uso de álcool (Chaney, O’Leary e Marlatt, 1978). O modelo da PR tem, desde então, proporcionado uma importante estrutura heurística e de tratamento para profissionais que trabalham com vários tipos de comportamento (Carroll, 1996). As abordagens de tratamento baseadas no modelo baseiam-se na avaliação inicial de situações potencialmente de alto risco de recaída (por exemplo, estressores ambientais, características de personalidade). Uma vez identificadas as situações, o terapeuta trabalha com o paciente para monitorar as habilidades de enfrentamento, a autoeficácia e os fatores de estilo de vida do indivíduo (por exemplo, desequilíbrio no estilo de vida), que podem aumentar a probabilidade de o indivíduo estar em uma situação de alto risco (Daley, Marlatt e Spotts, 2003; Larimer, Palmer e Marlatt, 1999).

A PR combina o treinamento de habilidades comportamentais com intervenções cognitivas destinadas a prevenir ou limitar a ocorrência de episódios de recaída. O tratamento de PR começa com a avaliação dos potenciais riscos interpessoais, intrapessoais, ambientais e fisiológicos de recaída e os fatores ou situações que podem precipitá-la (Marlatt, 1996a). Estratégias de avaliação especificas baseadas em um modelo biopsicossocial são discutidas na segunda edição de Assessment of Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005). Quando desencadeada a recaída potencial e identificadas situações de alto risco, implementam-se abordagens cognitivas e comportamentais que incorporam tanto intervenções especificas quanto estratégias globais de automanejo. Intervenções especificas incluem o ensino de estratégias de enfrentamento efetivas, o aumento da autoeficácia e o estimulo para o domínio de resultados bem-sucedidos.

Como acontece na maioria dos tratamentos cognitivos-comportamentais, a PR incorpora um grande componente educativo, incluindo a reestruturação cognitiva de percepções inadequadas e pensamentos mal-adaptativos. Desafiar mitos relacionados a expectativas de resultado positivo e discutir os componentes psicológicos do uso de substâncias (por exemplo, efeito placebo) proporciona ao paciente oportunidades de fazer escolhas com mais informações em situações de alto risco. Do mesmo modo, discutir o EVA e preparar os pacientes para lapsos pode também servir à prevenção de um importante episódio de recaída. O manejo do lapso apresenta-se como um procedimento de emergência a ser implementado no caso de ocorrência de lapso. É fundamental que se ensine os pacientes a reestruturar seus pensamentos negativos sobre os lapsos, para não os encarar como um “fracasso” ou como uma indicação de falta de força de vontade. A educação sobre o processo de recaída e a probabilidade de ocorrência de um lapso pode equipar melhor os pacientes para transitar no terreno acidentado e nas escarpas escorregadias das tentativas de abstinência.

Depois de promover a psicoeducação e estratégias de intervenção especificas à situação de alto risco, a PR se concentra na implementação de estratégias globais de automanejo do estilo de vida. O equilíbrio do estilo de vida é um fator critico na manutenção dos objetivos após o tratamento, e a PR incorpora a avaliação de fatores do estilo de vida que podem se relacionar a uma probabilidade aumentada de recaída. Muitas vezes os pacientes estão vivenciando vários estressores diários, e o terapeuta deve trabalhar com ele para reduzir os estressores ou aumentar as atividades agradáveis, de modo a obter um equilíbrio entre situações negativos e positivas diárias. Além disso, podem ser implementadas abordagens cognitivo-comportamentais especificas, como treinamento do relaxamento, manejo do estresse ou exercício de manejo do tempo. Recentemente, técnicas e exercícios de meditação têm sido incorporados no tratamento de vários transtornos de comportamento (por exemplo, transtorno de personalidade borderline, depressão, ansiedade) e os resultados preliminares demonstram que a meditação com atenção plena (mindfulness) consiste em um adjunto viável e efetivo ao tratamento do abuso de álcool e drogas (Marlatt, 1998; Marlatt e Kristeller, 1999; Witkiewitz, Marlatt e Walker, no prelo).

Unindo tudo isso, terapeuta e paciente podem trabalhar juntos no desenvolvimento de “mapas de recaída”, analises de possíveis resultados que podem ser associados a diferentes escolhas em situações de alto risco. O mapeamento de possíveis cenários auxilia a preparar os pacientes a lidar com as situações e usar respostas de enfrentamento apropriadas. O exercício de identificar e ensaiar possíveis situações de alto risco e estratégias de enfrentamento efetivas destina-se a melhorar a autoeficácia do paciente e prevenir a incidência de um lapso.

 

Efetividade e eficácia da prevenção de recaída

Chaney e colaboradores (1978) realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado de técnicas de PR em uma população de pacientes alcoolistas internados. Quarenta indivíduos que estavam internados em tratamento para o uso abusivo de álcool em um hospital da Veterans Administration foram aleatoriamente alocados para um grupo de treinamento de habilidades, ou para um grupo de discussão orientado ao insight, ou para o tratamento habitual. A intervenção tipo PR do treinamento de habilidades incorporou a modelagem, o ensaio comportamental, coaching e a identificação e enfrentamento de situações de alto risco. Os resultados demonstraram que os integrantes do grupo de treinamento de habilidades passaram, significativamente, menos dias alcoolizados, reduziram o consumo de álcool e tiveram períodos de beber mais curtos que os outros dois grupos de comparação. Os autores concluíram que as respostas dos “alcoolistas-problema” a situações que apresentam um alto risco de recaída podem ser melhoradas por meio de treinamento (Chaney et al., 1978, p. 1101).

Desde 1978, vários estudos têm avaliado a efetividade e a eficácia das abordagens de PR para os transtornos por uso de substâncias (Carroll, 1996; Irvin, Bowers, Dunn e Wang, 1999), e há evidencias corroborando a indicação de PR nos casos de depressão (Katon et al., 2001), abuso sexual (Laws, Hudson e Ward, 2000), obesidade (Brownell e Wadden, 1992; Perry et al., 2001), transtorno obsessivo-compulsivo (Hiss, Foa e Kozak, 1994), esquizofrenia (Herz et al., 2000), transtorno bipolar (Lam et al., 2003) e transtorno do pânico (Bruce, Spiegel e Hegel, 1999). Carroll (1996) conduziu uma revisão não-sistemática de 24 ensaios clínicos randomizados controlados com utilização de PR ou técnicas de treinamento de habilidades de enfrentamento, invocando diretamente os procedimentos recomendados por Marlatt e Gordon (1985). Incorporando estudos de PR para adicção de fumo, álcool, maconha e cocaína, Carroll concluiu que a PR foi mais efetiva do que os grupos-controle sem tratamento e tão efetiva quanto outros tratamentos ativos (por exemplo, terapia de apoio, grupo de apoio social, psicoterapia interpessoal) na melhora dos resultados de uso de substâncias. Vários dos estudos revisados demonstraram que as técnicas de PR reduziram a intensidade dos episódios de recaída quando comparadas a não-tratamento ou tratamento ativo (Davis e Glaros, 1986; O’Malley et al., 1996; Supnick e Colletti, 1984). Além disso, vários estudos identificaram efeitos essenciais continuados pela PR, sugerindo que pode proporcionar uma melhora continuada durante um período de tempo mais longo (indicando um efeito postergado), enquanto outros tratamentos só́ podem ser efetivos durante um tempo mais curto (Carroll, Rounsaville e Gawin, 1991; Carroll, Rounsaville, Nich e Gordon, 1994; Goldstein, Niaura, Follick e Abrahms, 1989; Hawkins, Catalano, Gillmore e Wells, 1989; Rawson et al., 2002). Estes achados sugerem uma curva de aprendizagem de lapso/ recaída, em que incrementos nas habilidades de enfrentamento conduzem a uma probabilidade reduzida de recaída. Qualquer um que haja tentado fazer esqui aquático, esqui na neve ou ciclismo entende que a maioria das pessoas raramente conseguem evitar a queda na primeira tentativa; a maioria requer repetidas experiências de quedas, ajustes e novas tentativas antes de dominar estas atividades.

Irwin e colaboradores (1999) conduziram uma metanálises das técnicas de PR no tratamento por uso de álcool, fumo, cocaína e polissubstâncias. Vinte e seis estudos representando uma amostra de 9.504 participantes foram incluídos na revisão. Os resultados demonstraram que a PR consiste em uma intervenção bem-sucedida na redução do uso de substância e na melhora do ajuste psicossocial. A PR, em particular, foi mais efetiva no tratamento do uso de álcool e polissubstâncias do que no tratamento para uso de cocaína e cigarro, embora estes resultados precisem de uma interpretação cautelosa devido ao pequeno número de estudos (n = 3) que avaliaram o uso de cocaína. A PR foi igualmente efetiva em diferentes modalidades de tratamento, incluindo tratamento individual, em grupo e de casal, embora todos estes métodos fossem mais efetivos no tratamento do uso de álcool. Considerando que a PR foi originalmente desenvolvida como um adjunto ao tratamento para o uso de álcool, não surpreende que esta metanálises tenha demonstrado sua maior afetividade para indivíduos com problemas relativos ao álcool. Este achado sugere que algumas características do uso de álcool são particularmente receptivas ao modelo atual da PR e que os profissionais clínicos e pesquisadores devem continuar a modificar e melhorar os procedimentos da técnica para incorporar as idiossincrasias do uso de outras substâncias (por exemplo, cocaína, cigarro, heroína) e de recaída não relacionada com substâncias (por exemplo, depressão, ansiedade). A exemplo disso, Roffman desenvolveu uma intervenção de PR especifica para os casos de uso de maconha que tem produzido maiores reduções do problema do que um tratamento comparativo de apoio social (Roffman e Stephens, Capítulo 7 deste livro; Roffman, Stephens, Simpson e Whitaker, 1990).

 

 

Replicação de recaída e projeto de extensão

O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) proporcionou financiamento para um grupo de pesquisadores conduzir uma replicação moderna da taxonomia original de Marlatt para a classificação de episódios de recaída. O Relapse Replication and Extension Project (RREP), iniciado pelo Departamento de Pesquisa de Tratamento do NIAAA, foi especificamente designado para investigar o modelo cognitivo-comportamental de recaída desenvolvido por Marlatt e colaboradores (Lowman, Allen, Stout e Relapse Research Group, 1996). Três centros de pesquisa – Brown University, Research Institute on Addiction e Universidade do Novo México – recrutaram 563 indivíduos que procuravam tratamento para abuso e dependência de álcool. Estes participantes foram recrutados de vários programas de tratamento, incluindo programas de internação e ambulatoriais, que representavam varias abordagens para o tratamento do álcool (embora todos os programas de tratamento objetivassem a abstinência). Todos os três locais de pesquisa utilizaram vários instrumentos de avaliação e receberam treinamento similar, de Marlatt e seus colegas, sobre as instruções de pontuação para a taxonomia de recaída. Além da avaliação inicial dos episódios de recaída e das experiências dos participantes, cada centro conduziu avaliações de acompanhamento a intervalos bimensais durante 12 meses. Os resultados do RREP e os comentários estão apresentados em um número especial de Addiction (1996, v. 91, n. 12).

O RREP concentrou-se na replicação e extensão da situação de alto risco em relação à̀ recaída e na confiabilidade e validade do sistema taxonômico para classificar os episódios do problema. Os resultados do RREP, apresentados no suplemento de 1996 da revista Addiction, estão aqui resumidos. As informações sobre o comportamento alcoólico durante o período de 12 meses após o tratamento corroborou achados prévios sobre os índices de recaída (Hunt, Barnett e Branch, 1971), com 82 e 73% dos participantes, ambulatoriais e internados, respectivamente, tendo tomado pelo menos uma dose de álcool. Do mesmo modo que nos estudos originais de Marlatt de episódios de recaída em alcoolistas, o RREP descobriu que os estados emocionais negativos e a exposição à pressão social para beber foram mais comumente identificadas como situações de alto risco para a recaída (Lowman et al., 1996).

Em geral, os dados e as questões de pesquisa usados no RREP levantaram importantes questões metodológicas com respeito à̀ validade preditiva da taxonomia da recaída e do sistema de codificação de Marlatt. Baseada nos achados neste conjunto de estudos, foi recomendada uma importante reconceituação da taxonomia da recaída (Donovan, 1996; Kadden, 1996). Longabaugh e colaboradores (Longabaugh, Rubin, Sout, Zywiak e Lowman, 1996) sugeriram uma revisão das categorias da taxonomia (para incluir maior distinção entre os determinantes inter e intrapessoais, mais ênfase na fissura de beber e menos foco na classificação hierárquica). Sugerindo uma modificação da teoria dos precipitantes da recaída, os autores recomendam identificar outros fatores que podem ser usados na previsão da recaída, incluindo mais ênfase na “situação da recaída” (Rubim, Sout, Zywiak e Lowman, 1996, p. 87), em que alguns indivíduos têm uma maior probabilidade de experimentar a recaída, independentemente do contexto situacional especifico. Donovan (1996) concluiu que o RREP não testou adequadamente a pressupostos do modelo cognitivo-comportamental mais amplo de recaída, no qual se baseiam varias estratégias de intervenção da PR. Muitos dos achados do RREP, incluindo a influencia do afeto negativo, o EVA e a importância do enfrentamento na previsão da recaída na verdade corroboram significativamente o modelo original da PR (Marlatt, 1996b). De modo mais geral, todos os pesquisadores do RREP basearam-se apenas nas analises estatísticas que são fundamentadas no modelo linear geral. Todavia, as principais teorias do processo de recaída, assim como os estudos de casos clínicos, sugerem que a recaída é “aleatória”, “complexa” e “dinâmica” (Brownell et al., 1986; Donovan, 1996; Litman, 1984; Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989).

Trabalhando a partir das criticas apresentadas pelos pesquisadores no RREP (Donovan, 19896; Kadden, 1996: Longabaugh et al., 1996), e também em outras criticas da PR e do modelo cognitivo-comportamental de recaída (Allsop e Saunders, 1989; Heather e Stallard, 1989; Sutton, 1979), o restante deste capítulo dedica-se a rever os fatores de risco de recaída e uma proposta para a reconceituação da taxonomia e do processo de recaída. Embora nenhum modelo único possa jamais abranger todos os indivíduos que tentam vários tipos de mudança comportamental, um entendimento mais completo dos determinantes críticos da recaída e dos processos subjacentes podem proporcionar um insight maior no tratamento e na prevenção de recaída nos transtornos.

