Teoria Comportamental – o Behaviorismo proposto por Skinner e seu lugar no tratamento da dependência química em Clínicas de Recuperação

Distinguem-se os comportamentos respondentes (de caráter involuntário, como os reflexos) dos comportamentos operantes (de caráter voluntário, que modifica o ambiente e é sujeito a alterações a partir das respostas/consequências eliciadas).

A terapia comportamental é capaz de modificar este último grupo de comportamentos – segundo Skinner a probabilidade futura de um operante ocorrer novamente dependeria das consequências geradas por ele.

Outro conceito importante, o condicionamento desempenha papel fundamental dentro da abordagem comportamental – os comportamentos podem ser alterados a partir de mudanças nas condições e respostas ambientais.

Alguns fatores básicos estariam envolvidos no condicionamento de comportamentos operantes: os reforçadores e as situações aversivas.

A chance de recorrência futura de comportamentos operantes aumentaria quando a resposta ambiental fosse reforçadora e diminuiria com respostas aversivas.

Como diria um monge zen ao falar sobre a fonte do sofrimento humano: busca-se incessantemente o prazer ao mesmo tempo que evita-se a qualquer custo a dor!

Dividem-se os reforçadores em dois grupos: os reforços positivos (a gratificação propriamente pelo comportamento) e os reforços negativos. Este último grupo é bastante confundido com estímulos aversivos ou punitivos, quando na realidade o reforço negativo é justamente a retirada do estímulo aversivo ou punitivo após a efetivação do comportamento.

Foi demonstrado já nos primeiros estudos sobre o modelo comportamental que o comportamento tende a ocorrer em maior frequência quando o reforçamento não é contínuo e sim intermitente – ou seja, quando a resposta reforçadora não é oferecida após todo episódio em que o indivíduo executa o comportamento. Possivelmente a expectativa do reforço tem um impacto maior que a certeza do mesmo – isso tem implicações por exemplo no desenvolvimento de comportamento patológico em relação ao jogo (o indivíduo raras vezes consegue ganhar algo, mas a expectativa de poder repetir o ganho seria a motivação para um comportamento compulsivo).

Outro conceito básico é o de estímulo discriminativo – situações que antecedem determinada resposta, e que tenham sido vinculadas a um reforço. A partir do estímulo discriminativo o sujeito pode prever a possibilidade de reforço após eliciar determinado comportamento.

Ainda com relação ao estímulo discriminativo, o conceito de generalização, quando o indivíduo consegue estabelecer semelhanças e diferenças entre estímulos, tentando prever da mesma forma uma possível resposta reforçadora após eliciar o mesmo comportamento em ambientes diferentes.

O procedimento terapêutico dentro da perspectiva comportamental seria a modelagem – a modificação progressiva do repertório comportamental do indivíduo através de reforçamentos sistemáticos, planejados no sentido de aproximar o indivíduo das respostas comportamentais que se deseja atingir.

Talvez uma das maiores contribuições de Skinner e seu modelo comportamental tenha sido determinar experimentalmente que a punição (seja pela retirada de um estímulo reforçador, seja pela apresentação de um estímulo aversivo) somente produz a diminuição de um dado comportamento temporariamente, e na presença do agente punitivo. Uma verdadeira mudança de paradigma em termos educacionais ou correcionais – a punição isolada não é eficiente para a extinção de um comportamento, eliciando pelo contrário outros comportamentos inadequados ou indesejáveis, como a agressividade, fuga (evitação do estímulo na presença deste) ou esquiva (evitação quando o estímulo aversivo ainda não está presente).

Outra situação aversiva é a frustração, que consiste na situação em que o estímulo reforçador é inacessível ao organismo por fatores de impedimento diversos, dentre eles o fator tempo (situações em que o indivíduo precisa esperar para receber o reforço), ou situações de conflito onde a opção por determinado tipo de reforço implica necessariamente na frustração de não obter o outro (Rangé).

A mudança prolongada e eficaz do repertório comportamental de um indivíduo somente é possível quando se utilizam reforçadores, ficando a punição como possibilidade secundária para fins terapêuticos (e somente fazendo sentido quando se pode trabalhar adequadamente seus “efeitos colaterais”). Diz-se que a punição ensina o que não se deve fazer, enquanto o reforço ensina o que fazer – a punição isolada pode ensinar a criança a não usar palavrões em casa, na presença dos pais, mas continuar a usa-los em outros ambientes.

Clínicas de Recuperação para Dependentes Químicos ou Comunidades Terapêuticas dão muita ênfase ao cumprimento de regras e limites pré-estabelecidos pela equipe terapêutica, mas dificilmente utilizam adequadamente reforçamento adequado. O tratamento de grupos grandes de pacientes torna inviável o correto planejamento terapêutico incluindo reforçadores além das medidas aversivas (usualmente chamadas nestas instituições de “medidas sócio-educativas”) – o que reforça o comportamento desejado de um indivíduo pode não reforçar em outro. O planejamento deve ser individualizado caso de fato se almeje uma mudança comportamental duradoura – caso contrário os resultados não fugirão das estatísticas atuais de 5-15% de abstinência após um ano da conclusão do tratamento. Os programas massificados atuais, engessados por natureza, conseguem de fato modificar o comportamento do paciente durante o período da internação – contudo, após a alta constata-se que houve somente supressão temporária dos comportamentos inadequados, e não a extinção dos mesmos.

 

Publicado de forma adaptada no blog internacaoinvoluntaria.wordpress.com e no site da Clínica Feminina Vitoriosos.

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Dr. Gustavo Amadera

Médico Psiquiatra formado pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CREMESP no. 117.682, RQE no. 26302), membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP – matrícula no. 8465), da American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL - id no. 108247), da Society for Neuroscience (SFN – no. 210488011) e da Associação Paulista de Medicina (APM - Inscrição no. 80007838). Ex-Conselheiro do Conselho Municipal de Políticas sobre Álcool e outras Drogas (COMAD-Atibaia). Perito Psiquiatra credenciado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), Tribunal Regional Federal (TRF3/JFSP), Tribunal Regional do Trabalho (TRT-SP e TRT-15) e pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (DRS-VII Campinas).