 

DETERMINANTES DO LAPSO E DA RECAÍDA

Determinantes intrapessoais

Autoeficácia

A autoeficácia é definida como o grau de confiança do indivíduo em sua própria capacidade de realizar um determinado

comportamento em um contexto especifico (Bandura, 1977). Como descrito no modelo cognitivo-comportamental de recaída (Marlatt, Baer e Quigley, 1995), níveis mais elevados de autoeficácia prenunciam melhores resultados no tratamento do alcoolismo (Annis e Davis, 1988; Burling, Reilly, Moltzen e Ziff, 1989; Connors, Maisto e Zywiak, 1996; Greenfield et al., 2000; Project MATCH Research Group, 1997; Rychtarik, Prue, Rapp e King, 1992; Solomon e Annis, 1990). Connors e colaboradores (1996) estudaram a autoeficácia e os resultados de tratamento um ano depois do termino deste com pacientes internados e ambulatoriais. Os autores descobriram que a autoeficácia estava positivamente relacionada com a percentagem de dias de abstinência e negativamente relacionada ao número de doses de álcool consumidos em um dia de ingestão alcoólica. Greenfield e colaboradores (2000) pesquisaram a relação entre a autoeficácia e a resistência à recaída em um grupo de pacientes alcoolistas (homens e mulheres) internados. Os resultados deste estudo prospectivo corroboraram o achado de que a autoeficácia é preditiva na manutenção da abstinência. Isso sugere que a pontuação de autoeficácia de uma pessoa é preditiva tanto do espaço de tempo até a primeira ingestão alcoólica quanto o tempo até a recaída nos 12 primeiros meses após o tratamento. A autoeficácia, medida pela Alcohol Abstinence Self-Efficacy Scale (AASE; DiClemente, Carbonari, Montgomery e Hughes, 1994), também se mostrou preditiva do resultado de três anos de tratamento para o uso de álcool (Project MATCH Research Group, 1998).

A avaliação da autoeficácia continua a ser um desafio, especialmente se considerarmos a especificidade contextual do constructo. Annis e colaboradores criaram dois questionários de auto-relato que visam medir a autoeficácia. O Inventory of Drinking Situations (IDS; Annis, 1982a) e o Situational Confidence Questionnaire (SCQ; Annis, 1982b) avaliam a autoeficácia passada e presente, respectivamente, em 100 situações. Como anteriormente descrito, DiClemente e colaboradores (1994) desenvolveram a AASE para avaliar a confiança de um indivíduo na abstinência e na percepção da tentação de beber em 20 situações. Devido a todas essas auto-avaliações, quando removido dos contextos proporcionados pelos questionários um individuo pode relatar bastante confiança (alta autoeficácia) na abstinência, mas a verdadeira avaliação de autoeficácia ocorre no ambiente em tempo real durante uma situação real de alto risco. Por exemplo, Curry, Marlatt e Gordon (1987) descobriram que as atribuições previstas de lapsos de tabagismo em situações hipotéticas não foram significativamente associadas às atribuições a lapsos durante episódios reais de tabagismo. Annis e Davis (1988) sustentam que o proposito das auto-avaliações no tratamento da dependência de álcool é identificar situações de alto risco e aumentar a consciência de onde e quando podem ser necessárias habilidades de enfrentamento mais consistentes. Além disso, outras considerações devem ser dadas à mensuração da autoeficácia em situações reais (Shiffman et al., Capítulo 4 deste livro), como por meio de técnicas de automonitoramento (por exemplo, avaliação ecológica momentânea [AEM], técnica desenvolvida por Stone e Shiffman, 1994).

Um estudo realizado por Shiffman e colaboradores (2000) usando a AEM demonstrou que as avaliações de autoeficácia no inicio do tratamento foram tão preditivas do primeiro lapso quanto às avaliações diárias de autoeficácia, demonstrando a estabilidade desta durante a abstinência. No entanto, a variação diária de autoeficácia foi um importante preditor de progressão de recaída no tabagismo após um primeiro lapso. Usando a mesma metodologia, Gwaltney e colaboradores (2002) mostraram que tanto os indivíduos que tiveram um lapso quanto aqueles que se abstêm de fumar depois do tratamento são capazes de discriminar situações sem alto risco de situações com alto risco (por exemplo, contextos afetivos negativos), recebendo as avaliações mais baixas de autoeficácia.

 

Expectativas de resultado

As expectativas de resultado quanto ao uso de álcool referem-se à antecipação dos efeitos que um indivíduo espera obter em consequência do consumo de álcool ou droga (Jones et al., 2001; Leigh e Stacy, 1991; Stacy, Widaman e Marlatt, 1990). As expectativas de um indivíduo podem relacionar-se aos efeitos físicos, psicológicos ou comportamentais do álcool, e os efeitos esperados não correspondem necessariamente aos efeitos reais vivenciados após o consumo. Por exemplo, um indivíduo pode esperar se sentir mais relaxado (físico), mais feliz (psicológico) e mais sociável (comportamental) depois de ingerir álcool, mas a experiência real do indivíduo pode incluir tensão aumentada (físico), tristeza (psicológico) e retraimento (comportamental). Pesquisas de tratamento têm demonstrado que as expectativas de efeito positivo (por exemplo, “Um cigarro seria relaxante”) estão associadas a piores resultados de tratamento (Connors, Tarbox e Faillace, 1993), e expectativas de efeito negativo (por exemplo, “Eu vou ter uma ressaca”) estão relacionadas a melhores resultados de tratamento (Jones e McMahon, 1996).

As expectativas costumam ser mensuradas por meio de questionários auto-aplicados que têm uma estrutura de fatores subjacentes representando diferentes tipos de expectativa (por exemplo, o Alcohol Expectancy Questionnaire de Brown, Goldman e Christiansen, 1985). A principal crítica desta abordagem tem sido a confiança em avaliações de “expectativas”, que podem realmente avaliar atitudes gerais com relação ao uso de álcool ou drogas (Leigh e Stacy, 1991; Stacy et al., 1990). Em resposta a essas criticas, foram desenvolvidos modelos de expectativa da rede que incorporam a importância da memória de longo prazo e dos processos cognitivos na previsão do consumo atual e futuro (Goldman, Brown, Christiansen e Smith, 1991).

Baseados em um modelo de expectativas da rede, Jones e colaboradores (2001) concluíram que, embora as expectativas estejam fortemente relacionadas a resultados de tratamento e programas de prevenção, há poucas evidencias de que focar o tratamento nas expectativas conduzam a mudanças no consumo de álcool após o tratamento. Reduções nas expectativas de resultado positivo nem sempre conduzem a reduções no consumo de álcool (Connors et al., 1993), e o papel das expectativas no resultado do tratamento pode depender da população visada e das estruturas motivacionais. De um ponto de vista simplista, expectativas positivas podem proporcionar ao indivíduo motivação para beber, enquanto expectativas negativas podem proporcionar motivação para evitar beber (Cox e Klinger, 1988).

Embasados no condicionamento operante, a motivação para o uso em uma situação especifica baseia-se na expectativa de reforço positivo ou negativo de resultado na situação (Bolles, 1972). Por exemplo, se um indivíduo está em uma situação muito estressante e tem uma expectativa de resultado positivo quanto ao fumo (“fumar um cigarro vai reduzir seu nível de estresse”), o incentivo de fumar um único cigarro tem um alto valor de reforço. Baker e colaboradores (Baker, Piper, McCarthy, Majeskie e Fiore, 2004) demonstraram que as expectativas de redução no afeto negativo e na severidade da abstinência (Piasecki et al., 2000) proporcionam um reforço negativo, o que pode aumentar as expectativas de resultado positivo.

Recentemente foram apresentados relatos mais complexos de expectativas, baseados em modelos de processamento cognitivos e afetivos (Baker et al, no prelo; Ostafin, Palfai e Wechsler, 2003). Pesquisas experimentais têm demonstrado que as respostas a avaliações explícitas de expectativas variam muito de avaliações implícitas, o que indica uma resposta automática a estímulos e consequências relacionadas ao álcool (Kelly e Witkiewitz, 2003; Palfai e Ostafin, 2003). Kelly e Witkiewitz (2003) estudaram o tempo de resposta para atitudes relacionadas à̀ expectativa quanto ao uso de álcool (por exemplo, redução da tensão) em estudantes universitários que consumiam bastante ou pouco álcool. Os resultados demonstraram uma resposta mais lenta no caso de alcoolistas pesados, o que foi interpretado como sinal de que eles têm associações mais complexas com as informações das expectativas sobre o álcool. Palfai e Ostafin (2003) demonstraram que as atitudes implícitas em relação à̀ antecipação do uso de álcool (isto é, tendências para uso da bebida) relacionavam-se significativamente com as expectativas globais positivas e previam de maneira confiável impulsos mais fortes e uma excitação maior na antecipação do uso de álcool. Estes achados destacam os processos automáticos subjacentes às expectativas quanto à̀ bebida (Stacy, Ames e Leigh, 2004). De uma perspectiva econômica comportamental, postula-se que, para alcoolistas pesados, o peso explícito de expectativas negativas acerca das consequências do uso de substâncias nas situações de alto risco é altamente improvável; em vez disso, a consideração dos reforçadores imediatos versus o adiamento dos reforçadores pode conduzir a respostas de piloto automático (Vuchinich e Tucker, 1996).

 

Motivação

Cox e Klinger (1988, p. 168) propuseram que “o caminho comum e final para o uso do álcool é motivacional”. Essa ideia ligava-se inerentemente à ideia de expectativas positivas sobre os efeitos do álcool, como descrito pela teoria da expectativa, mas é também estimulada a noção de que a motivação para beber constitui um componente chave preditivo da mudança de comportamento. A motivação pode se relacionar ao processo de recaída de duas maneiras distintas: a motivação para a mudança de comportamento positiva e a motivação ao envolvimento em comportamento-problema. O Oxford English Dictionary (2002) define motivação como “o estimulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais; o que dá proposito ou direção ao comportamento”. Usando o exemplo do uso de álcool poderíamos definir o primeiro tipo de motivação (motivação para a mudança) como o estimulo à ação rumo à abstinência ou ao uso reduzido de álcool, e o segundo tipo de motivação (motivação ao uso) como o estimulo ao envolvimento no comportamento de uso de álcool.

A ambivalência com relação à̀ mudança com frequência se relaciona tanto com a autoeficácia (por exemplo, “Eu realmente deixei de me injetar, mas não creio ser capaz de dizer ‘não’”) quanto com as expectativas de resultado (por exemplo, “Eu deixaria de beber, mas então teria realmente dificuldade em me reunir com as pessoas”). Prochaska e DiClemente (1984) propuseram um modelo transteórico da motivação, incorporando cinco estágios de prontidão à mudança: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. Cada estágio caracteriza um nível diferente de prontidão motivacional, e a pré́-contemplação representa o nível mais baixo de prontidão (DiClemente e Hughes, 1990). Durante a pré́-contemplação, há pouca motivação à mudança, mas, quando o indivíduo se move rumo à contemplação, há um aumento na ambivalência e na “conversa sobre mudança”.

As intervenções que se concentram em resolver a ambivalência (por exemplo, avaliar os prós e contras da mudança versus a não-mudança) podem aumentar a motivação intrínseca, permitindo aos pacientes explorar seus próprios valores e como eles podem diferir das escolhas comportamentais reais (por exemplo, “Eu quero ser um funcionário eficiente, mas com frequência passo meus dias de ressaca e minhas noites me embebedando”). A entrevista motivacional (EM) desenvolvida por Miller e Rollnick (1991, 2002) é um estilo de entrevista concentrado no paciente com o objetivo de resolver conflitos relacionados aos prós e contras da mudança, melhorando a motivação e encorajando a mudança de comportamento positiva. Originalmente desenvolvida para trabalhar com pacientes que apresentam transtornos relacionados ao álcool, a EM tem demonstrado eficácia na redução do consumo e da frequência do uso de álcool nesta população (Bien, Miller e Boroughs, 1993; Miller, Benefield e Tonigan, 1993). Uma metanálises recente de 30 diferentes ensaios clínicos da EM demonstraram que ela é mais efetiva do que o não tratamento ou do que o placebo, e tão efetiva quanto outros tratamentos ativos para problemas de álcool e drogas, dieta e exercícios (Burke, Arkowitz e Menchola, 2003). Com relação à̀ EM para problemas de álcool, a revisão demonstrou que os resultados agregados dos estudos indicou uma redução de 56% no uso de álcool. A EM também tem sido adaptada e aplicada com sucesso no trabalho com vários outros problemas de saúde, incluindo o uso de substâncias ilícitas (Budney, Higgins, Radonovich e Novy, 2000; Stephens, Roffman e Curtin, 2000), tabagismo (Butler et al., 1999) e redução do risco de HIV (Carey et al., 2000).

 

Enfrentamento

Com base no modelo cognitivo comportamental de recaída, o preditor mais importante de recaída é a capacidade do indivíduo de utilizar estratégias de enfrentamento efetivas ao lidar com situações de alto risco. O enfrentamento inclui tanto estratégias cognitivas quanto comportamentais destinadas a reduzir o risco ou conseguir gratificação em uma dada situação (Lazarus, 1966). Litman, Stapleton, Oppenheim, Peleg e Jackson (1983) enfatizaram antes de tudo a importância das estratégias de enfrentamento na PR nos casos de uso de álcool em situações de risco. Litman propôs um modelo de recaída que incorporasse uma interação entre a situação, a disponibilidade de eficácia dos comportamentos de enfrentamento, e a autoeficácia do indivíduo em lidar com a situação.

Vários tipos de enfrentamento têm sido propostos, diferindo segundo a função e a topografia. Shiffman (1984) descreveu as distinções entre o enfrentamento do estresse, que funciona para diminuir o impacto dos estressores, e o enfrentamento da tentação, que se destina a resistir à tentação de usar drogas, independente do estresse. O relacionamento entre o enfrentamento do estresse ou da tentação e a resposta do indivíduo tem sido descrito como transacional, por meio da qual os indivíduos fazem uma apreciação cognitiva de sua capacidade de enfrentar o estressor ou a tentação, e essa apreciação determina a resposta (Lazarus e Folkman, 1984). O enfrentamento do estresse ou da tentação podem assumir a forma de enfrentamento cognitivo, usando-se os processos mentais e a “força de vontade” para controlar o comportamento, e o enfrentamento comportamental, que envolve alguma forma de ação. Um exemplo do enfrentamento da tentação cognitiva é pensar nas consequências negativas do uso, enquanto o enfrentamento da tentação comportamental pode ser a evitação dos gatilhos a fim de prevenir o uso. O enfrentamento do estresse cognitivo inclui a meditação com atenção plena (mindfulness) como uma técnica de manejo do estresse, e o enfrentamento do estresse comportamental inclui, por exemplo, sair para fazer uma caminhada para se livrar de uma situação estressante, como uma discussão de família.

Moos (1993) ressaltou a distinção entre o enfrentamento pela abordagem e o enfrentamento pela evitação. O enfrentamento pela abordagem pode envolver tentativas de aceitação, confronto ou reestruturação como um meio de enfrentamento, enquanto o enfrentamento pela evitação inclui desvio da atenção por sugestões ou o envolvimento em outras atividades. Chung e colaboradores (Chung, Langenbucher, Labouvie, Pandina e Moos, 2001) previram resultados de tratamento de 12 meses em pacientes alcoolistas, focando nas distinções entre os componentes comportamentais e cognitivos dos enfrentamentos pela abordagem e pela evitação. Utilizando o Coping Responses Inventori (CRI; Moos,1993), eles definiram o componente cognitivo do enfrentamento pela abordagem como tentativas de se obter entendimento sobre um estressor ou de reestruturá-los positivamente, e o comportamento cognitivo do enfrentamento pela evitação como evitar pensamento sobre o estressor ou aceitá-lo; o componente comportamental do enfrentamento pela abordagem como uma busca de apoio e uma solução de problema, e o componente comportamental do enfrentamento pela evitação como a incorporação da descarga emocional e atividades prazerosas alternativas. Os resultados sugeriram que o enfrentamento pela evitação, particularmente o componente cognitivo do enfrentamento pela evitação, aponta menor uso de álcool (incluindo a gravidade do problema e os sintomas de dependência), problemas interpessoais e psicológicos no acompanhamento 12 meses depois. O componente cognitivo de enfrentamento pela abordagem também previu a redução da gravidade do problema de álcool em 12 meses. Em geral, os pacientes alcoolistas reduziram o uso do enfrentamento pela evitação e aumentaram o de enfrentamento pela abordagem.

Embora esses estudos tenham demonstrado que o enfrentamento é um fator preditivo fundamental de recaída e da prevenção de recaída, permanecem algumas questões de definição e avaliação: O que é enfrentamento? Como podemos medi-lo? O enfrentamento é em geral operacionalmente definido como um escore em um questionário de auto-avaliação, como o Coping Behavior Inventory (CBI; Litman, Stapleton, Oppenheim e Peleg, 1983), ou como respostas a situações especificas (Chaney et al., 1978; Monti et al., 1993). O Situational Competency Test, originalmente desenvolvido por Chaney e colaboradores (1978), demonstrou que a latência de tempo de reação a uma situação de alto risco indicava recaída. Monti e colaboradores (1993) desenvolveram o Alcohol Specific Role Play Test, que incorpora avaliações do observador de habilidades de enfrentamento demonstradas em situações gerais e especificas do álcool. Embora tal procedimento proporcione informações mais objetivas do que um questionário de auto-avaliação, a possibilidade de generalização de uma situação de role play para uma situação de alto risco do mundo real é questionável. Mais importante, o uso de habilidades de enfrentamento enquanto está representando o “papel” no role-play pode na verdade ser uma medida das características dos pacientes (por exemplo, querer agradar a equipe de tratamento ou o experimentador), da autoeficácia (por exemplo, o paciente confia em sua capacidade de se abster) ou da prontidão à mudança (por exemplo, o paciente é altamente motivado a praticar e utilizar estratégias de enfrentamento).

O papel das habilidades de enfrentamento, autoeficácia e motivação na previsão do resultado do tratamento de uso de álcool foi investigado por Litt e colaboradores (2003). Os resultados demonstraram que a autoeficácia e o enfrentamento independentemente apontaram resultados de tratamento bem-sucedidos. A motivação foi relacionada ao resultado via relacionamento com as habilidades de enfrentamento, como os níveis mais altos de prontidão para aumentar o uso das habilidades de enfrentamento, levando a resultados ainda mais bem sucedidos. Litt e colaboradores (2003) examinaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC), que incluía o treinamento de habilidades de enfrentamento, versus um tratamento baseado na terapia interacional/interpessoal (TII), que não incluía o treinamento de habilidades de enfrentamento. Os dois tratamentos produziam bons resultados, baseados na percentagem de dias de abstinência e na proporção de dias de beber pesado, e incrementos nas habilidades de enfrentamento. A disponibilidade das habilidades de enfrentamento depois do tratamento foi um fator preditivo significativo do resultado, embora nem a TCC nem a TII tenham conduzido a incrementos substancialmente maiores nas habilidades de enfrentamento. Tais resultados são consistentes com uma revisão recente conduzida por Morganstern e Longabaugh (2000), que descobriram que as melhorias nas habilidades de enfrentamento não eram um mecanismo de mediação de melhora de resultados após intervenções cognitivo comportamentais. O achado de que as habilidades de enfrentamento não mediam a eficácia da TCC levou estes autores a concluir que a pesquisa ainda não determinou os mecanismos ativos da terapia.

Uma explicação para isso é a interação dinâmica entre o enfrentamento, a autoeficácia e a motivação (Litt et al., 2002; Shiffman et al., 2000). Uma segunda explicação é a operacionalização do enfrentamento em estudos anteriores: medimos acuradamente como o “enfrentamento” é vivenciado pelo indivíduo? As definições de enfrentamento anteriormente descritas envolvem uma resposta ativa, consciente (Monti et al., 1993; Moos, 1993; Shiffman, 1984). Paradoxalmente, o ato de se engajar no uso de substâncias, na presença de estresse, afeto negativo ou gatilhos, poderia ser descrito como uma estratégia ativa de enfrentamento ineficaz e hiperaprendida.

O enfrentamento também pode ser vivenciado como inação. A inação tem sido caracteristicamente interpretada como a aceitação de gatilhos de substâncias químicas (por exemplo, Litman, 1984; Marlatt, 2002), descrita como “deixar-se levar” e não agir na ocorrência de um impulso. Esta visão do enfrentamento inativo é consistente com o conceito budista de skillful means (Marlat, 2002) – a aceitação do momento presente e a observação de experiências lógicas, sensoriais, físicas e intuitivas, sem analisar, julgar ou reagir emocionalmente. O enfoque não está em “fazer o que é certo” ou tomar boas decisões, mas antes o objetivo é “só́ fazer”. Um exemplo de estratégia de enfrentamento consistente com os skillful means é o uso de “surfar impulso” (Marlatt e Kristeller, 1999). Usando uma metáfora da onda, surfar o impulso é uma técnica de imagem para ajudar os pacientes a obter controle sobre os impulsos de usar drogas ou álcool. Nesta técnica, o paciente é primeiro ensinado a dar o nome de impulso às sensações internas e às preocupações cognitivas e a estimular uma atitude de distanciamento desse impulso. O foco é a identificação e aceitação do impulso, e não a ação sobre ele ou tentar lutar contra ele.

Em um estudo recente sobre a eficiência de uma técnica de meditação com atenção plena (mindfulness) (da tradição Vipassana) na redução do abuso de substância em uma população carcerária, os participantes relataram que “permanecer no momento presente” e estar atento aos impulsos eram estratégias de enfrentamento úteis (Marlatt et al., 2004). A meditação com atenção plena (mindfulness) é também um componente importante da terapia comportamental dialética para o tratamento do transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1993) e da terapia cognitiva baseada na mindfulness para a depressão (Segal, Williams e Teasdale, 2002). O transtorno de personalidade borderline (TPB), a depressão e o abuso de substâncias são similares, pois os indivíduos com esses transtornos utilizam estratégias de enfrentamento ineficazes e mal-adaptativas em situações estressantes. Tem-se proposto que a meditação proporciona uma estratégia de enfrentamento alternativa em resposta ao estresse, ao afeto negativo e à ansiedade (Marlatt, Pagano, Rose e Marques, 1984). Ao descrever o uso da meditação como uma estratégia de enfrentamento para o comportamento adictivo, Groves e Farmer (1994, p. 189) declaram: “No caso das adicções, a mindfulness poderia significar tornar-se consciente dos desencadeantes da fissura […] e escolher outra coisa que melhore ou previna a fissura, desse modo enfraquecendo a resposta habitual”. Concentrar-se no momento presente, observar silenciosamente e aceitar a ansiedade associada à fissura, ao estresse ou ao afeto negativo pode proporcionar aos adictos uma estratégia de enfrentamento efetiva e adaptativa.

 

Estados emocionais

Na investigação qualitativa original de episódios de recaída (Marlatt e Gordon, 1980), o estado emocional negativo foi o mais forte preditivo de recaída em uma amostra de homens alcoolistas (37% da amostra relatou que o afeto negativo foi o principal desencadeante de recaída). Vários outros estudos têm relatado um forte vínculo entre o afeto negativo e a recaída nos casos de uso de substâncias (por exemplo, Brandon, Tiffany, Obremski e Baker, 1990; Cooney, Litt, Morse, Bauer e Guapp, 1997; Hodgins, el Ghebaly e Armstrong, 1995; Litman, 1984; Litt, Cooney, Kadden e Gaupp, 1990; McKay, Rutherford, Alterman, Cacciola e Kaplan, 1995; Shiffman, Paty, Gnys, Kassel e Hickcox, 1996). Baker e colaboradores (2003) recentemente identificaram o afeto negativo como o principal motivo para o uso de droga. Segundo esse modelo de motivação afetiva para o uso da droga, o uso excessivo de substâncias é motivado pela regulação afetiva, tanto positiva quanto negativa. O uso de substâncias é com frequência um reforço para os pacientes, levando o indivíduo a se envolver no futuro. Muitas vezes o uso de substâncias proporciona reforço negativo via a melhora de um estado afetivo desagradável, como sintomas físicos de abstinência (Baker et al., 2004). Por exemplo, McKay e colaboradores (1995) descobriram que os adictos de cocaína apresentaram solidão (62,1%), depressão (55,8%), tensão (55,8%) e raiva (40%) no dia de uma recaída; uma percentagem menor da amostra apresentou extremo bem-estar (37,9%) e excitação (33,7%).

Em resposta à alta comorbidade do uso de substâncias e dos transtornos de humor, tem sido proposto que a dependência de substância talvez seja uma forma de automedicação (Khantzian, 1974). Segundo essa teoria, os indivíduos com transtornos afetivos graves podem estar utilizando drogas adictivas como um mecanismo de enfrentamento, não obstante se trate de uma estratégia efetiva apenas a curto prazo, muitas vezes mal-adaptativa a longo prazo. Em outras palavras, os indivíduos usam substâncias para aliviar sintomas de transtornos de humor preexistentes. Alternativamente, propõe-se que o uso de droga como automedicação configure uma tentativa de aliviar os transtornos afetivos induzidos por substâncias (Raimo e Schuckit, 1998), o que valida ainda mais o achado de que os lapsos são com frequência prenunciados por afeto negativo auto relatado (Hodgins et al., 1995). Um estudo recente usando a avaliação ecológica momentânea (AEM) corroborou tal modelo, em que na análise prospectiva os estados ansiosos de humor eram preditivos de consumo de álcool, enquanto na análise transversal o consumo estava associado com níveis reduzidos de ansiedade (Swendsen et al., 2000).

As distinções entre afeto positivo e negativo como fator preditivo de resultados de tratamento têm sido demonstradas em vários estudos. Hodgins e colaboradores (1995) mostraram que tanto o afeto positivo quanto o negativo foram associados à recaída em casos de alcoolismo; no entanto, o afeto negativo estava associado ao beber pesado, e o afeto positivo, a episódios de uso mais leve de bebida. Os autores concluíram que o afeto negativo pode ser preditivo de recaídas maiores, enquanto o afeto positivo indica com mais frequência lapsos. Similarmente, Borland (1990) constatou que os lapsos associados a humor positivo têm maior probabilidade de conduzir a uma recuperação bem-sucedida (abstinência). Experimentalmente, induções de humor positivo e negativo relacionam-se ambas a incrementos nos impulsos de fumar (Taylor, Harris, Singleton, Moolchan e Heishman, 2000) e na reatividade a gatilhos do álcool (Cooney et al., 1997). O afeto positivo também tem sido associado a resultados mais positivos e a índices de recaída mais baixos (McKay, Merikle, Mulvaney, Weiss e Koppenhaver, 2001).

Em oposição à̀ visão corrente do afeto negativo como um forte preditor do uso de substâncias, Shiffman e colaboradores (2002) recentemente mostraram que as mudanças diárias no afeto, avaliadas por meio de AEM (Stone e Shiffman, 1994), não foram significativamente associadas ao fumo ad lib em fumantes pesados antes de uma data de parada programada. Os únicos estados psicológicos preditores do uso de cigarro foram a premência de fumar e a inquietude. A excitação, o afeto negativo e o distúrbio da atenção não se associaram ao distúrbio de fumar. Em estudo relacionado usando a AEM, Shiffman e Waters (2004) mais uma vez demonstraram que o afeto negativo nos dias anteriores a um lapso em casos de tabagismo não era preditivo do lapso, mas o afeto negativo, consistentemente, vai crescendo nas 6 horas anteriores ao lapso. Descobriu-se também que os lapsos relativos ao fumo com frequência foram precedidos pela combinação de afeto negativo, estresse e discussão com outro indivíduo. Na discussão dos autores sobre os achados, eles afirmam: “Uma discussão pode facilmente surgir em minutos e conduzir rapidamente a um lapso, sem qualquer progressão prévia ou previsibilidade” (Shiffman e Waters, 2004, p. 198).

Uma análise comportamental da adicção demonstra que muitas drogas proporcionam tanto reforço negativo (por exemplo, a redução do afeto negativo, referido como “automedicação”) quanto reforço positivo (por exemplo, expectativas de resultado positivo, ou o “problema da gratificação imediata”). A hipótese da automedicação se aplica quando o indivíduo usa uma substância como um meio de enfrentar emoções negativas, conflito ou estresse. O problema da gratificação imediata (PGI) se aplica quando o indivíduo se concentra nos aspectos positivos e na euforia de usar uma substância, ao mesmo tempo em que ignora as consequências negativas (Marlatt, 1988). A sequência bifásica das reduções imediatas de disforia e os aumentos de euforia proporcionam as contingências temporais necessárias para manter o uso de droga. Além disso, as consequências negativas que acompanham tal comportamento (por exemplo, ressaca, perda do emprego, tensão financeira) são frequentemente adiadas. Como já́ descrito, a partir de uma perspectiva de economia comportamental, o valor das consequências diminui à medida que o tempo entre o comportamento e a contingência aumenta (Bickel e Vudhinich, 2000). Infelizmente, algumas das consequências mais negativas resultantes do comportamento adicto (por exemplo, HIV ou infecção por hepatite C, doença hepática, câncer de pulmão) com frequência ocorrem anos depois da instalação do comportamento. Por isso, a probabilidade de recaída aumenta quando adiadas as consequências negativas e/ou não se encontram disponíveis os reforçadores alternativos (Bickel, Madden e Petry, 1998). Bickel apresentou o exemplo de que um tratamento eficaz pode proporcionar um reforçador alternativo imediato, mas só́ quando o tratamento é desejado pelo paciente (Marlatt e Kilmer, 1998).

 

Fissura

A fissura é possivelmente o conceito mais amplamente estudado e o menos entendido no estudo da adicção de droga (Lowman, Hunt, Litten e Drummond, 2000). Pacientes, clínicos e pesquisadores com frequência descrevem a fissura como um terrível adversário na recuperação e persistência dos transtornos adictivos. A historia da pesquisa sobre a fissura de álcool remonta a Isbell (1955), que descreveu tanto os tipos de fissuras físicas (indicados por sintomas de abstinência) quanto psicológicos (relacionados a expectativas de resultado e a premência). Posteriormente, Jellinek (1960) associou a fissura com uma perda de controle e com a incapacidade de se abster do álcool, enfatizando tanto a abstinência física quanto a compulsão impulsiva de beber. Edwards e Gross (1976) descreveram uma “síndrome de dependência do álcool” caracterizada por um estreitamento do repertorio de beber, relevância do beber, tolerância, abstinência e “consciência subjetiva da compulsão de beber”. A última característica associava-se tanto à fissura, definida como um desejo irracional de beber, quanto à̀ perda de controle.

Pesquisas utilizando um desenho com placebo apresentaram evidencias que desmentem a hipótese da perda de controle. Em um estudo de Marlatt, Demming e Reid (1973), sujeitos dependentes do álcool que consumiram álcool, embora lhes fosse dito que se tratava de uma bebida não-alcoólica, deixavam de ingerir mais álcool em um período de consumo ad lib, em comparação a sujeitos bebedores sociais, após ambos os grupos terem recebido uma dose inicial (priming) de álcool. Quando os participantes acreditavam que estivessem consumindo álcool, embora na verdade bebessem um placebo não-alcoólico, continuavam a “perder o controle” e a tomar mais do placebo do que os sujeitos bebedores sociais, após uma dose priming de álcool. Bickel e colaboradores (1998) propuseram que o fenômeno da perda de controle pode ser explicado pela teoria da economia comportamental, baseada na desvalorização dos reforçadores retardados. Em essência, os abusadores de substâncias selecionam impulsivamente reforçadores menores e mais imediatos em lugar de reforçadores maiores, retardados.

Siegel, Krank e Hinson (1988) propõem que tanto a fissura quanto os sintomas de abstinência podem atuar como respostas condicionadas compensatórias da droga, com frequência na direção oposta ao efeito real da substância não condicionada. Essas respostas são condicionadas por varias exposições a estímulos relacionados à̀ droga, juntamente com os efeitos fisiológicos da droga. Muitas vezes referido como tolerância, tal processo é explicado por gatilhos ambientais de droga suscitando uma resposta fisiológica preparatória do individuo para os efeitos da droga (por exemplo, a elevação da glicose no sangue causada pela nicotina após varias ocasiões de fumo é precedida por uma resposta hipoglicêmica prévia na presença de gatilhos de nicotina futura). A resposta preparatória permite que o individuo consuma mais de uma substância desejada, ao mesmo tempo que reduz os efeitos da droga. Os sintomas de abstinência e fissura podem também se limitar a situações em que ocorreu a aprendizagem prévia das respostas preparatórias aos efeitos da droga, como nas respostas à exposição ao gatilho de droga (Siegel, Baptista, Kim, McDonald e Weise, 2000).

Mais recentemente, a fissura tem sido bastante definida por modelos de reforço condicionado (Li, 2000), de sensibilização ao incentivo (Robinson e Berridge, 2000), de regulação do sistema de dopamina (Grace, 1995), da teoria de aprendizagem social (Marlatt, 1985) e de processamento cognitivo (Tiffany, 1990). Esses modelos recentes de fissura foram amplamente discutidos em um suplemento de 2000 da revista Addiction (vol. 95, Suplemento 2), dedicada às perspectivas de pesquisa atuais sobre a fissura de álcool. Além do problema de se definir “fissura” (Lowman et al., 2000), vários pesquisadores discutiram o problema maior de medir tal fenômeno (Sayette et al., 2000; Tiffany, Carter e Singleton, 2000). Sayette e colaboradores (2000) estimularam uma abordagem multidimensional e direcionada à definição e a avaliação da fissura, enquanto Tiffany e colaboradores (2000) destacam a necessidade de avaliações da fissura mais sensíveis e a revisão de questões básicas da mensuração, como a confiabilidade e a validade das avaliações da fissura.

Um achado comum da pesquisa recente sobre adicção é a ausência de forte associação entre os relatos subjetivos de fissura e recaída (por exemplo, Kassel e Shiffman, 1992; Tiffany, 1990). Drummond e colaboradores (Drummond, Litten, Lowman e Hunt, 2000) identificaram quatro possíveis explicações para o achado:

 

1. a fissura e a recaída são fenômenos únicos e independentes;

2. a fissura é preditiva da recaída, mas as avaliações atuais da mensuração da fissura não são suficientemente sensíveis para detectar essa correlação;

3. a fissura só́ é indicativa de recaída em condições especificas;

4. “a experiência subjetiva da fissura não é preditiva de recaída”, mas os mecanismos subjetivos e correlatos da fissura são preditivos de recaída.

 

Por isso, os relatos subjetivos de fissura não são preditivos de recaída (como são atualmente medidos), mas outros fatores que causam fissura (como o processo de oposição de respostas preparatórias para o uso de drogas ou os modelos de sensibilização ao estimulo anteriormente descritos) podem fazê-lo (Sayette et al., 2000).

A quarta explicação da fissura descrita por Drummond é mais consistente com um modelo de aprendizagem social cognitiva, pois se aplica à recaída e à PR. De acordo com esse modelo, as expectativas cognitivas causam um impacto no modo como o individuo reage a estímulos condicionados relacionados à̀ substância e à sua capacidade de utilizar mecanismos de enfrentamento eficazes. Baseados nesse modelo, Marlatt e colaboradores (Larimer, Palmer e Marlatt, 1999) distinguem a fissura, ou o desejo subjetivo de usar uma substância adictiva, de uma premência, a intenção comportamental ou impulso de consumir álcool ou drogas. Usando essa conceituação, as fissuras podem ser reduzidas ou eliminadas, concentrando-se nos vieses subjetivos do paciente e nas expectativas de resultado quanto a uma substância desejada. O estado atual do conhecimento relacionado à̀ fissura e à recaída conduz à integração das teorias fisiológicas, de aprendizagem e cognitiva na adicção a drogas. Um modelo transacional, em que as respostas fisiológicas, a tolerância, as expectativas de resultado e/ou a autoeficácia intermediam a relação entre os relatos subjetivos de fissura e recaída na adicção a drogas, deve ser testado em pesquisa futura (Niaura, 2000).

 

Determinantes interpessoais: apoio social

Além das influências intrapessoais descritas anteriormente, o apoio social desempenha um papel fundamental como determinante interpessoal de recaída. O apoio social positivo é extremamente preditivo dos índices de abstinência de longo prazo em vários comportamentos adictivos (Barber e Crisp, 1995; Beattie e Longabaugh, 1997, 1999; Dobkin, Civita, Paraherakis e Gill, 2002; Gordon e Zrull, 1991; Havassy, Hall e Wasserman, 1991; Humphreys, Moos e Finney, 1996; McMahon, 2001; Noone, Dua e Markham, 1999; Rosenberg, 1983). Similarmente, o apoio social negativo, na forma de conflito interpessoal (Cummings, Gordon e Marlatt, 1980), e a pressão social para o uso de substâncias (Annis e Davis, 1988; Brown, Vik e Craemer, 1989) têm sido relacionados a um risco maior de recaída. A pressão social pode ser direta, quando os pares tentam convencer o sujeito a usar uma substância, ou indireta, através do modelo (por exemplo, um amigo pede uma bebida no jantar) e/ou da exposição ao gatilho (por exemplo, amigos que têm os objetos para o uso da droga em casa). Também se observa que o tamanho da rede social e a percepção da qualidade do apoio social só preditores da recaída (McMahon, 2001). Do mesmo modo, os traços de personalidade antissocial que tendem a impedir relacionamentos sociais positivos são com frequência associados ao risco aumentado de recaída (Alterman e Cacciola, 1991; Fals-Stewart, 1992; Longabaugh, Rubin, Malloy, Beattie, Clifford e Noel, 1994).

Beattie e Longabaugh (1997) demonstraram que o apoio social funcional é mais preditivo de resultados do uso de álcool e do bem-estar psicológico do que qualquer outra qualidade ou apoio estrutural. Em estudo posterior, os mesmos autores descobriram que o apoio especifico ao álcool (por exemplo, o parceiro que apoia o paciente a manter a abstinência) constituiu um melhor preditivo de variância nos índices de abstinência pós-tratamento a curto (3 meses) e longo (15 meses) prazos do que o apoio geral (por exemplo, apoio de amigos e da família extendida , que pode incluir “companheiros de bebida”). Além disso, o apoio especifico ao álcool mediou o relacionamento entre o apoio geral e a abstinência, sugerindo que os pacientes devem ser estimulados a buscar indivíduos que os incentivem a manter as decisões de reduzir a bebida ou de permanecer abstêmios após o tratamento (Beattie e Longabaugh, 1999). Destes achados, a terapia conjugal comportamental (Winters, Fals-Stewart, O’Farrell, Birchler e Kelley, 2002), que incorpora o apoio do parceiro aos objetivos do tratamento, tem sido descrito como um dos três principais métodos de tratamento empiricamente comprovados em casos de problemas com álcool (Finney e Monahan, 1996). (A abordagem de reforço da comunidade, baseada no treinamento de habilidades que se concentra em construir uma rede social de apoio, e a PR foram encaradas como os dois outros métodos comprovados para tratar o uso de álcool.)

 

 

INSTRUÇÕES FUTURAS NA DEFINIÇÃO, MENSURAÇÃO E TRATAMENTO DA RECAÍDA

Duas décadas se passaram desde que Marlatt e Gordon publicaram a primeira edição de Prevenção de recaída. Durante essa época, o termo “prevenção de recaída” foi amplamente disseminado e testado, mas também usado equivocadamente, distorcido e enfeitado. Vários autores criticam a PR, sugerindo que ela seja modificada para incorporar maior complexidade (Edwards, 1987), determinantes adicionais de recaída (por exemplo, a fissura; Longabaugh et al., 1996), mais informações sobre a probabilidade ou o momento de um evento de recaída (Stout, Longabaugh e Rubin, 1996) e melhora da validade do constructo (Maisto, Connors e Zwyiak, 1996). Além dessas criticas, tem havido um acúmulo de achados relacionados à̀ importância da autoeficácia (Greenfield et al., 2000), afeto positivo e negativo (Hodgins et al., 1995), expectativas de resultado (Jones et al., 2001), fissura (Lowman et al., 2000), sintomatologia da abstinência (Baker et al., 2004), enfrentamento (Morganstern e Longabaugh, 2000), motivação (Project MATCH Research Group, 1997) e apoio social (Beattie e Longabaugh, 1999) no processo de recaída.

 

Reconceituação do processo de recaída

A sintetização deste acúmulo de ensaios clínicos em uma teoria unificada requer um grau de complexidade que tradicionalmente não se atribui aos pesquisadores do comportamento adicto. Diferentemente do diagrama simples apresentado na Figura 1.1, que se concentra na resposta de um individuo em uma situação de alto risco, propomos que os determinantes aqui descritos sejam multidimensionais e dinâmicos. O uso de uma resposta de enfrentamento eficaz pode não garantir o aumento da autoeficácia e da abstinência continuada, embora, juntamente com o apoio social funcional, com o afeto positivo generalizado e com as expectativas de resultado negativo, possa melhorar muito a probabilidade da abstinência.

Mudanças aparentemente insignificantes em um fator de risco (por exemplo, uma redução não detectada na autoeficácia) podem desencadear uma espiral descendente de fissura aumentada, expectativas de resultado positivo e afeto negativo intensificado. Essas pequenas mudanças podem resultar em recaída importante, com frequência iniciada por um gatilho insignificante. O desastre cabal de uma crise de recaída depois de o individuo haver mantido a abstinência tem há anos desnorteado pacientes, pesquisadores e clínicos. Voltar a beber é uma experiência devastadora do retorno crônico aos níveis anteriores de abuso. Tal experiência é com frequência seguida pela percepção desagradável de que o retorno à abstinência não será́ tão fácil quanto foi voltar a beber.

O quadro de recaída aqui pintado deveria mais provavelmente ser descrito como imprevisível ou caótico. Na verdade, muitos pesquisadores e clínicos têm descrito a recaída usando esses termos (Brownell et al., 1986; Donovan, 1996; Shiffman, 1989). A reconceituação atual de recaída reconhece a complexidade e a natureza dinâmica do processo. Consideremos um exemplo simples: um individuo com uma historia familiar de alcoolismo e baixa autoeficácia básica, que provavelmente fará avaliações mais negativas do enfrentamento (por exemplo, “Eu não consigo fazer isto… Minha mãe foi sempre uma alcoolista e eu também serei”). A autoeficácia diminuída torna o individuo mais suscetível a uma resposta de enfrentamento ineficaz em dada situação de alto risco, e a uma probabilidade aumentada de lapso. O lapso é seguido de outras reduções na autoeficácia, que, combinadas com uma probabilidade maior de dependência física (dada a historia familiar), conduz a uma recaída completa.

Focando-nos na situação, propomos uma interação dinâmica entre vários fatores que conduzem a uma situação de alto risco e que ocorrem durante a mesma. Em toda situação, um individuo enfrenta o desafio de equilibrar gatilhos múltiplos e suas possíveis consequências. A resposta do individuo pode ser descrita como um sistema de auto-organização, incorporação de fatores de risco distais (por exemplo, anos de dependência, historia familiar, apoio social e psicopatologia comórbida), processos cognitivos (por exemplo, autoeficácia, expectativas de resultado, fissura, EVA, motivação), e habilidades de enfrentamento cognitivas e comportamentais. Como ilustrado na Figura 1.2, esse modelo dinâmico de recaída permite varias configurações de riscos de recaída distais e proximais (Witkiewitz e Marlatt, 2004). As linhas pontilhadas representam as influências proximais, e as linhas sólidas, as influências distais. Supõe-se que os quadros conectados são não-recursivos, isto é, que há uma causação recíproca entre eles (por exemplo, as habilidades de enfrentamento influenciam o comportamento de uso de álcool e, em troca, o uso de álcool influencia o enfrentamento). Estes feedback recíprocos permitem a interação entre as habilidades de enfrentamento, as cognições, o afeto e o comportamento do uso de substâncias. Como descrito pelo grande círculo listado na Figura 1.2, os gatilhos situacionais (por exemplo, ficar caminhando em uma loja de bebidas) desempenham um papel de destaque na relação entre os fatores de risco e o comportamento de uso de substâncias.

Para testar essa nova teoria, a pesquisa futura precisará incorporar estratégias inovadoras de análise dos dados, que permitam relações complexas e descontínuas entre as variáveis. Por exemplo, Piasecki e colaboradores (2000) apresentaram achados interessantes sobre a dinâmica da abstinência quando um individuo deixa de fumar, demonstrando que a vulnerabilidade da recaída está relacionada com a combinação de gravidade, trajetória e variabilidade dos sintomas de abstinência. Boker e Graham (1998) investigaram a instabilidade dinâmica e a auto-regulação no desenvolvimento de abuso de substâncias em adolescentes. Descobriram que o feedback de mudanças pequenas no sistema pode conduzir a grandes mudanças em um período de tempo relativamente curto. Warren e colaboradores (2003) apresentaram com sucesso a ingestão diária de álcool de um individuo usando análise não-linear de tempo, que proporcionaram um ajuste de dados superior ao de outro modelo linear comparável, e descreveram mais acuradamente as idiossincrasias da dinâmica do beber. Hawkins e Hawkins (1998) também apresentam um estudo de caso da ingestão de álcool de um individuo após um período de tratamento de 6 anos. Baseadas em mais de 2 mil dados, as analises revelaram um ciclo periódico feito de bifurcações, em que os lapsos eram preditores de mudanças descontínuas na trajetória do sistema.

A utilidade de sistemas dinâmicos não lineares, como modelos baseados na teoria do caos e/ou na teoria da catástrofe, na previsão e explicação do abuso de substâncias tem sido descrita por vários autores (Ehlers, 1992; Hawkins e Hawkins, 1998; Skinner, 1989; Warren et al., 2003). Por exemplo, a teoria da catástrofe tem sido usada para predizer a recaída em casos de alcoolismo (Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya e Caruso, 2003; Witkiewitz, Hufford, Caruso e Shields, 2002). Os modelos da catástrofe permitem a previsão de mudança repentina em um comportamento mensurado, decorrente de mudanças continuas leves em variáveis ambientais e situacionais (Thom, 1975). Hufford e colaboradores (Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya e Caruso, 2003) avaliaram um modelo da catástrofe incorporando dependência de álcool, autoeficácia, depressão, gravidade do uso de álcool, historia familiar, conflito familiar e estresse como preditores do consumo de álcool em 6 meses em pequenas amostras de indivíduos tratados tanto internados (adicção mais grave) quanto em tratamento ambulatorial (adicção menos grave). O modelo da catástrofe proporcionou um ajuste significativamente melhor aos dados nos dois exemplos, prevendo 58% (pacientes internados) e 83% (pacientes ambulatoriais) de variância no uso de álcool pós-tratamento, do que os modelos lineares mais adequados, que só́ previram 19% (pacientes internados) e 14% (pacientes ambulatoriais). Witkiewitz e colaboradores (2002) replicaram estes achados iniciais usando dados do Projeto MATCH (Project MATCH Research Group, 1997), segundo os quais o risco de uso de álcool, a gravidade da adicção, a autoeficácia, a depressão, o apoio social e a motivação à mudança previram 77% da variância na porcentagem de dias de abstinência (PDA) em 12 meses usando um modelo da catástrofe, e apenas 2% da variância usando um modelo linear. A quantidade incrível de variância explicada pelos modelos da catástrofe nesses estudos é postulada como uma função dos pressupostos básicos da teoria da catástrofe. As técnicas de modelagem da catástrofe permitem funções descontínuas e tentam captar mais dados dos modos estatísticos adjacentes. Muitas vezes os dados (e o comportamento) são multimodais, embora as funções lineares estimem uma melhor linha de ajuste entre dois modos estatísticos. Os modelos da catástrofe procuram maximizar a função próximo aos modos estatísticos, permitindo que mais dados sejam classificados como variância única, em vez de como erro.

 

Avaliando a recaída

O progresso na área dos procedimentos de modelagem quantitativa vão apenas informar o nosso entendimento do processo de recaída, na medida em que melhoramos nossas definições operacionais de recaída. Os avanços na avaliação de lapsos e recaídas podem proporcionar o ímpeto para se chegar a uma definição

mais abrangente de recaída e a um entendimento exaustivo desse processo complexo (Haynes, 1995). Alguns dos desenvolvimentos recentes que podem aumentar a nossa capacidade de mensurar acuradamente o comportamento adictivo incluem AEM (Stone e Shiffman, 1994), tecnologia da resposta da voz interativa (RVI; Mundt, Bohn, Crebus e Hartley, 2001), avaliações fisiológicas (Niaura, Shadel, Britt e Abrams, 2002) e técnicas de imagens cerebrais (Bauer, 2001). Muitas dessas abordagens são bastante debatidas em Assessment of Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005).

A AEM utiliza computadores de mão para coletar avaliações momentâneas, diárias e semanais do comportamento auto relatado. Os indivíduos que portam computadores de mão são questionados aleatoriamente, diária e semanalmente. Os indivíduos são também instruídos a fazer relatórios após um episódio de uso ou forte tentação de uso. A força da AEM está na capacidade para coletar dados anonimamente e no momento em que ocorrem, sem os problemas da memória retrospectiva (Shiffman et al., 1997). Usando a AEM, Shiffman e colaboradores têm sido capazes de distinguir entre as diferenças básicas e a variação diária nos fatores de risco de recaída. Por exemplo, Shiffman e colaboradores (2002) recentemente demonstraram que os relatos diários do afeto não são fortes indicadores do comportamento de uso de cigarro em adultos fumantes dependentes, o que não é coeso com a bem estabelecida associação entre afeto e o uso de substâncias descrito anteriormente. A debilidade da AEM, como muitas outras avaliações do uso de álcool e droga, está no nível de confiabilidade das informações auto-relatadas e na possibilidade de resposta ao dispositivo de avaliação (por exemplo, não-adesão do participante). A RVI é muito similar à AEM; entretanto, os participantes são instruídos a telefonar para um serviço telefônico automatizado, que alimenta os dados diretamente da voz do participante para uma base de dados no computador. A RVI é eficaz porque também permite o relato imediato e anônimo; porém, o problema é que também se baseia na auto-avaliação do participante e pode resultar em reatividade e não-adesão (Mundt et al., 2001). Tanto a AEM como a RVI consomem tempo e são mais invasivas do que os questionários simples de papel e lápis, que podem conduzir a índices mais elevados de perdas e não-resposta do participante.

As avaliações fisiológicas e as técnicas de imagem cerebral são importantes para o estudo da recaída porque não se baseiam em dados de auto-avaliação. Por exemplo, Niaura e colaboradores (2002) mediram as alterações na frequência cardíaca durante uma investigação de laboratório dos efeitos da ansiedade social como preditor de recaída. Os resultados demonstraram que um aumento nas habilidades sociais e uma redução na frequência cardíaca durante o procedimento de indução da ansiedade apontaram índices de abstinência do fumo por 3 meses. Os estudos de imagem também proporcionaram resultados bem-sucedidos. Usando técnicas eletroencefalográficas, Bauer (2001) demonstrou que os participantes que entraram em recaída durante os primeiros 6 meses após o tratamento aumentaram a atividade beta de alta frequência nas regiões do córtex frontal, quando comparados com participantes abstêmios e não-dependentes de droga. Esses resultados corroboram os achados de estudos de imagens anteriores que mostraram déficits funcionais no córtex órbito-frontal dos pacientes propensos à recaída, uma área do cérebro que tem mostrado a inibição de respostas extremamente emocionais (Bauer, 1994, 1997). Considerados juntos, tais estudos demonstram que a recaída pode ser avaliada e prevista em um nível objetivo, fisiológico.

 

Ursos brancos e ratos

A obtenção de melhor entendimento do processo de recaída beneficia-se muito da incorporação da pesquisa sobre o comportamento não-adictivo e animais. Nesta seção, vamos examinar os modelos psicológicos de autocontrole e supressão do pensamento, e modelos recentes de recaída com animais. Quanto aos comportamentos adictivos, a questão da auto regulação e da “força de vontade” é comumente referida como uma explicação para o sucesso (Norcross e Vangarelli, 1989). Mischel e colaboradores (Mischel, Shoda e MendozaDenton, 1988) identificaram a auto regulação como uma característica fundamental da personalidade, que requer força para manter. Por exemplo, Wegner e Wheatley (1999) demonstraram que o autocontrole pode ser inibido pelo exercício da supressão do pensamento. Por exemplo, quando se diz aos participantes para não pensarem em um urso branco, eles se envolvem mais com o comportamento proibido do que os indivíduos que são instruídos a pensar em ursos brancos. Tais resultados são extremamente importantes para o estudo da fissura e do EVA. Caso se diga a um individuo, quer pela equipe de tratamento, quer por familiares e amigos, para não pensar no uso de cocaína e evitar todos os gatilhos associados à droga, pode ser mais provável que eles tenham pensamentos invasivos sobre o assunto e uma fissura aumentada.

Um trabalho recente de Baumeister, Heatherton e Tice (1994) descreveu o autocontrole e a auto regulação como uma espécie de músculo psicológico que pode ser fortalecido ou se tornar fatigado. A “fadiga” da auto regulação, que também tem sido chamada de “depleção do ego”, proporciona uma explicação para a razão de os indivíduos ficarem mais propensos a sucumbir à tentação (isto é, falha auto-regulatória) quando estão sob estresse e/ou afeto negativo. O enfrentamento de eventos estressantes e de sofrimento emocional está relacionado à̀ deterioração do autocontrole (Muraven, Baumeister e Tice, 1999). Felizmente, os músculos em deterioração podem ser fortalecidos, e pesquisa recente do laboratório de Baumeister demonstrou que o exercício do controle auto-regulatória se fortalece com o passar do tempo. Por isso, exercer o autocontrole conduz à depleção do ego a curto prazo, mas com o tempo o autocontrole torna-se mais forte com o exercício. Esses achados têm fortes implicações para o tratamento da adicção. Indivíduos estimulados a exercer a força de vontade diante de fissuras, afeto negativo e eventos estressantes podem ser ratificados quanto à̀ dificuldade que é manter os ganhos de tratamento e reforçados nos seus esforços, descrevendo-se a evidência da força de vontade como um músculo que necessita ser continuamente fortalecido e alongado.

Diferentemente dos modelos de autocontrole, alguns supostos precipitantes de recaída não podem ser demonstrados por meios éticos em um ambiente experimental. Por exemplo, os pesquisadores são incapazes de demonstrar através de ensaios clínicos que o estresse ambiental e a baixa autoeficácia causam recaída em participantes que tentam manter a abstinência. Como alternativa, é conduzida pesquisa com modelos animais de comportamento humano, e demonstra-se que alguns aspectos do estresse, reatividade aos gatilhos e fissuras são preditores de “recaída” em animais (Littleton, 2000; Marlatt, 2002). Shaham, Erb e Stewart (2000) demonstraram que o estresse do choque causa reinstalação da busca de heroína e cocaína em ratos. Roberts, Cole e Koob (1996) verificaram que os ratos se envolvem significativamente mais na busca e no consumo de etanol durante a abstinência, e vários pesquisadores têm demonstrado a tolerância dependente do ambiente e as “preferências de local” em gaiolas previamente associadas com a administração de álcool (por exemplo, Cole, Littleton e Little, 1999; Kalant, 1998; Siegel et al., 1988).

Infelizmente, os animais não experimentam realmente “recaída”, “fissura” ou “alcoolismo”, e os modelos testados dentro dos limites de uma gaiola de rato não podem ser facilmente generalizados para as situações de alto risco e subsequentes respostas experimentadas por humanos (Littleton, 2000). Não obstante, avanços recentes usando reinstalação da droga, prontidão e modelos de extinção têm demonstrado os efeitos de substâncias adictivas na antecipação, no consumo pós-abstinência e na motivação de incentivo, e o trabalho futuro com modelos animais pode continuar a proporcionar mais entendimento sobre a recaída humana (Li, 2000). Recentemente, Leri e Stewart (2002) treinaram ratos para se auto administrar heroína na presença de um estimulo luminoso. Após a extinção, os ratos experimentaram um de seis diferentes tipos de lapsos (sem heroína e sem estimulo de luz, sem heroína com estimulo de luz, heroína auto administrada sem estimulo de luz, heroína auto administrada com estimulo de luz, heroína administrada pelo investigador e autoadministração pelos ratos com estimulo de luz). O projeto é ao mesmo tempo inovador e informativo, porque se trata do primeiro estudo desse tipo a medir o processo de lapso/recaída em animais (Baker e Curtin, 2002). Além disso, Leri e Stewart (2002) apresentam dados que questionam se um lapso auto administrado está mais associado a diferentes índices de recaída do que um lapso administrado pelo investigador (chamado “priming”). Os resultados do estudo demonstraram que o uso de heroína auto iniciado e a administração de heroína, pareado com um estimulo relacionado à̀ droga, conduzem a uma busca de heroína durante o teste de recaída. A mera exposição à heroína ou o estimulo relacionado teve pouco ou nenhum efeito sobre o comportamento sub sequente de busca pela droga durante o teste de recaída. A robustez de resultados é notável; no entanto, os modelos com animais de recaída nunca proporcionarão um análogo para os precipitantes cognitivos (por exemplo, efeito de violação da abstinência) e ambientais (por exemplo, pressão dos pares) de recaída em humanos (Baker e Curtin, 2002; Marlatt, 2002). Além disso, os ratos não podem estabelecer um compromisso voluntário com objetivos de abstinência ou moderação durante a fase de extinção, o que tem se mostrado um preditor poderoso de recaída nos usuários humanos de substância (Sobell, Sobell, Bogardis, Leo e Skinner, 1992).

 

 

O tratamento de prevenção de recaída no Século XXI

Duas metanálises recentes, com bastante rigor metodológico, sobre tratamentos para os transtornos do uso de álcool apresentaram dados valiosos sobre a situação presente e sobre a proposta direção futura do tratamento do alcoolismo. Moyer e colaboradores (Moyer, Finney e Searingen, 2002) demonstraram que, para casos menos graves, as intervenções breves são mais eficazes do que as intervenções longas; para casos graves, constatou-se que as intervenções breves são tão eficazes quanto as intervenções longas. Isso coincide com os resultados do Projeto MATCH (Project MATCH Research Group, 1997), em que o tratamento com estimulo motivacional de 4 sessões foi tão bem-sucedido quanto 12 sessões de terapias cognitivo-comportamentais ou facilitação dos 12 passos. Do mesmo modo, Miller e Wilbourne (2002) descobriram que as intervenções breves são um dos tratamentos mais eficazes. Outros tratamentos com maior evidência de eficácia foram o treinamento de habilidades sociais (genericamente definido como PR por McCrady, 2000), a abordagem do reforço da comunidade, o contrato comportamental, a terapia de casal comportamental e o manejo clínico do caso. Levando-se em conta as restrições e limitações impostas pelos sistemas de saúde, é muito estimulante que as intervenções mais breves sejam pelo menos tão eficazes quanto os tratamentos mais intensivos e longos. Além disso, apresentar uma intervenção menos intensiva e de apoio, em vez de um programa de tratamento internado de 28 dias, pode reduzir os medos e o estigma associados à busca de tratamento para problemas com álcool e drogas (Marlatt e Witkiewitz, 2002).

Achamos que a PR desempenha um papel importante no desenvolvimento contínuo de intervenções breves para tratar problemas de álcool e drogas. A entrevista motivacional (Miller e Rollnick, 2002), o aconselhamento médico breve (Fleming, Barry, Manwell, Johnson e London, 1997) e a avaliação e feedback em duas sessões (Dimeff, Baer, Kivlahan e Marlatt, 1999) são três exemplos de intervenções breves que demonstram o sucesso na redução do uso de álcool e drogas em varias populações. Outros estudos descobriram que muitos participantes mantêm a abstinência por 6 e 12 meses após o tratamento. A incorporação do modelo cognitivo-comportamental de recaída e das técnicas de PR, seja na intervenção breve, ou como uma sessão de reforço da intervenção inicial, proporciona auxílio adicional aos indivíduos que tentam se abster após o tratamento. Além disso, as técnicas de PR podem ser suplementadas por outros tratamentos para comportamentos adictivos, como farmacoterapia (Schmitz, Stotts, Rhoades e Grabowski, 2002) ou meditação com atenção plena (mindfulness) (Marlatt, 2002). Atualmente está sendo desenvolvido um tratamento que integre as técnicas de PR com o treinamento criterioso em um pacote de tratamento coeso para comportamentos adictivos (ver Witkiewitz, Marlatt e Walker, no prelo, para uma introdução extensiva).

 

Abordagens de tratamento suplementares: medicação e meditação

 

Medicação

A farmacoterapia tem sido com frequência a primeira linha de ataque na luta contra os transtornos por uso de substâncias. Com relação aos transtornos de uso de álcool, o dissulfiram (Antabuse) tem sido amplamente empregado como agente de controle comportamental destinado a evitar que um individuo use álcool, devido a uma reação aversiva (náusea) se ingerido com álcool. A adesão ao tratamento com dissulfiram é extremamente baixa e não tem se demonstrado superior ao placebo em estudos duplo-cegos (Schuckit, 1996). Mais recentemente, a naltrexona (um antagonista opióide) e o acamprosato (acetil homotaurinato de cálcio) demonstraram ser melhores que o placebo na redução das fissuras e no aumento dos dias de abstinência após o tratamento (Sass, Soyka, Mann e Zieglgansberger, 1996; Volpicelli, Alterman, Hayashida e O’Brien, 1992).

O tabagismo tem sido tratado com sucesso com a terapia de reposição de nicotina (TRN; Hughes, 1993). Embora a eficácia da TRN varie muito (18-77%), encontram-se resultados mais bem-sucedidos quando a TRN é associada a um tratamento comportamental (Fiore, Smith, Jorenby e Baker, 1994). Parece que a exposição continua a doses baixas de nicotina, que reduzem sintomas de abstinência física aguda, combinada com prover aos indivíduos as habilidades para deixar de fumar (por exemplo, ensino de estratégias de enfrentamento eficazes), relaciona-se com o maior sucesso da abstinência, das habilidades de enfrentamento e da autoeficácia (Cinciriprini, Cinciriprini, Wallfisch, Haque e Van Vunakis, 1996).

A adicção de opióide tem sido principalmente tratada com vários agentes de reposição de opióide, como metadona, LAAM (levo-alfa-acetilmetadol), buprenorfina e

naltrexona (Hart, McCance-Katz e Kosten, 2001). A eficácia da metadona na redução de recaída tem sido bem demonstrada (Ling, Rawson e Compton,1994), embora as doses mais elevadas requeridas para melhores resultados possam ser altamente adictivas (Caplehorn, Bell, Kleinbaum e Gebski, 1993). O LAAM é um agonista opióide de ação mais longa do que a metadona, embora doses mais elevadas de LAAM possam ter efeitos colaterais indesejáveis e/ou perigosos (Jones et al., 1998). Ling e colaboradores (1994) demonstraram que a buprenorfina pode resultar em menos dependência física do que a metadona, embora sejam necessárias mais pesquisas em larga escala sobre a eficácia e sobre os efeitos colaterais da buprenorfina (Hart et al., 2001). Uma nova abordagem para a dependência de opióide talvez mais desejável para os pacientes e custo-efetiva para a sociedade é a implementação da manutenção da metadona pelos provedores de saúde nos ambulatórios de atenção primária. Um ensaio clínico randomizado comparando um programa de tratamento tradicional para narcótico com metadona realizado em ambulatório da atenção primária demonstrou que a manutenção da metadona em tratamento ambulatorial foi tão factível quanto efetivo, e significativamente mais satisfatório do que o programa de tratamento tradicional para narcótico (Fiellin et al., 2001).

A cocaína tem sido tratada com uma abordagem de PR usando tanto o tratamento agudo (drogas que funcionam para diminuir a abstinência aguda da cocaína) quanto os tratamento de manutenção (drogas que ajudam os pacientes a manter a abstinência, embora com sucesso limitado). As pesquisas controladas com placebo com dois tratamentos agudos, bromocriptina e amantidina, apresentaram resultados mistos (Kosten, 1989; Kosten et al., 1992). Entre os tratamentos de manutenção, demonstrou-se que a desipiramina reduz o uso de cocaína (Feingold, Oliveto, Schottenfeld e Kosten, 2002). Demonstrou-se também que a naltrexona (50 mg) é eficaz na redução do uso de cocaína após o tratamento, mas apenas se combinada com a terapia de PR (Schmitz et al., 2001). Essa dosagem da naltrexona pode ser ineficaz para os indivíduos com dependência concomitante de cocaína e álcool (Hersh, Van Kirk e Kranzler, 1998). Outros estudos têm demonstrado que o dissulfiram é eficaz no tratamento da combinação de polissubstâncias (Carrol et al., 1993; Higgins, Bundey, Bickel, Hughes e Foerg, 1993) e regularmente prescrito nas abordagens de reforço da comunidade (Budney e Higgins, 1998). Embora farmacoterapias múltiplas venham sendo avaliadas como tratamentos, ou como adjuntos à terapia para adicção de cocaína, nenhuma medicação teve eficácia consistentemente demonstrada em comparação com o placebo.

 

Meditação

Recentemente, nosso laboratório, o Addictive Behaviors Research Center, na Universidade de Washington, concluiu um estudo piloto sobre o uso da meditação como um “tratamento” para problemas com álcool e drogas. Os internos, muitos dos quais usuários pesados de substâncias antes de serem presos, foram recrutados de uma instituição de reabilitação de segurança mínima (North Rehabilitation Facility, Seattle) para participar de um curso de 10 dias de meditação Vipassana. Os internos que não quiseram participar do curso foram pareados como grupo-controle, recebendo o tratamento usual. Três meses após saírem da prisão, os participantes da meditação Vipassana demonstraram reduções importantes no consumo de álcool e droga, auto regulação aumentada, níveis mais elevados de otimismo e menos recidiva, quando comparados com o grupo controle pareado (Marlatt, Witkiewitz, Dillworth et al., 2004). Atualmente, estamos estendendo este estudo para incluir indivíduos não-encarcerados, fazendo cursos de meditação Vipassana em Washington, Califórnia, Massachusetts e Illinois. Similarmente, as intervenções que se valem da meditação têm demonstrado eficácia no tratamento de recaída em casos de alcoolismo (Taub, Steiner, Weingarten e Walton, 1994), depressão (Teasdale et al., 2002), transtornos de personalidade (Linehan, 1993), redução do estresse (Bishop, 2002) e síndrome do intestino irritado (Keefer e Blanchard, 2001).

 

 

CONCLUSÕES

A recaída é um enorme desafio no tratamento de todos os transtornos de comportamento. Os indivíduos que trabalham com mudança do comportamento são confrontados com premências, gatilhos e pensamentos automáticos com relação aos comportamentos mal-adaptativos que tentam mudar. Vários autores têm descrito a recaída como complexa, dinâmica e imprevisível (Buhringer, 2000; Donovan, 1996; Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989), mas conceituações anteriores propõem modelos estáticos de fatores de risco (por exemplo, Marlatt e Gordon, 1985; Stout et al., 1996). A reconceituação de recaída proposta neste capitulo reconhece a complexidade e a natureza imprevisível do comportamento de uso de substâncias após o comprometimento com a abstinência ou com a moderação. A pesquisa futura deve continuar a se concentrar no aprimoramento de dispositivos de mensuração e no desenvolvimento de melhores estratégias de análise dos dados para a avaliação da mudança de comportamento. A testagem empírica do sistema de resposta após a cessação e outros aprimoramentos deste novo modelo serão acrescentados ao nosso entendimento de recaída e a como preveni-la.

Os capítulos seguintes centram-se nas estratégias de intervenção destinadas a prevenir e administrar a recaída no tratamento de comportamentos adictivos. Cada capitulo apresenta uma visão geral da abordagem de tratamento para áreas problemáticas especificas, incluindo o uso de substância e outros comportamentos adictivos. Este livro destina-se ao uso concomitante com Assessment of Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005). Juntos, estes dois livros constituem a base para uma avaliação baseada em evidencias e para uma abordagem de intervenção cognitivo-comportamental para a prevenção da recaída.

 

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PLANO DE PREVENÇÃO À RECAÍDA (Texto Completo) por Terence Gorski

(Tradução Livre do site de T. Gorski)

 

O QUE SIGNIFICA
1. Estabilização — Voltar ao auto-controle e ao meu comportamento

Estabilização: antes de fazer o plano de prevenção de recaída deve-se estar no controle de si mesmo.

Estabilização significa reconquistar o controle dos pensamentos, emoções memória, julgamento e comportamento após ter recaído. E uma hora de crise para o adicto e sua família. A recaída quebrou sua vida. E normal que a pessoa se sinta assustado, zangado, desapontado e culpado. O adicto precisa de ajuda. Precisa se voltar para pessoas em quem confia e de que depende e que pode ajudar a tomar os passos necessários para estabelecer sua sobriedade.

Se for incapaz de manter um controle consistente de seus pensamentos, emoções e comportamentos deveria consultar um consultor profissional ou centro de tratamento. Pode precisar de ajuda profissional para conseguir se estabilizar.

2. Avaliação — Precisa entender, com a ajuda dos outros, o que ocasionou o episódio de recaída.

Avaliação: O segundo passo do plano de prevenção de recaída é descobrir o que ocasionou a recaída. Isto é feito revisando a historia de uso de químicos, assim como os sinais de aviso específicos e sintomas que ocorrem durante tentativas de conseguir abstinência.

Esta informação fornecerá indícios do que foi feito errado e o que pode ser feito diferente para melhorar suas chances de sobriedade permanente. Lembre-se que seu passado é seu melhor professor. Se você falha em aprender com seu passado, você é condenado a repeti-lo.

3. Educação — Preciso aprender sobre o processo de recaída e como preveni-lo.

Educação — para prevenir recaída é preciso entende-las. Quanto mais informações possuir sobre adicção, recuperação e recaída, mais ferramentas você terá para manter sobriedade.

É necessário entender os sintomas de abstinência demorada o que lhe coloca num alto risco de desenvolve-la, o que pode aciona-la o que se precisa para preveni-la o lidar com ela.

Deve familiarizar-se com os sinais de aviso e ser capaz de dar exemplos deles e coloca-los nas próprias palavras para ter certeza de entende-los. Você já começou o processo de educação lendo este livro. Mas somente ler não é suficiente; Os conceitos apresentados neste livro precisam ser revisados e discutidos com outras pessoas. Um consultor em dependência química credenciado, deveria estar envolvido em ajudar a rever este material. Se isto não for possível, o padrinho no A.A. ou outro adulto que leu este livro e não tem um problema de dependência química pode lhe ajudar a rever e aplicar esta informação.

Lembre-se, o programa de educação não está completo ate que o adicto seja capaz de aplicar honestamente francamente a informação que aprendeu da própria vida e das atuais circunstancias da mesma. Adicção é a doença da negação. Sem o envolvimento de outros, no processo de educação, a negação pode impedi-lo de reconhecer o que acontece realmente.

4. Identificação dos sinais de aviso — Preciso identificar os sinais de aviso que me dizem que tenho problema com minha sobriedade.

Toda pessoa tem um conjunto pessoal e único de sinais que indicam que o processo de recaída esta acontecendo. Estes são sinais para o próprio e para os outros que existe processo de recaída, ou desenvolvimento de outros sintomas. Identificação dos sinais de aviso é o processo de identificar os problemas e sintomas que podem levar a recaída. Problemas podem ser situações internas ou externas ao adicto.

Sintomas podem ser problemas de saúde, problemas de pensamento, problemas emocionais, de memória ou de julgamento e comportamento adequado. E preciso desenvolver uma lista de sinais de aviso pessoais ou de indicações de que pode estar em perigo. A lista de avisos deve ser desenvolvida de experiências das recaídas passadas.

Da lista de sinais escolha cinco que se aplicam ao adicto. Coloque-os nas próprias palavras do adicto e escreva uma declaração sobre cada um que descreva sua própria experiência. Você precisa ter uma lista de indicadores e especificar o que esta saindo de uma vida produtiva e confortável, para começar a se mover para a recaída.

5. Administração dos sinais de aviso — Preciso ter planos concretos para prevenir e parar os sinais de aviso.

Administração dos sinais de aviso: cada sinal de aviso na verdade é um problema que precisa prevenir ou resolver desde que acorra. Se você quer evitar um problema, precisa revisar cada sinal de aviso e responder a questão: Como posso evitar que este problema aconteça?

É necessário lembrar que adicção é uma doença com tendência á recaída. Isto significa que qualquer adicto em recuperação terá uma tendência a experimentar problemas ou sinais de aviso que podem levar-lo de volta ao uso aditivo.

Uma vez que se saiba e aceite este fato, pode-se planejar o inevitável. Haverá problemas e sinais de aviso de recaída. Se você quer evitar a recaída você precisa ver cada sinais de aviso que experimentou no passado e formular um plano para lidar com eles. E essencial que se estabeleça novas respostas para identificar sinais de aviso de recaída. Determinar o que se ira fazer quando reconhecer que um sinal de aviso está acontecendo em sua vida. Como pode ser interrompida a síndrome de recaída? Que ação positiva pode se tomar que removera o sinal de recaída? Liste varias opções ou possíveis soluções para remover o problema. Listar várias alternativas dará mais chances de se escolher solução e dar alternativas se a primeira escolha não funcionar. Escolha uma opção razoável que pareça oferecer a melhor possibilidade de interromper o processo de recaída. Esta será a resposta nova quando perceber um sinal de recaída em particular.

Pratique cada nova resposta até se tornar um habito. Se a nova resposta estiver disponível para na hora de stress alto, haverá a necessidade de pratica-lo na hora em que o stress estiver baixo.

Pratique e pratique até que a resposta torne-se um hábito. Se a resposta nova falhar para interromper o sinal de aviso, estabeleça um plano novo mais efetivo.

Não se pode permitir aditar um plano para interromper os sinais se eles ocorrerem. Se não se possuir um plano, não será capaz de interrompe-los quando ocorrerem.

6. Treinamento do inventário — Preciso fazer um inventário duas vezes por dia para que possa perceber os primeiros sinais de problemas e corrigir os problemas antes que fiquem fora de controle.

Treinamento do inventario: Qualquer programa de recuperação com sucesso envolve um inventaria diário. O 10o. Passo do A.A. lembra-nos que devemos continuar a fazer um inventário pessoal e quando estivermos errados admiti-los prontamente. Um inventário diário é necessário para ajudar a identificar os sinais de aviso de recaída antes da negação ser reativada. Qualquer sinal de recaída e ser1 o porque pode ser o primeiro passo para voltar a beber ou ter colapso emocional e físico. Sem um inventado diário o adicto ira ignorar os sinais iniciais, e então será incapaz de interromper a síndrome da recaída quando se torna mais aparente.

Para um plano de prevenção de recaída é necessário projetar um sistema de inventário especial que monitora os sinais de aviso de uma recaída em potencial.

Desenvolva unia maneira para incorporar este sistema de inventaria na vida no dia-a-dia. Agora você tem uma lista dós sinais de aviso pessoais. Como você vai determinar se algum destes sintomas for ativado em sua vida?

Para que um inventado diário se torne um habito, recomendamos que se estabeleça dois rituais para o inventado diário. O primeiro deveria ser pela manhã. Abra um espaço de 5 a 10 minutos para ler a meditação no livro 24 horas e fazer um resumo de seus planos para o dia. Pergunte-se se você está preparado para este dia e o que você pode fazer que lhe ajudará fisicamente e emocionalmente a enfrentar os desafios do dia e manter uma sobriedade confortável. O segundo ritual de inventário dever ia ocorrer á noite. Reveja as tarefas do dia, identifique o que você manuseou bem e o que precisa melhorar.

Que forças você usa para enfrentar os desafios do dia? Como você pode reforçar e aumentar sua força? Que fraqueza ficou aparente e como você pode corrigir os defeitos e melhorar nestas áreas?

Olhe cuidadosamente na sua lista de sinais de recaída pessoal. Alguns deles estão presentes em sua vida? O que você esta fazendo para corrigir estas situações? Existem outros sinais de aviso que podem ser acrescentados a sua lista?

Pode ser útil manter um diário para rever seu progresso na recuperação e para acompanhar os sinais de recaída. Isto ajudara a ver que você se esta fazendo progresso na recuperação progresso porque lutamos. Afinal, não por perfeição.

Apenas saber quais são os seus sinais de aviso não irão necessariamente lhe ajudar. Lembre-se que os sinais de recaída se desenvolvem inconscientemente. `Você não sabe que eles estão acontecendo. Um inventário é uma maneira para rever conscientemente o que acontece no dia. Através de um inventário feito duas vezes1 de manhã e á noite é possível perceber os sinais de recaída, e fazer algo para pará-los antes de perder o controle.

7. Rever o programa de recuperação — Preciso rever meu programa de recuperação atual para

ter certeza de que existe ajuda para tratar com meus sinais de aviso.

REVER O PROGRAMA DE RECUPERAÇÃO

Recuperação e recaída são os lados opostos da mesma moeda. Se você não esta se recuperando, você esta em perigo de recair. Um bom programa de recuperação é necessário para evitar à recaída. Seu programa de recuperação anterior funciona bem para você?

Como pode ser melhorado é necessário aprender a se desafiar na vida diária. O adicto conhece sua adicção e sabe lidar com os sintomas? Presta atenção a todas suas necessidades de saúde? Está fazendo todo o necessário para se recuperar?

É necessário desenvolver um novo programa de recuperação baseado no que funcionou e do que não funcionou no passado.

Para cada problema, sintoma ou sinal de aviso que se identifique precisa-se ter certeza de que há alguma coisa no programa de recuperação para ajudar a lidar com isto.

8. Envolvimento com os outros — Preciso pedir aos outros que me ajudem a continuar sóbrio, falando-lhes sobre os meus sinais de aviso e pedindo por um retorno se eles verem quaisquer sinais aparecerem.

Envolvimento de pessoas significativas. Você não pode se recuperar sozinho. Recuperação total envolve a ajuda e apoio de uma variedade de pessoas. E necessário ajuda de outras pessoas para ter sucesso num plano de prevenção de recaída. O processo de recaída muitas vezes é um processo totalmente inconsciente. Apesar de um inventario diário pode se não ver o que esta acontecendo. Por isso é importante envolver outras pessoas nos planos de prevenção de recaída.

Membros da família, colegas de trabalho e companheiros de A.A/NA. podem ser muito úteis em ajudar a reconhecer sinais de aviso enquanto ainda é possível fazer algo sobre eles. Para que os outros possam ajudar, eles precisam conhecer os sinais de aviso e se preocupar o bastante para ter disposição de falar ao adicto quando percebem estes sinais de aviso.

E necessário estar disposto a falar com estas pessoas regulamente para que eles possam notar quando algo está errado e agir sobre o que eles dizem.

Selecione pessoas significativas na vida do adicto para ficarem envolvidas na prevenção de recaída. Podem ser os membros mais próximos da família, um patrão que o apóia, um padrinho do A.A., ou amigo do A.A.

Faça uma lista das pessoas com quem se tem um contato diário. Escolha desta lista as pessoas que você acha que seriam importantes para lhe ajudar a continuar sóbrio e evitar a recaída. Estas pessoas formam a rede de intervenção. Determine como cada pessoas interagiu com o adicto no passado, quando mostrou sintomas de recaída. Foram úteis à sobriedade? O que poderia fazer que seria mais útil a sua sobriedade? Agora determine o que você gostaria que estas pessoas fizessem na próxima vez que forem reconhecidos os sintomas de recaída.

Reúna as pessoas da vida do adicto para a reunião. Explique a eles lista de sinais de aviso pessoais e forme um contrato com cada pessoa de apoio sobre o que ele deverá fazer quando os sintomas de recaída forem percebidos e o que eles farão se o adicto começar a usar. O que se quer que eles façam e o que eles estão dispostos a fazer se a negação for reativada e se ficar incapaz de reconheces que existe um problema?

A rede de intervenção deveria ensaiar ou representar uma situação quando o adicto pode ficar numa pior. Representar uma situação na qual se esta mostrando sinais de aviso e então negar estes sintomas. A pessoa precisa ensaiar o que ele precisa fazer para ajudar a interromper a síndrome de recaída.

Permita a rede de intervenção participar na sua recuperação. Encoraje-os a apoiar o programa de recuperação e a rejeitar apoio a seus sintomas de aviso de recaída. Lembre-se também, que os membros da família também estão se recuperando. E preciso conhecer suas necessidades e assumir um forte compromisso para atende-lo em seus próprios programas de recuperação.

9. Acompanhamento e reforço — Preciso revisar meu plano de prevenção de recaída em intervalos regulares à medida que cresço e mudo na recuperação.

ACOMPANHAMENTO E REFORÇO:

Adicção não tem cura. Ela é uma doença crônica. Recuperação da adicção é uma maneira de vida. Como o plano de prevenção de recaída é parte da recuperação, também precisa tomar-se uma maneira de vida. O plano de prevenção de recaída precisa ser integrado em toda a vida e em todos aspectos da sua recuperação do adicto.

O plano de prevenção de recaída precisa ser compatível com A.A/NA. e outros grupos de apoio que se usa para progressiva sobriedade.

Deve também ser compatível com o programa de tratamento e da família.

Prevenção de recaída precisa ser praticada ate toma-se um habito. Todos somos escravos de nossos hábitos. A única liberdade que podem ter e escolher com cuidado os hábitos dos quais ficaremos escravos. Para a pessoa em recuperação é especialmente real que existe liberdade na estrutura. Somente no habito e na estrutura de um programa de sobriedade diário é que se pode conseguir a liberdade da escravidão da adicção.

E preciso estar disposto e revisar e atualizar o plano de prevenção de recaída em intervalos regulares e estar dispostos a reconhecer novos problemas que ameaçam a sobriedade. Plano de prevenção de recaída é um processo que deveria tonar-se uma parte integral da recuperação.

A conseqüência será a liberdade para gozar sobriedade confortável e a garantia que se tem um conhecimento de recaída, que se pode identificar os próprios sinais de aviso, e que se tem um plano de ação permitir que estes sinais de aviso se desenvolvam.

AS FASES E SINAIS DE AVISO DA RECAÍDA

(Sintomas da disfunção externa)

O processo de recaída leva a pessoa em recuperação a sentir dor e desconforto sem o químico. Esta dor e desconforto ficam tão fortes que a pessoa em recuperação fica incapaz de viver normalmente quando não bebe ou usa e sente que beber não pode ser pior que a dor de continuar sóbrio.

Trinta e sete sinais de recaída foram identificados em 1973 por Terence Gorski pela conclusão de entrevistas clinicas com 118 pacientes em recuperação. A pessoa em recuperação tem quatro coisas em comum –

a pessoa completa um programa de reabilitação de alcoolismo de 21 a 28 dias;
reconheceu que é uma pessoa em recuperação e não pode usar álcool/drogas com segurança;
foi dispensada com a intenção consciente de ficar sóbrio permanentemente, se utilizados de Alcoólicos Anônimos/Narcóticos Anônimos e o aconselhamento profissional no ambulatório;
finalmente volta a beber, apesar de seu compromisso inicial de permanecer sóbrios.
Os sintomas mais comuns relatados nesta Pesquisa clínica foram compilados num quadro de Recaída retratando os sinais de aviso da recaída.

Esses sinais foram divididos em 11 fases e a redação mudou um pouco para ser entendia com mais facilidade.

FASE UM – SINAIS DE AVISO DE RECAIDA INTERNOS.

Nesta fase a pessoa em recuperação se sente incapaz de funcionar normalmente dentro de si mesmo. Os sintomas mais comuns são:

1.1 — Diflculdade De Pensar Com Clareza.

A pessoa em recuperação muitas vezes tem dificuldade em pensar com clareza ou resolver problemas, geralmente simples. Às vezes sua mente age com pensamentos rígidos e repetitivos. Outras vezes sua mente parece se fechar ou dar brancos. Tem dificuldades de se concentrar ou pensar logicamente por mais que alguns minutos. Por isso nem sempre está seguro de como uma coisa se relaciona ou afeta outras coisas. Também tem dificuldade em decidir o que fazer a seguir para lidar com sua vida e recuperação. Às vezes é incapaz de pensar claramente e tende a tomar decisões, que não tomaria se o pensamento estivesse normal.

1.2— Dificuldades Em Lidar Com Sentimentos E Emoções.

Na recuperação a pessoa que tem dificuldades em lidar com seus sentimentos e emoções. Às vezes super-regra emocionalmente (sentem demais). Às vezes fica emocionalmente insensível (sentem muito pouco) e não é capaz de saber o que está sentindo. Em outras vezes ainda, tem pensamentos estranhos e malucos, sem razão aparente (sentem coisas erradas) e começa a pensar que vai ficar louco. Este problema de lidar com os sentimentos e emoções leva-o a experimentar e confia em seus sentimentos e emoções, muitas vezes há ignora-los ou esquece-las. Às vezes a incapacidade de lidar com os sentimentos e emoções, leva-o a reagir de maneira que não agir, se seus sentimentos fosse admitidos apropriadamente.

1.3 – Dificuldade Em Lembrar Coisas.

A pessoa em recaída em recuperação tem problemas de memória e o impede de apreender informações novas e habilidades, a coisas novas que apreende tende a se dissolver de sua mente dentro de 20 minutos após apreende-la.

Tem problemas para se lembrar de fatos importantes da infância, adolescência ou como adultos. Às vezes se lembrar tudo claramente. Sente-se bloqueados, grudados ou desligados da memória. Às vezes esta mesma memória, não em mente. Às vezes a incapacidade de lembrar coisas levando tomar decisões que não tomaria se sua memória estivesse funcionando bem.

1.4- Dificuldade Em Lidar Com O Stress.

A pessoa em recuperação tem dificuldade em lidar com o stress. Não consegue reconhecer os menores sinais do stress diário. Quando reconhece o stress é incapaz de relaxar. As coisas que a pessoa faz para relaxar ou não funciona ou piora seu stress. A pessoa fica tão tensa que não consegue controla-lo. Devido à tensão constante existem dias em que o esforço torna-se tão forte que é incapaz de funcionar normalmente e sente que vai ter um colapso físico ou emocional.

1.5 — Dificuldade Em Dormir Tranqüilamente.

Na recuperação a pessoa tem dificuldade em dormir tranqüilamente. Não consegue dormir. Quando dorme tem sonhos incomuns e perturbadores. Acorda muitas vezes e tem dificuldade de voltar e dormir. Dormir intermitentemente e raramente experimenta um sono profundo e reparador. Acorda de uma noite de sono e se sente cansado e muda as horas do dia em que descansa. Às vezes fica acordado ate tarde devido à incapacidade de dormir e então dorme demais porque está cansado demais para se levantar de manhã. Às vezes fica tão cansado que dorme por longos períodos, dormindo até um dia interiro ou mais.

1.6 — Dificuldades com A Coordenação Física e Acidentes.

Na recuperação a pessoa tem dificuldades com a coordenação física que resulta em tonturas, problemas de equilíbrio, dificuldades de coordenação entre os olhos e as mãos, ou reflexos fracos. Estes problemas criam idiotismo, bobo e tolo e propensão a acidentes que leva a outros problemas que não teriam se sua coordenação fosse normal.

1.7 – Vergonha, Culpa e Desesperança.

Às vezes a pessoa em recuperação sente muita vergonha porque acha que está louco, perturbado emocionalmente, deficiente como pessoa, ou incapaz de ser ou sentir-se normal. Outras vezes sente culpa porque acha que está fazendo alguma coisa errada ou falhando em trabalhar um programa de recuperação apropriado. A vergonha e a culpa leva-o a esconder os sinais de aviso e para de falar honestamente com os outros sobre o que estão experimentando. Quando mais a pessoa mantém escondidos, mais fortes os sinais de aviso se tornam. A pessoa tenta lidar com estes sinais de aviso, mas falha. Por isso começa a acreditar que não tem e não existe mais esperança.

FASE DOIS – VOLTA À NEGAÇÃO

Nesta, fase a pessoa não é capaz de reconhecer e falar honestamente aos outros o que está pensando ou sentido. Os sintomas mais comuns são –

2.1 – Preocupação Sobre O Bem — Estar.

Os sinais de aviso internos leva a pessoa a sentir-se inquieta, assustada e ansiosa. Às vezes tem medo de não ser capaz de continuar sóbrio. Esta inquietação vem e vai, e geralmente dura pouco tempo.

2.2 — Negação Da Preocupação.

Para suportar estes períodos de preocupação, medo e ansiedade pode ignorar ou negar estes sentimentos, da mesma maneira que antes negava a adição. A negação pode ser tão forte que não tem consciência dela enquanto a mesma esta acontecendo. Mesmo quando está consciente dos sentimentos, a pessoa esquece logo e se vão. Somente quando pensa de volta na situação mais tarde é que é capaz de reconhecer os sentimentos de ansiedade e sua negação.

FASE TRES – IMPEDIMENTOS E COMPORTAMENTOS DEFENSIVO

Nesta fase a pessoa em recuperação não quer pensar sobre qualquer coisa que possa trazer de volta os sentimentos dolorosos e desconfortáveis. Por isso começa evitar tudo que possa força-lo a uma honesta olhada em si mesmo. Quando são feitas perguntas diretas sobre seu bem-estar, a pessoa tende a ficar na defensiva. Os sintomas mais comuns são:

3.1 — Acreditar Que Eu Nunca Mais Vou Beber:

A pessoa em recuperação se convence que nunca mais vai usar ou beber novamente. Algumas vezes fala isto a outras pessoas, mas geralmente mantêm isto só para si. Pode ter medo de falar sobre isto só para si. Pode ter medo de falar sobre isto para seu consultor ou para outros membros de A.A/NA. quando acredita firmemente que nunca mais vão beber ou usar, a necessidade por um programa de recuperação diário parece menos importante.

3.2 — Se Preocupa Com Os Outros Em Vez De Si Próprios.

Fica mais preocupado com a sobriedade dos outros do que de com a sua recuperação pessoal. Não fala diretamente sobre estas preocupação, mas em particular julga – a maneira de beber dos amigos e do cônjuge, assim como o programa de recuperação das outras pessoas. No A.A/NA. isto se chama trabalhando com o programa dos outros.

3.3 — Ficar na defensiva

Pode ter uma tendência para se defender quando fala dos problemas pessoais ou de seu programa de recuperação mesmo quando nenhuma defesa é necessária.

3.4 — Comportamento Compulsivo

Pode tonar-se compulsivo [ obcecado – ou seja com idéias fixas ou rígidas ] na maneira que pensa ou se comporta. Existe uma tendência de fazer as mesmas coisas varias vezes, sem uma boa razão. Existe uma tendência de controlar conversas ou por falar demais, ou por não falar nada. Tende a trabalhar mais que o necessário, se envolve em muitas atividades e pode parecer um modelo de recuperação devido a um forte envolvimento no trabalho dos 12 Passos de A.A/NA, pode ser um líder em aconselhar os grupos, representando um terapeuta. Envolvimento casual ou informal com as pessoas, porem evitado.

3.5 — Comportamento Impulsivo

Estruturas do comportamento compulsivo começa a ser interrompidas por reações impulsivas. Em muitos casos são reações a situações stressantes. Situação de stress alto duram bastante tempo geralmente resultam em comportamento impulsivo. Muitas vezes estas super reações ao stress forma a base de decisões, que afetam áreas importantes da vida e compromissos para continuar o tratamento.

3.6 — Tendência À Solidão.

Começar a gastar mais tempo sozinho. Sempre tem boas razões e desculpas para ficar longe das pessoas. Estes períodos de ficar sozinho começa a ocorrer mais vezes e começa a sentir-se cada vez mais sozinho. Em vez de lidar com a solidão, tentando se encontrar ou ficar junto das pessoas, seu comportamento torna-se mais compulsivo e impulsivo.

FASE QUATRO – CONSTRUINDO A CRISE

Nesta fase a pessoa em recuperação começa a experimentar uma seqüência de problemas na vida causados pela negação de sentimentos pessoais, a se isolar e a negligenciar os problemas e trabalhar duro nisto, surgem dois problemas para substituir cada problema resolvido. Os sinais de aviso mais comuns que ocorrem neste período são:

4.1- Visão De Túnel

Visão de túnel é ver somente uma pequena parte da vida e não conseguir uma visão panorâmica. A pessoa em recuperação vê à vida como sendo feita de partes separadas e sem relação. Focaliza em uma parte sem olhar as outras partes, ou como estão relacionadas. Às vezes isto cria a crença errada da que tudo está seguro e indo bem. Outras vezes leva a ver só o que esta indo errado. Pequenos problemas explodem e ficam fora de proporção. Quando isto acontece começam a acreditar que está sendo tratado injustamente e não tem poder para fazer nada sobre isto.

4.2 — Depressão Secundária (Leve).

Sintomas de depressão começa a aparecer e a persistir. Pode sentir-se para baixo, triste, apático, vazio de sentimentos. Dormir demais se torna comum. É capaz de se distrair destes humores, ficando ocupado com outras coisas e não falando sobre a sua depressão.

4.3 — Deixar De Planejar Construtivamente.

Pode parar de planejar cada dia e o futuro: muitas vezes interpreta mal o lema de A.A/NA – Viva um dia de cada vez, significando que a pessoa não deve planejar ou pensar sobre o que vão fazer. Cada vez menos atenção é prestada aos detalhes. Fica apático. Planos são baseados mais em fatos que gostaria que fosse realidade (como gostaria que fossem as coisas) do que a realidade (como as coisas realmente são).

4.4 — Planos Começam A Falhar.

A pessoa faz planos que não são realistas e sem prestar atenção em detalhes, os planos começam a falhar. Cada fracasso causa novos problemas na vida. Alguns destes problemas são parecidos aos que acontece quando bebiam. Tipicamente incluem problemas conjugais, sociais e dinheiro. Muitas vezes se sente culpado e com remorso quando estes problemas ocorrem.

FASE CINCO – IMOBILIZACÃO

Nesta fase a pessoa em recuperação é incapaz de iniciar uma ação. Passa pelos movimentos da vida, mas é controlado em vez de controlar a vida.

5.1 – Devaneios E Ilusões

Fica mais difícil se concentrar. A síndrome da palavra [ se ] fica mais comum na conversa.

Começa a ter fantasias de fuga ou de ser socorrido por algo improvável de acontecer.

5.2 — Sentimentos De Que Nada Pode Ser Solucionado.

Um senso de fracasso começa a se desenvolver. O fracasso pode ser real ou imaginário. Pequenos fracassos são exagerados e aumentam de proporção. A crença de que fiz o melhor que pude, e a recuperação não esta funcionando começa a se desenvolver.

5.3 — Desejo Imaturo De Ser Feliz.

Um vago desejo de ser feliz ou ter as coisas funcionando. Usa de um pensamento mágico. Deseja que as coisas melhorem sem fazer nada para melhora-las, sem pagar o preço. para que as coisas melhorem.

FASE SEIS – CONFUSÃO E SUPER -REAÇÃO

Neste período a pessoa em recuperação tem dificuldades em pensar claramente. Fica perturbado consigo própria e com as pessoas ao seu redor. Fica limitada e super-reagem às pequenas coisas. Os sinais de aviso mais comuns nesta fase são:

6.1 —Período De Confusão

Período de confusão torna-se mais freqüentes, duram mais, e causam mais problemas. A pessoa em recuperação fica zangada consigo pela sua incapacidade de resolver as coisas.

6.2 — Irritação Com Os Amigos.

As relações com os amigos, consultores e membros de A.A/NA. ficam tensas. A pessoa em recuperação pode se sentir ameaçada quando os outros falam sobre as mudanças que estão notando em seu comportamento e humor. Os conflitos aumentam, apesar de seus esforços para resolve-los. Começa a sentir-se culpado e com remorso sobre seu papel nestes conflitos.

6.3 — Irritado Facilmente.

Pode experimentar episódios de raiva, frustração, ressentimentos e irritabilidade sem uma razão real, reação exagerada a pequenas coisas ficam freqüentes. O stress e a ansiedade aumentam devido ao medo de que a super reação, pode resultar em violência. O esforço para se controlar aumenta o stress e a tensão.

FASE SETE – DEPRESSÃO

Neste período a pessoa em recuperação fica tão deprimida que tem dificuldade de se manter na rotina diária.

Às vezes pode ter pensamentos de suicídio, beber ou usar drogas como uma maneira de terminar com a depressão. A depressão é muito forte e persistente e não pode ser ignorada facilmente ou escondida dos outros. Os sinais de aviso mais comuns que ocorrem neste período são:

7.1 — Hábitos Alimentares Irregulares.

Pode começar a comer demais ou comer pouco. Existe perda ou ganho de peso. Para de ter refeições regulares e substitue uma dieta nutritiva e bem balanceada por comida ruim.

7.2 — Falta De Iniciativa

Pode haver períodos em que é incapaz de iniciar ou de fazer qualquer coisa. Nestas horas é incapaz de se concentrar, sente-se ansioso, medroso e inquieto, e muitas vezes preso e sem saída.

7.3 — Hábitos De Sono Irregulares.

Pode ter dificuldades para dormir ou ficar inquieto e caprichoso quando querem dormir.

O sono muitas vezes é marcado por sonhos estranhos e assustadores. Devidos ao cansaço pode dormir de

12 a 20 horas de cada vez. Estas maratonas de sono acontecem cada 6 a15 dias.

7.4 — Perda Da Estrutura Diária .

A rotina diária fica acidental. Deixa de se levantar e ir para a cama nas horas regulares. Às vezes não pode dormir, e isto leva a dormir demais em outros dias. Os horários das refeições ficam irregulares. Fica mais difícil manter compromissos e planejar eventos sociais. Sente-se apressado e sobrecarregado, e em outras horas não tem nada fazer. É incapaz de dar seguimento a um plano e de decisões, e experimentar tensão, frustração, medo ou ansiedade que não o deixe fazer o que precisa ser feito.

7.5 — Período De Profunda Depressão.

Se sente deprimido mais vezes. A depressão fica pior, dura mais e interfere com a vida. É tão grande que pode ser notada pelos outros e não pode se negada facilmente. A depressão é mais forte nas horas não planejadas e não estruturadas. Fadiga, fome e solidão tornam a depressão pior. Quando se sente deprimido, se isola ou melhor se separam das outras pessoas, fica irritado e zangado com os outros, e muitas vezes reclama que ninguém se preocupa e não o entende, o que está acontecendo com ele!

FASE OITO – PERDA CONTROLE DO COMPORTAMENTO.

Nesta fase fica incapaz de controlar ou regular o comportamento pessoal e os horários do dia. Existe ainda uma negação forte e falta de uma consciência de estar fora de controle. Sua vida fica caótica e muitos problemas se criam em todas as áreas da vida e na recuperação. Os sinais de aviso mais comuns nesta fase são:

8.1 — Participação Irregular Nas Reuniões De Tratamento E No A.A/NA

Para de participar do A.A. e começa a perder as consultas marcadas para acompanhamento ou tratamento. Encontra desculpas para justificar isto, e não reconhece a importância de A.A. e do tratamento. Desenvolve uma atitude de que o A.A/NA e o aconselhamento não estão fazendo com que eu me se sinta melhor, porque isto faz sua prioridade numero um? Existem outras coisas mais importantes.

8.2 — Desenvolvimentos De Uma Atitude De Não Tenho Nada Com Isto.

Tenta agir como se não tivesse nada haver com os problemas que estão acontecendo.

Isto é para esconder sentimentos de desesperança, uma crescente falta de auto respeito e

auto confiança.

8.3 — Rejeição Aberta De Ajuda.

Desliga-se das pessoas que podem ajudar. Pode fazer isto tendo ataque de raiva que afastam as pessoas, criticando ou colocando os outros para baixo ou se afastando dos outros tranqüilamente.

8.4 – Falta De Satisfação Com A Vida.

As coisas parecem tão mal que começa a pensar que deveria começar a usar o químico, porque as coisas não podem ficar pior. A vida parece que ficou incontrolável desde que parou de beber.

8.5 — Sentimentos De Impotência E Desesperança.

Tem dificuldade em começar as coisas, tem problema em pensar claramente, em se concentrar, e em pensar abstratamente: sente que não pode fazer nada e começar a acreditar que não há saída.

FASE NOVE – RECONHECIMENTO DA PERDA DE CONTROLE

Sua negação quebra e de súbito reconhece como seus problemas são, como a vida ficou incontrolável e como a pessoa tem pouco poder e controle para resolver qualquer problema. Esta percepção é muito dolorosa e assustadora. Nesta hora está tão sozinho que parece não existir ninguém para pedir ajuda. Os sinais de aviso mais comuns que ocorrem nesta fase são:

9.1 —Auto Piedade.

Começa a sentir pena de si mesmo e pode usar a auto piedade para conseguir atenção no A.A. ou dos membros da família.

9.2 — Pensamentos De Beber Socialmente.

A pessoa acha que beber ou usar drogas iria ajuda-lo a se sentir melhor e começar a achar que podem beber ou usar normalmente e que pode se controlar. Às vezes consegue colocar estes pensamentos para fora de suas mentes, mas às vezes os pensamentos são tão fortes que não pode ser detidos. Pode começar a sentir que beber pode ser a única alternativa e ficar louco ou cometer suicídio. Realmente beber parece uma alternativa sã e racional.

9.3 —Mentiras Conscientes.

Começa a reconhecer as mentiras, negação e desculpas, mas não pode interrompe-la.

9.4 — Perda Completa De Auto Confiança.

Sente-se preso e vencido pela incapacidade de pensar claramente e agir. Este sentimento de impotência lhe causa a crença que é inútil e incompetente. Por isso acredita que não pode lidar com os vários pontos da sua vida.

FASE DEZ – REDUÇÃ0 DE OPCÕES

Nesta fase a pessoa em recuperação sente-se presa pela dor e pela incapacidade de lidar com a vida. Então parece haver apenas três saídas: insanidade, suicídio ou uso do químico. Não acredita que alguém ou algo possa ajuda-lo. Os sinais de aviso mais comuns nesta fase são:

10.1 — Ressentimentos Insensatos

Sente raiva por causa da incapacidade de comportar-se de maneira que deseja. Às vezes

à raiva é com o mundo em geral às vezes com alguém em particular, e ás vezes consigo

mesmo.

10.2 —Para Todo O Tratamento Profissional e do A.A/NA

Para de assistir reuniões de A.A., se está tomando medicação esquece de toma-lo ou evita deliberadamente de toma-lo. Se um padrinho ou pessoa que ajuda é parte do tratamento, se desenvolve uma tensão e conflito tão fortes, que o relacionamento geralmente acaba. Pode retirar-se do aconselhamento profissional muito embora precisa de ajuda e saiba disto.

10.3 — Esmagadora Solidão, Frustração, Raiva E Tensão.

Se sente totalmente esmagado. Acredita que não existe saída a não ser beber, suicídio ou insanidade. Existe fortes sentimentos de insanidade e sentimentos de desespero.

10.4 —Perda Do Controle Do Comportamento.

Experimenta cada vez mais dificuldades em controlar pensamentos, emoções, julgamentos e comportamentos. Esta progressiva e incapacitante perda de controle começa a causar problemas em todos as áreas de sua vida. Começa a afetar a saúde. Não importa quando tenta reconquistar o controle, é incapaz de consegui-lo.

FASE ONZE – VOLTA AO USO DO OUÍMICO OU COLAPSO FISICO E EMOCIONAL.

11.1 — Volta Ao Uso Controlado De químicos

Neste ponto a pessoa está por demais desesperada e se convence que é possível usar com controle. Planeja usar o químico por um curto período de tempo ou de uma maneira controlada. Começa a usar o químico com a melhor das intenções. Acredita não ter outra escolha.

11.2— Vergonha e Culpa.

O uso produz sentimento de vergonha e culpa muito fortes.

Culpa é o sentimento que é causado pelo próprio julgamento de que “Fiz alguma coisa errada” A pessoa recaída recentemente se sente moralmente responsável por ter voltado a usar e acreditar que isto não teria acontecido se fizesse a coisa correta. Vergonha é o sentimento que resulta do próprio julgamento que sou uma pessoa defeituosa. A pessoa em recuperação sente como que sua recaída prova que é sem valor e que pode morrer como um adicto na ativa.

11.3—Perda de Controle

O uso do químico leva aos poucos a perda de controle. Às vezes a perda de controle corre lentamente. Outra perda de controle é muito rápida. A pessoa começa a usar tanto ou mais que antes.

11.4— Problemas de Vida e de Saúde

Começa a experimentar problemas severos com sua vida e saúde. Casamento, trabalho e amizades são prejudicados seriamente. Finalmente sua saúde física sofre e se torna tão doente que precisa de tratamento profissional.